Alterações pulmonares de criança com doença grave na UTI

Pacientes gravemente doentes na faixa etária pediátrica, com ou sem alterações funcionais, necessitam de cuidados respiratórios em virtude de sua suscetibilidade a vários graus de morbimortalidade. As principais alterações respiratórias estão relacionadas com a fraqueza dos músculos (diafragma, intercostais e abdominais), ocasionada por repouso no leito e alterações nutricionais, e o modo de suporte ventilatório (ventilação controlada). As alterações resultantes da função respiratória que podem ser observadas são diminuição do volume corrente, do volume minuto, da capacidade vital e da ventilação voluntária máxima.

Quando possível, deve-se realizar medidas de prevenção, e não somente o tratamento de deformidades ou alterações funcionais. Complicações no sistema respiratório podem ser prevenidas por mobilização precoce, posicionamento no leito com cabeceira elevada entre 30 e 45°, depuração das secreções das vias respiratórias, exercícios com respiração profunda, vibração torácica mecânica, aumento do fluxo expiratório (para crianças com risco de hiperinsuflação pulmonar, p. ex., asma), estímulo à tosse e alongamento da musculatura respiratória.

Nas técnicas de drenagem postural, pode-se utilizar a posição prona, com significativa possibilidade de ser superior na melhora da oxigenação quando comparada à posição supina. Adicionalmente, em neonatos e crianças, pode melhorar a função respiratória e o facilitar o desempenho funcional a médio e longo prazo. Entretanto, é necessário o monitoramento cardiorrespiratório contínuo do paciente nas trocas dos decúbitos e durante a posição prona (19).

Uma das complicações respiratórias mais frequentes em pacientes pediátricos com doenças crônicas, especialmente aqueles com doenças neurológicas, é a aspiração de conteúdo gástrico para os pulmões. A aspiração crônica determina inflamação das vias respiratórias inferiores e aumento da quantidade de secreção. A depuração das secreções das vias respiratórias inferiores está frequentemente alterada nas crianças com alterações funcionais, em decorrência de tosse inefetiva resultante de fraqueza dos músculos respiratórios, das alterações da mecânica ventilatória e da parede torácica devido a cifoescoliose e limitação da deambulação. A drenagem postural padrão e a vibração torácica  auxiliam na mobilização das secreções das vias respiratórias periféricas para centrais, sendo posteriormente expectorada pela tosse.

A maioria das posturas/posicionamentos adotados na drenagem postural ou decúbito seletivo revela benefícios para a depuração das secreções das vias respiratórias; entretanto, o posicionamento em Trendelenburg não deve ser utilizado em crianças, devido ao aumento do risco de refluxo gastroesofágico e de alteração do fluxo sanguíneo cerebral (especialmente em recém-nascidos).

A internação de crianças com doenças no sistema respiratório é frequente em UTI pediátrica, entretanto, muitas vezes o comprometimento desse sistema pode ser uma complicação do uso prolongado da VPM invasiva, do posicionamento inadequado no leito, do tempo prolongado no leito e/ou de técnicas inadequadas de aspiração das vias aéreas. Crianças com doenças pulmonares crônicas (exemplos: asma, mucoviscidose), quando internadas em UTI pediátrica por agudização da doença, merecem cuidado especial, pois a aplicação de métodos inadequados de fisioterapia respiratória pode determinar piora do quadro clínico e até mesmo necessidade de ventilação não invasiva ou invasiva.

Geralmente, as crianças com doença pulmonar obstrutiva apresentam redução do pico de fluxo expiratório, com tendência ao aprisionamento de ar, obstrução das vias aéreas por secreção e redução do alongamento da musculatura ventilatória. Exercícios respiratórios com a utilização dos volumes pulmonares e o treinamento da musculatura respiratória melhoram as condições físicas e de alongamento dos músculos ventilatórios de crianças com asma e auxiliam na desobstrução das vias aéreas.

A força de deflação é uma técnica padrão-ouro utilizada para examinar as características do fluxo máximo em crianças gravemente doentes intubadas. Aplicada manualmente por fisioterapeutas, essa técnica tem sido utilizada com o objetivo de aumentar o fluxo expiratório (denominada aumento do fluxo expiratório – AFE) e, assim, auxiliar na mobilização de secreção de crianças com ou sem suporte ventilatório, sendo considerada segura mesmo quando aplicada em até 48h após a extubação em recém-nascidos. Até então, não foram demonstradas complicações e/ou contraindicações para aplicação do AFE em pediatria. Entretanto, na prática clínica não está indicada para crianças em diálise peritoneal (com cavidade cheia – por risco de aumento da pressão intra-abdominal – PIA), com aumento da PIA e em pós-operatório cardíaco com toracotomia.

Crianças com doença pulmonar crônica podem evoluir com bronquiectasias, diagnosticadas em 4% dos pacientes com tosse crônica – a causa mais frequente em pediatria são as infecções virais, mas pode estar relacionada com uma série de outros diagnósticos (asma, tosse psicogênica, refluxo gastroesofágico, discinesia ciliar, entre outros). A tosse crônica (definida como tosse diária por mais de 3 a 4 semanas) é um dos sinais mais frequentes em crianças. São características dos sinais e sintomas de crianças com bronquiectasias a tosse crônica, a secreção nas vias respiratórias, a tosse não produtiva e a predisposição a doenças pulmonares agudas com acúmulo de secreção, situações em que é recomendada a fisioterapia respiratória e terapêutica medicamentosa (mucolíticos, broncodilatadores, anti-inflamatórios, antibióticos e, em casos mais graves, lobectomia).

Entretanto, a recomendação de fisioterapia respiratória para esses pacientes é baseada na opinião de especialistas, podendo apresentar melhores resultados durante a exacerbação aguda da doença. É importante que os pacientes com doenças pulmonares crônicas recebam orientação e participem de um programa de prevenção, independentemente de estarem ou não na fase aguda da doença, para que as complicações da doença sejam evitadas.

Crianças sem tosse podem se beneficiar com a utilização de um sistema de insuflação-desinsuflação (p. ex., aparelho Cough Assit®). Com o emprego de uma máscara facial, o sistema dá início a uma pressão inspiratória mantida, seguida por uma pressão expiratória negativa, para mobilizar as secreções durante a exalação, método ao qual se denomina tosse mecanicamente assistida.

São intervenções de fisioterapia respiratória com frequência aplicadas em crianças com alterações respiratórias em UTI a mobilização (alteração da postura, exercícios passivos e ativos dos membros e terapêutica rotacional contínua), a vibração mecânica ou manual, a hiperinsuflação manual, os exercícios respiratórios (insuflantes ou desinsuflantes) e o treinamento muscular (treinamento dos músculos respiratórios e dos músculos periféricos)

Espero que você tenha gostado desse texto. Se quiser receber mais textos como esse, entre no grupo de Whatsapp para receber textos e informações do nosso material.

Você pode ter um material mais aprofundado sobre esse tema. A Quero Conteúdo disponibiliza dezenas de materiais sobre Fisioterapia para estudantes e profissionais. Entre em contato com nossa consultora clicando na imagem abaixo!