Saiba mais sobre Atelectasias na Pediatria

As atelectasias são alterações pulmonares freqüentes em unidades de cuidados intensivos (UCI) e salas de recuperação pós-cirúrgicas, podendo determinar piora do quadro clínico da criança com predisposição à complicações infecciosas e necessidade de maior suporte ventilatório [oxigenoterapia, ventilação pulmonar mecânica (VPM) invasiva e/ou não-invasiva]. Elas devem ser prevenidas, reconhecidas e tratadas para se evitar as suas complicações e consequente morbidade.

Os principais tipos de atelectasias pulmonares podem ser explicados em quatro subdivisões, com as suas respectivas etiologias:

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1 - Atelectasias de reabsorção, decorrentes da obstrução brônquica por plugs de secreção ou por corpo estranho na luz do brônquio; alterações da parede do brônquio (ex: edema da mucosa, inflamação, tumores ou espasmos da musculatura lisa); compressão extrínseca por tumores ou gânglios, ou por vasos sangüíneos dilatados ou anômalos.

2 - Atelectasias de relaxamento ou compressão, decorrentes da pressão local direta no parênquima pulmonar. Ocorre devido ao aumento cardíaco, tumores ou deslocamento de vísceras, como na hérnia diafragmática ou eventração do diafragma; ou devido a pressão intrapleural aumentada, ocasionada por transudato, exudato e/ou ar no espaço pleural.

3 - Tensão superficial do alvéolo alterada, decorrente da alteração no revestimento alveolar (déficit de surfactante).

4 - Redução da elasticidade ou da complacência do parênquima pulmonar, que impossibilita a manutenção adequada das capacidades e volumes pulmonares.

A atelectasia pulmonar é um sinal de doença, de forma isolada não é sugestiva de um diagnóstico específico. Quando identificada, o diagnóstico diferencial deve ser considerado e o exame mais útil e freqüentemente utilizado é o raio-x de tórax.

A atelectasia está associada com conseqüências funcionais: alteração da oxigenação, redução da complacência pulmonar, aumento da resistência vascular pulmonar, hiperexpansão de unidades alveolares adjacentes, edema pulmonar após a reexpansão e lesão pulmonar.

Os fatores importantes para a prevenção ou para a reversão da atelectasia dependem de os pulmões serem ou não lesados. Os achados pré-clínicos do pulmão com atelectasia podem reduzir a propensão à lesão subseqüente

O tratamento da atelectasia depende da causa, duração e da sua gravidade. Em pacientes hospitalizados, a atelectasia lobar, que ocorre após a cirurgia ou durante a VPM, deve ser tratada com fisioterapia respiratória e broncodilatadores. Tradicionalmente, o tratamento das atelectasias em UCI baseia-se na aspiração das vias aéreas, fisioterapia respiratória e broncoscopia quando necessário (persistência da atelectasia). Atualmente, tem sido adicionado a este tratamento a utilização das camas cinéticas e vibração mecânica, a terapêutica com agentes mucolíticos e a instilação ou a inalação de DNase recombinante humana. Aproximadamente 8% das crianças em VPM desenvolvem atelectasia pulmonar com aumento concomitante da morbidade e tempo de permanência hospitalar. Não existe padrão-ouro para o tratamento da atelectasia em pediatria.

Embora a fisioterapia respiratória e a broncoscopia sejam os tratamentos frequentemente utilizados para a atelectasia, existem poucos estudos randomizados e controlados abordando estes métodos de tratamento. Entretanto, na clínica diária de fisioterapeutas pediátricos, há uma tendência a não utilização da percussão manual (tapotagem) e, a utilização freqüente da hiperinsuflação manual associada à PEEP; a hiperinsuflação manual associada ao direcionamento de fluxo; hiperinsuflação com a utilização do push do aparelho de VPM associada ao direcionamento de fluxo; recrutamento alveolar; a utilização da VPM não-invasiva com pressão positiva e a utilização de técnicas de inspirações profundas ativas. Também tem-se optado pela intervenção fisioterapêutica nos casos de atelectasia após a extubação, principalmente quando é necessário a utilização de altas taxas de O₂

A compressão torácica bilateral é contra-indicada para recém-nascidos e lactentes, pois ao comprimir-se bilateralmente o tórax consequentemente reduz-se temporariamente o recuo elástico pulmonar e, como nesta faixa etária a criança apresenta menor VC, ela não é capaz de gerar espontaneamente um fluxo inspiratório suficiente para retornar ao VC basal, o que provavelmente poderá predispor ao colapso de unidades alveolares. Nesta faixa etária estão indicadas as técnicas de aumento do fluxo expiratório (AFE) sem compressão tóracoabdominal, associada ou não à vibração manual.

A VPM não-invasiva pode ser utilizada para o tratamento da atelectasia. Geralmente, tem-se optado pela utilização do modo ventilatório com pressão positiva em dois níveis (BiPAP). Em pediatria, não existem estudos avaliando a utilização da VPM não-invasiva para o tratamento das atelectasias pulmonares. Porém, na prática clínica, esta modalidade tem sido frequentemente utilizada de forma intermitente.

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