Complicações da IntubaçãoTtraqueal em Pediatria
A ventilação pulmonar mecânica (VPM) é uma terapêutica com grande importância no tratamento de suporte de várias doenças, mas é um método passível de complicações.
Atualmente é considerado como complicação da VPM qualquer efeito adverso decorrente desta ou a sua incapacidade em alcançar seus objetivos.
Entre as complicações da VPM temos as decorrentes da intubação traqueal (IT). Nesse trabalho, essas complicações serão divididas, por uma questão didática, em complicações durante a colocação do tubo traqueal (traumas, hipóxia, bradicardia, parada cardíaca, intubação esofágica, etc.), durante a VPM (tubo traqueal seletivo, obstrução do tubo traqueal, extubação acidental, etc.) ou após a extubação (disfonia, laringite pós-extubação, necessidade de reintubação, etc.).
Em pediatria as lesões durante a colocação do tubo traqueal mais estudadas são os traumas dentários, com incidência variando de um caso em 150 intubações até um
em 2805 intubações, e as arritmias, que variam de 32% a 68%. Durante a VPM a complicação mais descrita é a extubação acidental que ocorre em 1% a 16% dos casos e o tubo traqueal seletivo com incidência de 4% a 9,6%.
A falta de treinamento adequado é apontada como o principal fator causal das complicações durante a intubação traqueal. Outros fatores apontados como relevantes são não separar todo o material necessário para o procedimento, sedação e analgesia inadequadas, não pré-oxigenar e ventilar o paciente, intubação traqueal traumática e/ou várias tentativas para realizá-la, posicionamento incorreto da cabeça e pescoço, escolha de tubo traqueal de tamanho inadequado e material
inadequado na sua confecção.
Como esse trabalho foi realizado em um hospital escola, a maioria das intubações traqueais foi realizada por residentes, que provocaram um maior número de complicações, como maior número de tentativas de intubações, bradicardia e hipóxia.
O maior número de tentativas de intubação traqueal se mostrou determinante na ocorrência de traumas, hipóxia, bradicardia e piora no escore de Downes após a extubação.
A bradicardia durante a intubação traqueal pode ser causada por hipóxia, fármacos utilizados para sedação e analgesia e pelo reflexo laringo-vagal, que é mais frequente
em crianças menores de dois anos. Neste trabalho a bradicardia foi relacionada com o número de tentativas de intubação traqueal, a idade do paciente (maior incidência em menores de dois anos) e hipóxia durante a intubação traqueal.
O tubo traqueal seletivo pode provocar hipoventilação e atelectasia em um pulmão e hiperdistensão com aumento do risco de barotrauma no outro. É importante a realização de uma radigrafia de tórax após a intubação traqueal, pois o exame físico pode não detectar a seletividade do tubo traqueal 9. O índice de 20% de tubo traqueal seletivo encontrado nesse trabalho demonstra a dificuldade do diagnóstico somente com o exame físico.
Em relação à obstrução do tubo traqueal, o índice encontrado foi baixo e ao contrário do que ocorreu com os casos de seletividade do tubo traqueal, a incidência não foi maior em crianças menores de dois anos de idade, como poderia ser esperado, devido ao menor diâmetro interno do tubo traqueal.
Observamos que mais de 20% dos pacientes sofreram uma ou mais extubações traqueais durante a ventilação pulmonar mecânica, índice maior do que o encontrado
na literatura, e que não houve relação com a idade do paciente. A extubação acidental pode levar à ocorrência de hipóxia e à necessidade de uma nova intubação traqueal. Outra consequência é vista após a extubação, onde esses pacientes apresentaram pior escore de Downes e uma necessidade maior de reintubação devido à laringite pós-extubação. Podemos observar também que todos os casos que necessitaram de traqueostomia sofreram pelo menos uma extubação acidental, caracterizando ainda mais a necessidade de controle dessa complicação.
A maior parte das extubações acidentais ocorre por ação direta do próprio paciente. Outros fatores envolvidos são a má fixação do tubo traqueal, manipulação inadequada durante procedimentos e o peso do circuito do aparelho de ventilação mecânica.
Em relação às complicações após a extubação são apontados como os principais fatores determinantes a intubação traqueal traumática, extubação acidental, duração da intubação traqueal, tamanho do tubo traqueal, tração e fricção do tubo traqueal e pressão do balonete. Os resultados desse trabalho demonstram uma associação entre as complicações após a extubação com um maior número de tentativas de intubação, mas não foi possível demonstrar relação dessas complicações com o tempo de ventilação pulmonar mecânica.
A experiência do médico mostrou ser um dos fatores principais na gênese de quase todas as complicações vistas nesse trabalho (excetua-se a extubação acidental e a obstrução do tubo traqueal) e para evitá-las é fundamental procurarmos meios para melhorar o treinamento desses médicos. O ideal seria que o treinamento fosse ministrado por equipe especializada, em manequins apropriados e o médico só deveria começar a realizar intubação traqueal nos pacientes após estar bem treinado. Esse método também é defendido por alguns autores os quais salientam que, apesar dessa prática em manequins ser essencial, a prática posterior em pacientes é fundamental para que o médico adquira habilidades adequadas para uma boa intubação.
Outro fator importante é a necessidade de maior fiscalização por parte dos assistentes envolvidos na intubação traqueal, verificando se todo o material necessário está previamente separado, se o tubo traqueal escolhido é o mais adequado para o paciente, orientando o residente quanto à sedação adequada e o uso de medicações profiláticas (atropina, xilocaína, etc.) e evitando técnicas errôneas de IT. Após esse trabalho, houve mudanças no treinamento dos residentes em relação à intubação traqueal e foi instituído protocolo de sequência rápida de intubação na UTI pediátrica.
Trabalhos posteriores poderão demonstrar se tais mudanças foram eficazes.
Esse texto fa parte de um trecho de um artigo. Veja o artigo completo aqui!
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Atualmente é considerado como complicação da VPM qualquer efeito adverso decorrente desta ou a sua incapacidade em alcançar seus objetivos.
Entre as complicações da VPM temos as decorrentes da intubação traqueal (IT). Nesse trabalho, essas complicações serão divididas, por uma questão didática, em complicações durante a colocação do tubo traqueal (traumas, hipóxia, bradicardia, parada cardíaca, intubação esofágica, etc.), durante a VPM (tubo traqueal seletivo, obstrução do tubo traqueal, extubação acidental, etc.) ou após a extubação (disfonia, laringite pós-extubação, necessidade de reintubação, etc.).
Em pediatria as lesões durante a colocação do tubo traqueal mais estudadas são os traumas dentários, com incidência variando de um caso em 150 intubações até um
em 2805 intubações, e as arritmias, que variam de 32% a 68%. Durante a VPM a complicação mais descrita é a extubação acidental que ocorre em 1% a 16% dos casos e o tubo traqueal seletivo com incidência de 4% a 9,6%.
A falta de treinamento adequado é apontada como o principal fator causal das complicações durante a intubação traqueal. Outros fatores apontados como relevantes são não separar todo o material necessário para o procedimento, sedação e analgesia inadequadas, não pré-oxigenar e ventilar o paciente, intubação traqueal traumática e/ou várias tentativas para realizá-la, posicionamento incorreto da cabeça e pescoço, escolha de tubo traqueal de tamanho inadequado e material
inadequado na sua confecção.
Como esse trabalho foi realizado em um hospital escola, a maioria das intubações traqueais foi realizada por residentes, que provocaram um maior número de complicações, como maior número de tentativas de intubações, bradicardia e hipóxia.
O maior número de tentativas de intubação traqueal se mostrou determinante na ocorrência de traumas, hipóxia, bradicardia e piora no escore de Downes após a extubação.
A bradicardia durante a intubação traqueal pode ser causada por hipóxia, fármacos utilizados para sedação e analgesia e pelo reflexo laringo-vagal, que é mais frequente
em crianças menores de dois anos. Neste trabalho a bradicardia foi relacionada com o número de tentativas de intubação traqueal, a idade do paciente (maior incidência em menores de dois anos) e hipóxia durante a intubação traqueal.
O tubo traqueal seletivo pode provocar hipoventilação e atelectasia em um pulmão e hiperdistensão com aumento do risco de barotrauma no outro. É importante a realização de uma radigrafia de tórax após a intubação traqueal, pois o exame físico pode não detectar a seletividade do tubo traqueal 9. O índice de 20% de tubo traqueal seletivo encontrado nesse trabalho demonstra a dificuldade do diagnóstico somente com o exame físico.
Em relação à obstrução do tubo traqueal, o índice encontrado foi baixo e ao contrário do que ocorreu com os casos de seletividade do tubo traqueal, a incidência não foi maior em crianças menores de dois anos de idade, como poderia ser esperado, devido ao menor diâmetro interno do tubo traqueal.
Observamos que mais de 20% dos pacientes sofreram uma ou mais extubações traqueais durante a ventilação pulmonar mecânica, índice maior do que o encontrado
na literatura, e que não houve relação com a idade do paciente. A extubação acidental pode levar à ocorrência de hipóxia e à necessidade de uma nova intubação traqueal. Outra consequência é vista após a extubação, onde esses pacientes apresentaram pior escore de Downes e uma necessidade maior de reintubação devido à laringite pós-extubação. Podemos observar também que todos os casos que necessitaram de traqueostomia sofreram pelo menos uma extubação acidental, caracterizando ainda mais a necessidade de controle dessa complicação.
A maior parte das extubações acidentais ocorre por ação direta do próprio paciente. Outros fatores envolvidos são a má fixação do tubo traqueal, manipulação inadequada durante procedimentos e o peso do circuito do aparelho de ventilação mecânica.
Em relação às complicações após a extubação são apontados como os principais fatores determinantes a intubação traqueal traumática, extubação acidental, duração da intubação traqueal, tamanho do tubo traqueal, tração e fricção do tubo traqueal e pressão do balonete. Os resultados desse trabalho demonstram uma associação entre as complicações após a extubação com um maior número de tentativas de intubação, mas não foi possível demonstrar relação dessas complicações com o tempo de ventilação pulmonar mecânica.
A experiência do médico mostrou ser um dos fatores principais na gênese de quase todas as complicações vistas nesse trabalho (excetua-se a extubação acidental e a obstrução do tubo traqueal) e para evitá-las é fundamental procurarmos meios para melhorar o treinamento desses médicos. O ideal seria que o treinamento fosse ministrado por equipe especializada, em manequins apropriados e o médico só deveria começar a realizar intubação traqueal nos pacientes após estar bem treinado. Esse método também é defendido por alguns autores os quais salientam que, apesar dessa prática em manequins ser essencial, a prática posterior em pacientes é fundamental para que o médico adquira habilidades adequadas para uma boa intubação.
Outro fator importante é a necessidade de maior fiscalização por parte dos assistentes envolvidos na intubação traqueal, verificando se todo o material necessário está previamente separado, se o tubo traqueal escolhido é o mais adequado para o paciente, orientando o residente quanto à sedação adequada e o uso de medicações profiláticas (atropina, xilocaína, etc.) e evitando técnicas errôneas de IT. Após esse trabalho, houve mudanças no treinamento dos residentes em relação à intubação traqueal e foi instituído protocolo de sequência rápida de intubação na UTI pediátrica.
Trabalhos posteriores poderão demonstrar se tais mudanças foram eficazes.
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