Técnicas fisioterapêuticas utilizadas – efeitos benéficos versus efeitos adversos - Fisioterapia neonatal

Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As mais utilizadas e avaliadas são as denominadas manobras de higiene brônquica: tapotagem (ou percussão), vibração/vibrocompressão, manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em posturas de drenagem. Apenas dois artigos14,15 apresentaram além das manobras de higiene brônquica, recursos que englobavam exercícios respiratórios passivos em recém-nascidos pré-termo.

As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao recém-nascido pré-termo, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI neonatal.

Em relação aos recursos fisioterapêuticos, vários autores contra-indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana. Para estes RNPT, o posicionamento é fundamental e parte integrante da assistência fisioterapêutica durante os primeiros dias de vida, pois possibilita melhores condições biomecânicas ao segmento tóraco-abdominal e otimiza a função respiratória, sem promover eventos hemorrágicos.

De acordo com algumas pesquisas, as manobras de higiene brônquica, principalmente a tapotagem, podem provocar nos RN efeitos adversos – hipoxemia, fratura de costelas20, e, por vezes, lesões cerebrai. Foi observado através de balão esofágico que a tapotagem provoca aumento na pressão intratorácica, sem interesse para o aumento no clearance das secreções brônquicas

A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos autores. Isso porque nessa idade o tórax é muito maleável, tem dimensões  reduzidas e, sendo assim, o efeito mecânico da tapotagem é consideravelmente menor do que em outras faixas etárias. Seria necessário, portanto, aplicar uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento das secreções brônquicas, o que ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e até fratura de costelas.

Na área pediátrica, dois artigos ressaltam a importância da monitoração do paciente durante a realização da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardíaca e/ou instabilidade hemodinâmica. Além das crianças em UTI, a indicação de monitoração deve abranger os pacientes com doenças crônicas hipersecretivas, mesmo que estáveis clinicamente. Wollmer26 relata que a tapotagem em crianças pneumopatas crônicas com fibrose cística, tem eficácia comprovada na drenagem da secreção brônquica e na redução de infecções locais. Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas na literatura não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais estudada. Um estudo observou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a tapotagem deve ser evitada, até o momento em que o paciente apresentar outros ruídos adventícios.

Dois artigos (14,29) verificaram a reexpansão de áreas atelectásicas com o uso da tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao procedimento, com arritmia cardíaca importante(30). O posicionamento na postura de Trendelemburg para drenagem de secreções respiratórias é contra-indicada em recém-nascidos, crianças com instabilidade hemodinâmica, e/ou com aumento da pressão intracraniana. A postura favorece o aumento da pressão intracraniana, e o refluxo gastroesofágico eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa (28,30).

Em relação à técnica descrita como aumento do luxo expiratório (AFE), apenas um estudo (31) relata melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes hipersecretivos com esta técnica. A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes realizado nas UTI para manter a permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes
com pouca tosse, como os RNPT. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da estimulação dos receptores simpáticos pode resultar secundariamente vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e em decorrência da estimulação dos receptores parassimpáticos a bradiarritmia. Alguns estudos (32-35) relatam que os efeitos adversos (aumento
do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana durante a aspiração traqueal), podem suplantar os efeitos benéficos.

São descritas, também, outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas e endotraqueais, que, geralmente, resultam de técnica de aspiração inadequada. Podem ocorrer lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de bacteremia e infecções respiratórias.

Vários estudos (36-40) não recomendam a realização da aspiração em horários pré-estabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do excesso de secreções das vias aéreas deva ser individualizada. De forma geral, estudos sugerem40,41 que a aspiração endotraqueal não deve ser realizada nos 3 primeiros dias de vida do RNPT, pois não está demonstrada melhora no prognóstico dos recém-nascidos submetidos rotineiramente a esse procedimento. Além disso, nessa fase o RNPT é extremamente vulnerável ao desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. Em relação à tosse obtida por estimulação direta da fúrcula do recém-nascido e de lactentes, os efeitos encontrados.

São semelhantes, ocorrendo um rápido e abrupto aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana, devendo ser empregado somente em lactentes crônicos e hipersecretivos.

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