Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática


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INTRODUÇÃO

A Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividadedas vias aéreas inferiores e porlimitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento,manifestando-se clinicamentepor episódios recorrentes de sibilância,dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã,ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental eoutros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dossintomas(1).

Segundo o DATASUS, do Ministérioda Saúde do Brasil, anualmente ocorrem,em média, 300.000 a 350.000 internações por asma, constituindo-sena terceira ou quarta causa de hospitalizaçõespelo Sistema Único de Saúde. No estado do Rio de Janeiro, entre Abril de 2000 e Abril de 2005 ocorreram79.571 internações pelo SUS e 29 óbitos, com uma taxa de mortalidadede 0,04% de crianças asmáticas entre0 e 14 anos. Em todo o país, no mesmo período e na mesma faixa etária, ocorreram 1.053.599 internações, 705 óbitos, com taxa de mortalidade de 0,07%(2). A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos países e regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nosúltimos 10 anos, correspondendo a 510%das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares(3).

Segundo relatório divulgado peloGINA - Comitê Global de Iniciativa contraa Asma, em 04 de maio de 2004, oDia Mundial da Asma, o Brasil ocupao 14° lugar no ranking mundial, estimando-se a incidência da doença em 19 milhões de brasileiros(4).

A evolução da asma é variável segundoa idade de início dos sintomas e o fator etiológico implicado. Em geral, 30a 80% das crianças asmáticas iniciamseus sintomas durante os primeiros trêsanos de vida(1). Dentre os principais fatores de risco desencadeadores da doença, citamos a Atopia, cujos fatores desencadeantessão os ácaros domiciliares, os alérgenosde animais – cães e gatos, entre outros,a prematuridade, o sexo – com maior incidência no masculino, a fumaça dotabaco e infecções respiratórias(3).

O diagnóstico clínico é feito segundoo relato de um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia, tosse crônica, apertono peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horasda manhã. Outras ferramentas podemauxiliar no diagnóstico funcional,como os testes de Espirometria (Provade Função Pulmonar) e o Pico do Fluxo Expiratório (PFE), entre outros(1).

Segundo o III Consenso Brasileiro noManejo da Asma, esta doença pode serclassificada quanto à gravidade em intermitentee persistente leve, moderadae grave, e sua avaliação é feita segundoa freqüência e intensidade dos sintomase a função pulmonar(1).

São objetivos do tratamento da asmana intercrise controlar sintomas, prevenir exacerbações agudas, manterprovas de função pulmonar, a práticade exercícios, evitar os efeitos colateraisdos medicamentos utilizados para o seu tratamento, prevenir o desenvolvimentode obstrução irreversível dasvias aéreas e prevenir a mortalidade porasma(3).

A FISIOTERAPIA E A ASMA

A fisioterapia respiratória se constituinum valioso método coadjuvante notratamento da asma, auxiliando na redução da intensidade e freqüência dos episódios agudos através da busca doreequilíbrio físico, contribuindo para asua recuperação e reabilitação(4).

A avaliação e o tratamento fisioterapêuticoda criança com asma é baseado na situação clinica do momento. Dentre osprincipais pontos a serem considerados na avaliação, devem-se determinar o padrão ventilatório e a expansibilidade torácica, investigar a presença ou acúmulode secreções brônquicas, observaros distúrbios posturais e investigara qualidade de vida. Com os dados clínicos, pode-se traçar um plano de tratamento adequado para cada paciente(5).

Há pouco fundamento para a fisioterapiana criança em estado asmáticoou com asma aguda intratável(5). Atualmente existem várias técnicas descritaspela literatura, porém poucos estudostêm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor sua aplicabilidade clínica e demonstrar seus resultados. Os objetivos gerais das principais técnicas utilizadas são a desobstrução brônquica, a melhora da expansibilidade torácica, a reeducação postural, o re-equilíbrio muscular e a reabilitação e o condicionamento físico.

TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA E EXPANSÃO PULMONAR

Terapia de Higiene Brônquica

A terapia de higiene brônquica envolveo uso de técnicas não invasivas dedepuração das vias aéreas destinadas aauxiliar na mobilização e remoção desecreções e melhorar o intercâmbio gasoso(6).

Drenagem Postural

A drenagem postural utiliza a lei dagravidade de forma a favorecer a movimentação das secreções dos segmentospulmonares distais a vias aéreascentrais, de onde podem ser removidasatravés da tosse ou aspiração. O paciente é posicionado de modo a que o brônquio segmentar a ser drenado fique emposição vertical em relação à gravidade e mantido por 3 a 15 minutos, tempovariável segundo a condição e tolerânciado paciente(6).

Tosse Dirigida

A tosse assistida manualmente ou "compressão torácica" é a aplicação externade pressão sobre a caixa torácica ousobre a região epigástrica, coordenada com a expiração forçada. Nesta técnica, o paciente inspira o mais profundamente possível e, ao fim da inspiração,o terapeuta exerce uma pressão sobre amargem costal lateral ou sobre o epigástrio, aumentando a força de compressão durante a expiração. Isto simula o mecanismo normal da tosse ao gerar umaumento da velocidade do ar expiradoe pode ser útil na mobilização das secreçõesem direção a traquéia(6).

Técnica da Expiração Forçada (TEF)

É uma modificação da tosse dirigida normal. Consiste em uma ou duas expiraçõesforçadas de volume pulmonarmédio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um período de respiração diafragmática e relaxamento. O objetivo desse método é auxiliar a eliminação de secreções com menos alteração dapressão pleural e menor possibilidadede colapso bronquiolar(6).

Percussão e Vibração

A percussão e a vibração envolvem aaplicação de energia mecânica sobre aparede torácica utilizando as mãos ouvários dispositivos elétricos ou pneumáticos,com o objetivo de aumentar adepuração da secreção. A eficácia destas técnicas como coadjuvantes da drenagem postural permanece controversa. Isto se deve em parte ao fato de que não existe um consenso sobre o que representa a força ou a freqüência corretas destas técnicas e que não há conclusões sobre o efeito desses métodos isoladamente, uma vez que são utilizados em associação a outras manobras fisioterapêuticas(6).Huber A. L. e cols. (1974) apud Tecklin(4) relataram os efeitos da drenagem e percussão em 21 crianças com asma moderada a grave. A média do VEF1 parao grupo de tratamento aumentou em 10,5%, 30 min após a terapia. O grupo-controle teve uma leve diminuição dos valores de VEF1 durante o mesmo período do tratamento.

Asher (1990) apud Hondras e cols.(6)verificou a eficácia das técnicas desobstrutivas (percussão, vibração, TEF e drenagempostural). Trinta e oito crianças com idade entre 6 e 13 anos com asmagrave internadas na Nova Zelândia foram submetidas a tratamento fisioterapêutico, com sessões de 20-30 min, duas vezes por dia, durante dois dias. A Prova de Função Pulmonar (PFP) foiavaliada antes do primeiro e depois do último atendimento. Não houve diferenças ignificante dos resultados obtidos na PFP nos grupos de estudo e controle, embora o primeiro tivesse demonstrado melhora no fluxo expiratório(7).

Ao testar a eficácia das técnicas de fisioterapiarespiratória em casos de asmagrave, um grupo de pediatras da Nova Zelândia concluiu que programas incluindo relaxamento, posicionamento e manobras desobstrutivas não promoveram diferenças significativas no volume pulmonar e fluxo expiratório, medidos por pletismografia. Relataram, também, que algumas intervenções fisioterapêuticas como a vibração e a percussão podem ser prejudiciais à função pulmonar da criança asmática(8).

Ciclo Ativo da Respiração

Consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica etécnica de expiração forçada. O controlerespiratório envolve a respiração diafragmáticasuave de volumes correntes normais com relaxamento da região torácica superior e dos ombros. Os exercícios de expansão torácica envolvem a inspiração profunda com expiração relaxada, a qual pode ser acompanhada por percussão, vibração ou compressão. A técnica da expiração forçada (TEF)subseqüente move as secreções para asvias aéreas centrais(6).

Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização destatécnica no tratamento fisioterapêuticoda asma.

Válvula de Flutter

Originalmente desenvolvida na Suíça, a válvula de Flutter combina as técnicasda EPAP – Expiratory Positive Airways Pressure – com as oscilações de alta freqüência na abertura das vias aéreas. Aválvula é composta por um dispositivo em forma de cachimbo com uma bolade aço pesada localizada numa "cabeça" angulada. A cabeça do cachimboé coberta por uma tampa perfurada.Quando o paciente expira ativamenteno interior do cachimbo, a bola criauma pressão expiratória positiva de 10a 25 cm H2O. Ao mesmo tempo, o ângulodo cachimbo faz com que a válvula tremule para frente e para trás a aproximadamente 15 Hz. Quando a válvula éutilizada adequadamente, as oscilações que ela cria são transmitidas para baixo, para o interior do trato respiratório, promovendo mobilização da secreção para as vias aéreas centrais. A remoção da secreção pode ser feita através da tosseou da TEF(6).

Terapia de Expansão Pulmonar

As técnicas de expansão pulmonar aumentamo gradiente de pressão transpulmonar,seja pela diminuição dapressão pleural ou aumento da pressãoalveolar.

Espirometria de incentivo

O paciente é estimulado a realizar inspirações lentas e profundas, através de dispositivos que fornecem informações visuais de que foi atingido o fluxo ou volume desejado, pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta. O volume inspirado alvo e o número de repetições são definidos baseando-se nos valores preditos ou nasobservações do desempenho inicial(5). Não foram encontrados estudos publicadosmostrando a utilização destatécnica no tratamento fisioterapêuticoda asma.

Terapia com Pressão Positiva: CPAP – ContinuousPositive Airways Pressure e BiPAP®

– Bi-level Positive Airways Pressure (VentilaçãoNão-invasiva - VNI)Estas técnicas são bastante eficazes notratamento da atelectasia(6) e têm sido grandemente utilizadas também no tratamentoda Insuficiência Respiratória Aguda(9). A ventilação não-invasiva éaplicada em pacientes em estado asmáticona tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal, o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxade morbi-mortalidade(10).

A CPAP mantém uma pressão pré estabelecida nas vias aéreas durante ainspiração e a expiração, que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressãoalveolar. A BiPAP® se diferencia daCPAP pela possibilidade de se aumentaro valor da pressão inspiratória, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar, a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora dastrocas gasosas(9).

O paciente sob CPAP/BiPAP® respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com aspressões sendo mantidas entre 5 e 20

cm H2O. O paciente inspira e expira através de uma peça conectora "T" não valvulada, conectada a uma máscaraorofacial(6).
Um grupo de pesquisadores australianos buscaram determinar a diferença entre os tempos de tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA)decorrente de uma Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), quando utilizados a CPAP e a BiPAP®. Dos 101 pacientes com IRA, 50 receberam tratamento com BiPAP® e 51 com CPAP. Não houve diferença nos dois grupos quantoao tempo de tratamento da agudizaçãoda DPOC. Este estudo não foi suficiente também para demonstrar a aplicabilidade dessas técnicas nos pacientes asmáticos,já que estes representavam apenas 1% do número da amostra(9).

Ram e cols.(10), em uma revisão sistemática da literatura, referem que a aplicação de VNI com pressão positiva em pacientes em estado asmático permanece controversa, embora sua aplicaçãotenha demonstrado alguns resultados promissores, assim como quando aplicada em pacientes portadores deDPOC.

Terapias Posturais

Reeducação Postural Global – RPG

A Reeducação Postural Global – RPG é um método fisioterapêutico criado em 1981 pelo francês Philippe Souchardque trata de desordens musculares e posturais. Segundo a visão do criador desta técnica, o sistema musculo-esquelético pode ser divido em grandes cadeias musculares, entre elas a cadeia inspiratória, cadeia mestra anterior ecadeia mestra posterior.

O paciente asmático apresenta encurtamento da cadeia inspiratória, em decorrência da grande utilização dos músculos acessórios da respiração, principalmente durante as crises de asma.

Esse encurtamento muscular determinaum padrão respiratório diafragmático deficiente e, com o passar dos anos, opaciente poderá apresentar deformidades torácicas, como cifoescoliose, hiperlordose lombar e cervical, anteriorização dos ombros, entre outras.

O objetivo da RPG é proporcionar ao paciente alongamento e relaxamento muscular, ao mesmo tempo em quebusca orientá-lo quanto à sua consciência corporal e respiratória. Para isso,utiliza-se de várias posturas estáticasque são mantidas pelo paciente ao longode uma sessão, sob instrução do fisioterapeuta. Espera-se que, corrigindoa estrutura corporal que foi modificada pelas posturas viciosas do paciente asmático, este possa realizar de formamais consciente e harmônica o ato darespiração, melhorando o trabalho diafragmáticoe promovendo, assim, umamelhor troca gasosa(11).

Reequilíbrio Tóraco-abdominal - RTA

Este método visa a incentivar a ventilação pulmonar e a desobstrução brônquica, através da normalização do tônus, comprimento e força dos músculos respiratórios. O RTA entendeque as disfunções e doenças respiratórias apresentam seqüelas musculares,posturais, ocupacionais e sensório-motoras. Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de doenças pulmonares demonstram desequilíbrio de forças entre músculos inspiratórios e expiratórios, os músculos da caixa torácica e abdominais. As técnicas do RTA envolvem um conjunto de manuseios dinâmicos sobre o tronco, que visam a restabelecer a respiração predominantemente diafragmática. Desta forma, o RTA proporciona ao diafragma melhora dos componentes justaposicional e insercional através de alongamento, fortalecimento e estimulação proprioceptiva adequada. Um trabalho de alongamento e fortalecimento também dos músculos acessórios da respiração poderá inibir sua atuação excessiva durante a inspiração(12).

Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização da RPG ou do RTA tratamento fisioterapêuticoda asma.

Treinamento Muscular Inspiratório - TMI

O TMI é indicado quando se necessita aumentar a força e/ou endurance dos músculos respiratórios(13). Dentre as técnicas existentes, destacam-se a Inspiração com carga alinear pressórica (Inflex®e Pflex®) e a Inspiração com carga linearpressórica (Threshold®).A primeira técnica utiliza um dispositivo específico cuja resistência inspiratória é dependente do fluxo inspiratório do pacientee será obtida através de orifícios com diâmetros variados (resistores defluxo), realizando-se 10-20 inspiraçõeslentas e profundas por minuto. Inicias e utilizando películas com orifício demaior diâmetro, evoluindo-se para osde menor diâmetro.

Na segunda técnica, a resistência inspiratória é obtida por válvulas e molas(resistor spring-loaded) e é fixa, independentemente do fluxo inspiratório dopaciente, oferecendo um controle totalda sobre a carga inspiratória. A carga inicial é calculada entre 30 a 50% daPressão Inspiratória Máxima (PiMax),medida através de manuvacuometria. Ram e cols.(14) concluíram que hápoucas evidências de que o TMI traga benefícios para o paciente asmático. Existem poucos estudos que mostram que o TMI pode elevar significantemente a PiMax sendo necessários, portanto, outras abordagens para o assunto.

Treinamento Físico

Exercícios físicos podem provocar um aumento da resistência das vias aéreas, levando a broncoconstricção induzida por exercícios (BIE). Por outro lado, uma atividade física regular pode ser considerada uma importante ferramentapara o manuseio da asma. Nos pacientes asmáticos, o treinamento físicopo de melhorar a função cardio-respiratória, mas sem ocasionar mudanças na função pulmonar. Não se tem informações suficientes sugerindo que o condicionamento físico aumenta a qualidade de vida do paciente asmático(15).

A natação tem sido freqüentementeprescrita para o paciente asmático, porparecer ser menos precipitadora dossintomas da asma, induzidos por exercíciosfísicos. Matsumoto e cols.(16) estudaramos efeitos do condicionamento físico através da natação em 16 crianças, sendo oito submetidas ao tratamento e 8 constituindo o grupo-controle. A prescrição da natação foi feita de forma individualizada, respeitando-se a intensidade inicial de 125% da capacidade aeróbica de cada criança, com aumento semanal gradativo. Após seis semanas de tratamento, com sessões de 15 minutos por dia e 6 dias por semana, observou-se um aumento importante da capacidade aeróbica das crianças do grupo de tratamento. A natação proporcionou proteção contra a broncoconstricção induzida por exercício, porém não foi acompanhada por uma diminuição da resposta histamínica.

Fitch e cols. (1976) Apud Tecklin(5)conduziram um estudo de um programa de natação de cinco meses em 46 crianças asmáticas comparadas com umgrupo-controle de 10 crianças. Incluídos nos parâmetros de testes estavam apontuação da asma (baseada no chiado,na tosse e no catarro), a capacidade física de trabalho em uma freqüência cardíaca de 70 bpm, pontuação de drogas(baseada na quantidade de medicação), níveis de VEF1 e resposta ao exercício em uma esteira. Uma notável melhora na pontuação da asma, na pontuação de drogas e na capacidade física de trabalho acompanharam o período de treinamento. Uma concomitante melhora napostura foi observada. Nenhuma mudança foi relatada no VEF1 ou na gravidade da asma induzida pelo exercício. Os autores concluíram que a natação é um método bastante efetivo de treinamento físico em crianças asmáticas.

CONCLUSÃO

Existem, atualmente, diversas técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da asma. Apesar de se obterem resultados que favorecem a redução dos sintomas da doença, outros estudos devem ser realizados para que sejam mais bem elucidadas as questões correspondentes à aplicabilidade clínica e os efeitos terapêuticos de cada técnica.

Referências Bibliográficas

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Revista de Pediatria SOPERJ-v.7, no 1, p4-9, abril. 2006

Autor(es): Raphael F.Andrade e Ariana Paixão
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