A doença óssea de Köhler é causada por um fornecimento de sangue insuficiente para o osso navicular do tarso. Esse fornecimento de sangue insuficiente causa a necrose e o colapso do osso navicular do tarso. A causa desse fornecimento de sangue insuficiente é desconhecida.

A doença óssea de Köhler em geral afeta crianças com três a cinco anos de idade (mais comumente meninos) e afeta somente um pé. O pé incha e fica dolorido e o arco do pé fica sensível. Carregar pesos e andar aumenta o desconforto e a maneira de andar (marcha) da criança fica prejudicada.

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Radiografias mostram que o osso navicular está inicialmente achatado e endurecido. Depois, ele se parte em fragmentos antes de cicatrizar e endurecer formando novamente um só osso. Radiografias comparando o lado afetado com o lado não afetado ajudam a avaliar a progressão da doença.

A doença óssea de Köhler raramente dura mais do que dois anos. Repouso e analgésicos são necessários e deve-se evitar carregar pesos excessivos. Essa doença em geral melhora sem tratamento e sem consequências de longo prazo. Em casos graves, fazer com que a criança use um gesso próprio para caminhar que fica abaixo do joelho por algumas semanas pode ajudar. Geralmente, não é necessário usar muletas se um gesso próprio para caminhar for utilizado.

A doença óssea de Köhler é uma osteocondrose, que é um grupo de distúrbios da placa de crescimento dos ossos que ocorre quando a criança está crescendo rapidamente. Os médicos não sabem o que causa a osteocondrose, porém os distúrbios parecem ser de fato um mal de família.

Crianças não são pequenos adultos. As doenças ortopédicas que acometem os pacientes pediátricos são diferentes. O esqueleto em desenvolvimento apresenta particularidades e vulnerabilidades, com patologias próprias de cada idade. As fraturas não são iguais, os ossos quebram de forma diferente e algumas vezes a fratura pode atingir a região de crescimento do osso. Por exemplo, uma lesão óssea pode prejudicar o crescimento e gerar deformidades que não aconteceriam em um adulto. Logo, os tratamentos também exigem abordagens distintas e conhecimentos específicos.

O mercado para profissionais que pretendem construir carreira na área da fisioterapia pediátrica é considerado amplo e promissor. “Essa é uma área de atuação que necessita de especialidades e muitas qualificações, para que o profissional trate o paciente com segurança e qualidade”, salienta Ribeiro.

Nesse sentido, o profissional poderá atuar em diferentes níveis de atenção:

– Atenção primária: contempla o atendimento em postos de saúde e serviços de atendimento familiar;

– Nível secundário: envolve clínicas de reabilitação, tanto do sistema público quanto privado;

– Nível terciário: aborda serviços de urgência e emergência.

Para ficar por dentro do que acontece na fisioterapia pediátrica, é importante você se qualificar. Isso pode ser feito por meio de atualizações profissionais, por exemplo, ou frequentando congressos e simpósios.

Pernas e braços roxos nem sempre são sinais de doenças. A prática do esporte e as brincadeiras podem ocasionar hematomas para os que têm uma vida saudável e querem aproveitar a brecha no calendário. Como eliminar as incômodas manchas púrpuras?

A planta Arnica montana tem seus poderes medicinais conhecidos desde a Idade Média e já recebeu muitos nomes populares, entre eles o de "quina dos pobres", fazendo alusão aos efeitos antitérmicos do vegetal.

Por questões de solo e clima, seu cultivo é muito difícil no Brasil, ela é nativa dos Alpes suíços. Possui lindas flores amarelo-alaranjadas, parecidas com as margaridas. Aqui no país encontramos diversas outras espécies que são popularmente chamadas de arnica, mas que têm em comum somente a sua aplicação contra hematomas ou para aliviar distensões musculares. Para a homeopatia ela é uma só, com nome e sobrenome, a Arnica montana.

Aplicada imediatamente após uma lesão, a Arnica montana reduz a formação do hematoma, é muito utilizada no tratamento da artrite, de queimaduras, ulceras eczemas e acne.

Esta planta é rica em substâncias denominadas flavonóides que agem sobre os vasos sanguíneos, em carotenóides (grupo de pigmentos solúveis em gorduras), em ácidos fenólicos que têm ação bactericida e fungicida e, principalmente, em lactonas sesquiterpênicas que são responsáveis pelas propriedades antiinflamatórias, antihematomas e analgésicas.

Externamente, salvo naqueles casos de pessoas com sensibilidade, o uso é tranquilo, existindo inúmeros produtos à base de Arnica como géis, talcos, pomadas, óleos no mercado mundial. Sua presença nos kits de primeiros socorros ou na mala da academia é bastante comum.

Aplicada imediatamente após uma lesão, a Arnica montana reduz significativamente a formação do hematoma, é muito utilizada no tratamento da artrite, de queimaduras, ulceras eczemas e acne; suas qualidades antibacterianas e antiinflamatórias ajudam a reduzir a dor e o edema e melhoram a cicatrização de feridas.

Tratamento pela semelhança

Os especialistas sempre dizem que a cura em homeopatia é baseada na Lei da semelhança. Mas, o que isso quer dizer? Empregam-se substâncias que potencialmente podem gerar os sintomas que o paciente apresenta, de forma altamente diluída. O resultado? Uma cura rápida e permanente.

Quando alguém vai se submeter a uma cirurgia, independente se estética ou curativa, o cirurgião pode valer-se desta capacidade da Arnica montana em doses homeopáticas. O medicamento irá, preventivamente, preparar a reação do organismo para a ?contusão?, o edema e a inflamação que os cortes cirúrgicos provocam, ajudando no restabelecimento e evitando as complicações.

Estes medicamentos são seguros, pois sendo altamente diluídos, não geram efeitos colaterais, nem dependência e não interagem com outros medicamentos. Seu uso se baseia em dados experimentais e sua eficácia está garantida pela lei da semelhança, que é uma das leis de cura medicamentosa.

Esta é uma das possibilidades de utilização da Arnica montana, isto é, a forma preventiva. Outra forma é aquela decorrente da consulta homeopática, onde o médico após analisar o conjunto sintomático do paciente encontra na Arnica montana o seu medicamento. Pode acontecer inclusive de o paciente receber a prescrição deste medicamento, tempos depois de ter sofrido uma contusão ou até mesmo tempos depois de uma contusão moral.

O grande desafio na utilização correta de utilização dos medicamentos homeopáticos está justamente na adequação da indicação, naquilo que chamamos de diagnóstico medicamentoso. A adequação do grau da diluição também é parte importante do sucesso terapêutico.

Com isso, já somos capazes de usufruir da famosa Arnica montana, sabendo que sua utilização em doses mínimas só nos trará benefícios, com a segurança e a eficácia

Publicado em 17/12/10 e revisado em 06/05/20

O termo hipotonia refere-se a uma diminuição do tônus muscular, sendo considerado, na grande maioria dos casos, um sintoma de disfunção neurológica.

O tônus muscular é um estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos em repouso. É a resistência do músculo ao estiramento. Há dois tipos de tônus muscular, o FÁSICO, que se caracteriza por uma contração rápida e envolve as estruturas apendiculares (Tônus de Ação), e o Tônus POSTURAL, decorrente de uma contração prolongada. A gravidade mantém os músculos antigravitacionais em constante estiramento e os músculos envolvidos são do pescoço, tronco e dorso (musculatura axial)

O primeiro passo será o exame físico. Com isso, estarão inclusos exames detalhados do sistema nervoso e da função muscular. É comum que profissionais de outras áreas também participem no processo de diagnóstico, para que distúrbios possam ser encontrados. Dependendo do distúrbio, os tratamentos poderão ser contínuos.

A Fisioterapia Pediátrica para crianças com Hipotonia se faz necessária para melhorar o tônus muscular. Dessa forma, o profissional atuará para que futuras contraturas sejam evitadas. O fisioterapeuta está comprometido com a melhora da postura e da coordenação do paciente, fortalecendo ao redor das articulações e da extremidade para proporcionar mais estabilidade e suporte.

Tratamento fisioterapêutico é de extrema importância para estimular o aumento do tônus muscular, favorecendo assim os ganhos de habilidades psicomotoras, ajustes posturais, equilíbrio, propriocepção e trabalho respiratório.

Dentre os recursos utilizados estão: Conceito Neuroevolutivo BOBATH, Reequilíbrio Toracoabdominal, equipamentos de equilíbrios, treino locomotor, propriocepção, estímulos sensoriais táteis, recursos de integração sensorial e orientação aos pais e ou responsáveis quando aos estímulos adequados a serem realizados no domicilio.

O tratamento da criança hipotônica deve ser adaptado de acordo com a condição específica. De um modo geral, a terapia é de suporte e com uma equipe de reabilitação, envolvendo inúmeros profissionais.

Os bebês que passam pela Shantala se beneficiam com muitos ganhos. Há melhora da circulação sanguínea e da respiração. Previne cólicas, prisão de ventre e evita insônias. Ela também se destaca por proporcionar um bom desenvolvimento psicomotor no bebê. Como não bastasse tudo isso, acalma, relaxa e fortalece os laços da criança com os pais. Pode ser uma excelente ferramenta para fisioterapeutas trabalharem esses aspectos em pacientes infantis.

A shantala pode ser feita em crianças de até 9 anos. Para começar, coloque uma música suave e deixe o ambiente aquecido. O bebê não pode sentir frio. Com o nascimento do bebê, o que as mamães e os papais têm de mais precioso com ele é o toque, pois é através desse ato que a criança irá conseguir perceber o mundo externo que ele está após o nascimento e poderá sentir todo amor e carinho transmitido pelos pais. E o Fisioterapeuta pode ser beneficiar deste recurso no seu tratamento.

Os especialistas aconselham que a massagem seja feita todos os dias, no mesmo horário, por 30 minutos. O ambiente em que ocorrerá a massagem deve ser muito tranquilo; uma música relaxante é bem-vinda. Escolha os momentos antes de um banho ou após uma refeição. Se o bebê estiver doente, não faça a massagem.

Como fazer a Shantala:

Após preparar o ambiente, dispa o bebê e coloque-o de barriga para cima sobre suas pernas ou mesmo sobre uma superfície macia e confortável. Os movimentos realizados devem ser realizados entre 5 e 10 vezes. Comece a massagear do lado esquerdo do bebê e vá, aos poucos, para o lado direito. Veja:

1. Inicie a massagem no peito.

2. Com as mãos nas ancas, suba pelo tronco fazendo ondulações.

3. Leve a mão direita ao ombro direito, enquanto a esquerda vai ao ombro esquerdo.

4. Ponha o bebê de lado. Com uma das mãos, segure o ombro. Com a outra, segure o pulso e vá subindo e descendo, deslizando-a.

5. Foque nas mãos. Deve massagear cada dedo com o máximo de atenção.

6. Faça conchas com as mãos. Massageie da parte lateral das costelas até as ancas.

7. Agora é a parte inferior. Vá massageando devagarinho, com movimentos giratórios, do baixo ventre até as canelas.

8. Ponha os polegares em cima dos pés. Mova-os até os dedos e tome o cuidado de massagear todos os dedos.

9. Com o bebê de bruços, abra as mãos e deslize-as da nuca até as nádegas.

10. Coloque o bebê na posição inicial e una seus dedos no meio da testa dele. Desenhe círculos pelo rosto da criança; em volta dos olhos, nas bochechas, da testa ao queixo.

11. Esfregue os polegares da testa ao nariz e do nariz à testa.

12. Por fim, segure as mãos da criança. Abra, feche os braços, como um alongamento.

A massagem Shantala é uma técnica completa e que se realizada com perfeição só traz benefícios ao bebê. A massagem em bebê simples, então, não é eficaz? Nada disso. Aqueles pais ou profissionais que preferem realizar técnicas de massoterapia simples, podem fazer e com certeza obterão resultados satisfatórios.

Conheça o Curso online Sobre Shantala. Aprenda as sequências de massagem e como fazer banhos aromáticos.

A fisioterapia pediátrica é aquela voltada para o tratamento de bebês, recém-nascidos e pré-adolescentes. Em alguns casos, os adolescentes também podem ser atendidos por esse profissional.

A criança a partir do nascimento sofre profundas modificações, passa de uma condição de total dependência controlada apenas por movimentos reflexos,até vir a tomar-se um ser independente com desejos próprios. Estas modificações se dão principalmente nas áreas motora, sensorial e psíquica. Sendo assim os reflexos primitivos de recém-nato sofrem inibição, na medida que ocorrem a maturação do sistema nervoso central. A maturação deve ser considerada como fator de importância crítica, mas a percepção, a cognição, a experiência e o ambiente também são fatores determinantes. O desenvolvimento apresenta avanços, estacionamentos e retardos, não é uma evolução estável, portanto proporciona mudanças qualitativas e quantitativas para a evolução motora.

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Por intermédio do equipamento sensorial, a criança percebe o meio através de sensações que chegam aos diversos receptores espalhados pelo seu corpo. Estas sensações fornecem estímulos aos movimentos, consciência do esquema corporal e, consequentemente, base às futuras aquisições motoras. A dinâmica pastoral é a base da atividade motora e isso depende de um mecanismo tônico postural normal, favorecendo a estabilidade e flexibilidade necessárias às mudanças posturais . Os reflexos tônicos, que reagem à atividade motora nas primeiras etapas da visão, são funcionais e adaptativas ao meio por toda a existência do indivíduo. A maturação reflexa fornece e assiste, como base, os movimentos voluntários e a exploração do meio. Por este motivo,faz-se necessário o perfeito conhecimento do desenvolvimento motor normal da criança, seus reflexos e reações.

Reflexos e reações neonatais e posturais, de acordo com Shepherd (1998)

Reação Automática (de Sobrevivência)

Em prono o recém-nato gira a cabeça para um lado a fim de liberar as vias aéreas, esta reação está presente desde o nascimento; ela pode faltar no bebê que apresenta outras anomalias neurológicas.

Reflexo de Moro

A estimulação mais utilizada é a queda da cabeça em extensão. "O examinador coloca a criança sabre um antebraço e apóia-lhe a cabeça com a outra mão. A mão que segura a cabeça move-se, então, para baixo; a cabeça da criança cai na mão aberta." O lactente responde com elevação e abdução dos membros superiores junto a uma extensão dos dedos e em seguida os braços ficam fletidos e aduzidos, podendo ou não ser acompanhado por choro. Este reflexo desaparece no 5º mês.

Reação Positiva de Apoio

Ao colocarmos a criança sustentada verticalmente com os pés apoiados sobre uma superfície a resposTa será de contração dos músculos das pernas e extensão do tronco. O lactente fica na posição de pé.

Reflexo de Marcha

Após pormos o lactente em posição ereta, se inclinarmos seu tronco para frente, ele iniciará movimentos alternantes que nos dará impressão de marcha.

Reflexo de Sucção e Deglutição

Pode ser estimulado, pondo uma chupeta, um cotonete ou um chumaço do algodão embebido com água nos lábios do recém-nato. A partir da primeira tomada de alimento o recém-nato já capaz de deglutir a mesmo.

Reflexo de Busca (dos Pontos Cardeais)

Pela estimulação dos cantos da boca, o recém-nato desloca a face e a boca à procura do estímulo; na maior parte das vezes, desencadeiam-se, em seguida, movimentos de sucção dos lábios e da língua.

Reflexo Extensor de Propulsão

Com o recém-nato em prono, o examinador faz uma compressão com o polegar sobre a planta do pé, este membro irá responder com extensão, e o bebê rasteja. Este reflexo ajuda no arrastar.

Reflexo Flexor de Retirada

Quando a planta do pé de um membro inferior do lactante é estimulada, este se flete em retirada.

Reflexo de Extensão Cruzada

É observado com o recém-nato em supino. estende-se um membro inferior e aplica-se um estimulo de fricção na planta do pé do calcanhar para os artelhos. O membro contra lateral, primeiramente se flete e abduz, depois se estende e aduz. Este reflexo é norma até a idade de 4 a 6 semanas. Reflexo de Preensão Palmar É observado quando colocamos o nosso dedo à palma da mão da criança ao nível da articulação metacarpofalangeana. Ela responde flexionando fortemente os dedos e fechando as mãos, segurando nosso dedo. Este reflexo desaparece entre 9 e 10 meses.

Reflexo de Preensão Plantar

Ocorre quando tocamos a planta do pé abaixo dos artelhos, e os mesmos assumem a posição de garras; quando pára o estímulo os artelhos se estendem. Até os 9 meses os dedos se fletem, quando na posição de pé, que é quando ele desaparece.

Reflexo Magnético

Em posição dorsal, com os quadris e os joelhos fletidos (posição simétrica da cabeça na linha media), os polegares do examinador são compridos sobre a sola do pé e lentamente retirados. O contato entre o dedo e a sola do pé mantém-se. as pernas estendem-se, o pé fica colado no dedo.

Reflexo de Tabela

Comprimindo a glabela, fecham-se os olhos.

Reflexo de Gallant

Atribuímos este reflexo à resposta de flexão lateral do tronco diante a um estímulo com o dedo paralelamente à coluna vertebral desde a última costela até a crista ilíaca. A concavidade terá que estar voltada para o lado do estímulo. Este teste deve ser realizado bilateralmente com o lactante em prono ou em suspensão ventral.

Reações de Posicionamento (Placing-Reactions)

Segura-se por baixo dos braços, com os pés abaixo da borda da escada levantando devagar a criança; tocando de leve no dorso do pé, puxa-se este para cima pela borda inferior da escada, com o que o pé sobe na escada. A mesma coisa pode-se provocar com o dorso da mão. Esta reação também se chama reação de subida, porque a criança dá a impressão de poder galgar a escada.

Fenômeno Olhos de Boneca

Este fenômeno consiste em rodar a cabeça do RN lateralmente, estando a criança reclinada nos braços do examinador. Deve-se verificar se os olhos permanecem na posição primitiva, não acompanhando a rotação da cabeça.

Reflexo Tônico Labiríntico (RTL)

Ocorre quando a criança se encontra numa posição horizontal e na linha media. Os receptores estão localizados no ouvido interno e são excitados pela ação da gravidade, agindo sobre os canais semicirculares. Na posição supina ha um aumento do tônus extensor, e na posição prona um aumento do tônus flexor. Este reflexo aparece apenas até o 4º mês.

Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA)

É produzido pela rotação da cabeça para um dos lados na posição supina. Ele se manifesta pelo aumento do tônus extensor dos membros para o lado em que a face (região frontal) está voltada e pelo aumento do tônus flexor no dimídio correspondente à região occipital. Os receptores estão localizados no pescoço. Este reflexo aumenta no 2° mês e desaparece no 5° mês de vida.

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS)

Ajuda a criança a vivenciar as primeiras experiências do arrastar e posteriormente engatinhar. É observado colocando-se a criança em suspensão ventral, quando sua cabeça é fletida. Seus membros superiores se fletem e os inferiores se estendem, ocorrendo o inverso quando tem a cabeça estendida.

Reflexo de Landau

O examinador, para testar esse reflexo precisa segurar o lactente firmemente em suspensão ventral. A partir dos 4 ou 5 meses de idade, o bebê normal reage à suspensão ventral com extensão de cabeça e tronco, por volta dos 6 a 8 meses, ele estende também os membros inferiores. O examinador flete a cabeça do lactente; esta é seguida pela flexão de tronco e pernas Quando se solta a cabeça, os membros, a cabeça e o tronco costumam voltar à posição de extensão, este reflexo aparece ao 4° mês

Reflexo de Pára-quedas

Segura-se a criança pela cintura com as duas mãos e aproxima-se a cabeça da plataforma com relativa rapidez. Antes da cabeça chegar à plataforma, os braços se estendem como se a criança fosse apoiar-se, este reflexo inicia aos 6 meses com mais evidência aos 9 meses.

Reação de Retificação

Atribuímos a estas reações a capacidade que possui o lactente de manter a cabeça e o corpo em relação ao espaço, bem como de conservar as relações das diferentes partes do corpo entre si.

Reação Postural Cervical

Com o lactante em supino, seguramos e viramos sua cabeça para um dos lados, ele responde acompanhando a cabeça com o tronco, virando-se para o lado. Esta reação desaparece aos 5 meses.

Reação Postural Labiríntica

Observamos a posição da cabeça em relação ao corpo ao colocarmos a criança nas posições: supino (levanta a cabeça ao 6° mês), prono (mantém elevada aos 4 meses), quando puxada para sentar (aos 4 meses) e em suspensão ventral (alinha com 8 semanas).

Reação de Endireitamento

Estas reações tornam a criança capaz do virar de lado, elevar a cabeça, ficar sobre suas mãos e joelhos e sentar. Embora o comportamento inicial da criança seja controlado por um conjunto integrado de reflexos subcorticais, ele logo aprenderá a usar esses padrões básicos de coordenação em suas atividades voluntárias. Este reflexo aparece a partir do 6° mês.

Reação de Anfíbio

Esta prova é realizada estando o lactante em decúbito ventral. O examinador vira a pelve do lactante, afastando-a um pouco da mesa de exame. Este reflexo aparece no 6º mês.

Reações de Equilíbrio

As reações de equilíbrio podem ser observadas colocando a criança sobre uma mesa inclinando a superfície, isto pode ser feito em prono (iniciando no 4° mês), supino (aparece no 6° mês), sentada (aparece no 7º mês), em 4 apoios (iniciando entre 9 e 10 meses) ou de pé (aparece no 12° mês). Reações Protetoras Este grupo de reações ocorre pela estimulação dos canais semicirculares do ouvido interno. Estas podem ser para frente (iniciando no 6° mês), para o lado (aparece no 8° mês) e para trás (aparece no 9° mês).

Asma é uma doença pulmonar obstrutiva que se caracteriza por inflamação crônica das vias aéreas e hiper-reatividade. Diante de determinados estímulos ocorre broncoconstrição reversível com ou sem tratamento. Tosse, pior à noite ou ao amanhecer, sibilância e opressão torácica são os sintomas mais frequentes.^1,2

A prevalência da asma é alta no mundo todo, acometendo cerca de 334 milhões de indivíduos.³ É a doença crônica mais frequente em pediatria, com grande morbidade e alto consumo de recursos em saúde.⁴ Estudo epidemiológico recente realizado no Brasil com adolescentes de 12 a 17 anos identificou 13% de prevalência de asma, com variação regional, predominando na Região no Sul do país (19,8%).⁵

O tratamento de manutenção da asma visa o controle dos sintomas, a promoção de qualidade de vida e a prevenção das exacerbações. As consultas devem ter periodicidade definida de acordo com a necessidade de cada paciente e ter como foco principal o controle da doença e a redução de riscos futuros.

Pacientes com alto risco de morte por asma devem ser identificados (Quadro 1) e seguidos com consultas mais frequentes. Outros objetivos importantes do tratamento de manutenção são evitar queda progressiva da função pulmonar e efeitos adversos dos medicamentos.^1,2 Apesar da disponibilidade, eficácia e segurança de tratamentos, a maioria dos pacientes encontram-se insuficientemente controlados, portanto mais propensos a exacerbações.^1,2,6,7

 

 

Exacerbações ou 'crises' de asma são episódios agudos ou subagudos de piora dos sintomas caracterizados por desconforto respiratório progressivo, sibilos, tosse e opressão torácica, ou qualquer combinação destes. Entre os fatores precipitantes destacam-se infecções virais, mudança de tempo, exposição a alérgenos ambientais, entre outros. Em alguns casos a exacerbação é a primeira manifestação da asma, o que, especialmente em lactentes, é difícil distinguir de outros diagnósticos diferenciais, como bronquiolite viral aguda.

As exacerbações são causa comum de absenteísmo escolar, necessidade de tratamento em serviços de emergência e de internações. Número significativo de internações hospitalares no Brasil decorrem de asma.^8,9 Segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), somente de janeiro a novembro de 2014, foram 105,5 mil internações pela doença, originando um custo de R$ 57,2 milhões para a rede pública de saúde.⁹

A falta de controle adequado da asma, além de favorecer as exacerbações, aumenta o risco de morte pela doença e perpetua a inflamação pulmonar, favorecendo a evolução para lesões estruturais irreversíveis conhecidas como remodelamento brônquico.^1,2,10 Embora a morte por asma não seja tão comum, é importante destacar que, na maioria das vezes, é um evento prevenível.³

O objetivo desta revisão não sistemática da literatura foi apresentar informações atualizadas sobre a abordagem da criança com exacerbação de asma.

 

MÉTODOS

Foram pesquisados nas bases de dados Medline, Lilacs e SciELO termos como 'asma', 'asma aguda', 'exacerbação da asma' combinados com 'crianças' e 'tratamento'. Foram selecionados diretrizes ou consensos sobre asma publicados nos últimos dez anos e artigos mais recentes sobre a terapêutica da asma aguda em pediatria.

 

RESULTADOS

A abordagem da exacerbação é um contínuo que começa em casa e se estende à abordagem na unidade básica de saúde, de pronto-atendimento, emergência, ou internação hospitalar.^1,2

 

TRATAMENTO DOMICILIAR

Embora a exacerbação seja um evento comum, boa parte das vezes ela pode ser resolvida com sucesso no domicílio.¹ A principal estratégia para o seu controle é o tratamento precoce.¹⁰ Para isso, todo asmático deve ter um plano de ação prescrito pelo médico que ensine o que fazer em caso de exacerbação. Esse plano precisa ser individualizado e deve estar de acordo com a gravidade da doença e a capacidade de compreensão do cuidador e/ou do próprio paciente, dependendo de sua idade e cognição. Deve conter instruções claras de como reconhecer as manifestações e a gravidade da exacerbação, como mudar o tratamento visando o controle do quadro e quando retornar ao médico ou procurar um serviço de emergência.^1,2 Crianças que costumam piorar muito rapidamente ou que já tiveram crises ameaçadoras à vida devem ser prontamente levadas para atendimento de emergência.

O reconhecimento da crise é feito primordialmente pela piora dos sintomas. Na maioria das vezes a exacerbação se instala gradualmente e é anunciada por tosse seca, com ou sem taquipneia, seguida de sibilos e esforço respiratório. Em maiores de 6 anos, a avaliação objetiva da redução do fluxo aéreo pode ser feita por meio da medida da variação pico de fluxo expiratório (PFE ou peak flow). A medida do PFE tem mais valor quando o paciente já faz sua aferição regularmente.^1,11

É importante questionar se os responsáveis e/ou o paciente conseguem perceber este início e recomendar que o tratamento seja iniciado prontamente, evitando piora do desconforto respiratório. A adesão a esta recomendação depende também de outras medidas de educação em saúde feitas a cada consulta de rotina. As medicações para o tratamento são em sua maioria na forma de aerossóis dosimetrados (pMDI: pressure metered dose inhalers), popularmente conhecidos como 'bombinhas' ou sprays. Os sprays são preferenciais à nebulização devido à sua melhor aceitação pelas crianças, maior praticidade, melhor depósito pulmonar e menor custo.^1,2 É necessário desmistificar o uso das medicações conversando sobre segurança e efeitos colaterais comuns dos medicamentos, principalmente devido à crença popular de que bombinha faz mal para o coração. O medo do uso das medicações é causa comum de início tardio do tratamento da exacerbação ou da administração em subdose.¹²

Diante do reconhecimento do início da crise, recomenda-se o tratamento com broncodilatador inalatório de ação curta (SABA: short acting beta-2 agonist). A primeira escolha é o salbutamol em spray (100 mcg/jato), dois jatos, administrando um de cada vez, através de espaçador (aerocâmara com máscara para menores de 6 anos e com bocal a partir de 6 anos). Reavaliar a seguir e, se necessário, administrar esta mesma dose por mais duas vezes com intervalos de 20 minutos. Quando o paciente melhora após essas medidas iniciais, recomenda-se manter o tratamento com dois jatos a intervalos de quatro a seis horas, conforme a necessidade. Caso a criança não responda bem ao tratamento inicial, fique irritada, letárgica, pareça estar piorando ou necessite do uso de novas doses do medicamento em 1-2 horas, recomenda-se levá-la a uma unidade de pronto-atendimento ou emergência. Uma alternativa ao salbutamol spray é o salbutamol para nebulização na dose de 2,5 mg com 3 ml de soro fisiológico 0,9%.^1,2

O tratamento com corticoide sistêmico iniciado a critério dos pais ou responsáveis não deve ser estimulado devido aos possíveis efeitos colaterais, principalmente se a administração for em dose errada, frequente ou por tempo prolongado.¹ Criteriosamente, esta recomendação pode ser feita em casos de pacientes que fazem acompanhamento regular, quando a gravidade do quadro justifica esta medida e há confiança de que a medicação será administrada adequadamente.

Em pacientes que já usam corticoide inalatório, o aumento da dose no período de exacerbação pode ser considerado individualmente, mas não há evidências que suportem recomendar esta conduta como medida universal.^1,13

O benefício da prescrição de inibidor de leucotrienos em crianças de 2 a 5 anos de idade com crise aguda de sibilância também ainda é controverso.^1,14

Além do tratamento medicamentoso, deve-se tentar identificar e afastar o fator precipitante da crise, se possível.

 

TRATAMENTO NA UNIDADE DE PRONTO-ATENDIMENTO OU EMERGÊNCIA

A avaliação clínica de um paciente em crise de asma deve ser rápida, objetiva, visando o diagnóstico e a avaliação da gravidade (Figuras 1 e 2). A história breve deve incluir: há quanto tempo o quadro começou, possíveis causas para a exacerbação, a gravidade dos sintomas (especialmente comparada a exacerbações anteriores) e a história de resposta ao tratamento em visitas prévias à emergência. É muito importante destacar qualquer episódio prévio de exacerbação grave, com perda de consciência ou necessidade de intubação, e pesquisar a existência de comorbidade que possa complicar o quadro (doença cardíaca, por exemplo) ou ser agravada pelo tratamento da crise (como diabetes, que pode piorar pelo uso do corticoide sistêmico).¹⁰

 

 

 

 

O exame físico deve descrever os sinais vitais, o nível de consciência, o estado de hidratação, sinais de esforço respiratório, sibilância ou tórax silencioso e a presença ou não de cianose. Especial atenção deve ser dada à identificação de possíveis complicações, como pneumonia, atelectasia, pneumotórax e pneumomediastino. Obstrução respiratória alta também deve ser afastada, como doenças obstrutivas da laringe, distúrbios das cordas vocais e epiglotite. A presença de estridor inspiratório, voz abafada, ou respiração ruidosa bifásica, sugerem obstrução alta.¹⁰

A medida da saturação periférica de oxigênio (SpO₂%) pela oximetria de pulso é muito importante em qualquer idade. Essas avaliações devem ser feitas logo na chegada do paciente e rigorosamente reavaliadas, principalmente durante a primeira hora de tratamento. Lactentes devem ser cuidadosamente examinados e reavaliados a curtos intervalos de tempo, com especial atenção à SpO₂%, devido à maior propensão de evoluir para fadiga respiratória nesta faixa etária. A partir de 6 anos de idade, a obstrução respiratória pode ser objetivamente aferida pelo PFE ou pela medida do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁), obtida da espirometria, se disponível. Pacientes com dificuldade respiratória grave podem não conseguir fazer as manobras adequadas para as medidas de PFE e VEF₁.^1,2,10,15

A classificação da gravidade do quadro se baseia na clínica e nessas medidas objetivas. A classificação recomendada no Global Initiative for Asthma (GINA 2017) para crianças de 5 anos ou menos pode ser vista no quadro 2.¹ Outras referências usam classificações que se assemelham a esta e/ou sistemas de pontuação (escores).^2,11,15-17

 

 

Pacientes que chegam agitados ou letárgicos, com muita dificuldade de falar, taquicardia acentuada e saturação periférica de oxigênio (SpO₂) menor que 92% devem ser prontamente hospitalizados. A medida da SpO₂ é muito importante na avaliação da gravidade. Em maiores de 6 anos e adultos a queda do pico de fluxo a valores menores ou iguais a 50% do predito ou do melhor do paciente é mais um sinal de asma grave.^1,2

A abordagem da crise da asma na maioria das vezes não requer exames complementares inicialmente. Radiografia de tórax pode ser feita quando há suspeita de outros diagnósticos (pneumonia, por exemplo) ou complicações (pneumotórax, atelectasia) e naqueles pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial.¹⁸ Gasometria arterial também é importante no paciente que não melhora ou que piora durante o tratamento na emergência, visando detectar principalmente retenção de CO₂. PaCO₂ normal ou elevada indica má resposta ao tratamento e risco de falência respiratória.¹¹

Nas figuras 3 e 4 estão os algoritmos para tratamento de crianças menores de 5 anos e 6 anos até adultos, de acordo com a proposta do GINA 2017. A intensidade do tratamento, a monitorização e a frequência de reavaliação clínica serão determinados pela gravidade do quadro.

 

OXIGENOTERAPIA

Pacientes com SpO₂ menor que 92% devem ser imediatamente colocados em oxigenoterapia por máscara ou cateter nasal.^1,2,10,11 A administração do salbutamol, para evitar hipoxemia durante o tratamento, pode ser feita por meio de nebulização com o oxigênio: 2,5 mg de salbutamol e 3 ml de soro fisiológico 0,9%. O objetivo é manter a SpO₂ entre 94-98% em crianças e 93-95% em adultos.^1,2

 

TERAPIA BRONCODILATADORA

A terapia com SABA é a principal medida para reverter a obstrução ao fluxo aéreo. Eles estimulam receptores beta-2 musculares das vias aéreas e provocam relaxamento brônquico. Seus principais efeitos adversos são taquicardia, tremor, hipopotassemia e hiperglicemia.¹¹

O salbutamol inalatório pode ser administrado por pMDI com espaçador, nebulização com jato de ar ou nebulização com oxigênio (se a SpO₂ estiver baixa). A dose inicial, de dois jatos de salbutamol (100 mcg cada) ou de 2,5 mg de solução de salbutamol para nebulização, pode ser repetida mais duas vezes na primeira hora e é suficiente para a maioria dos casos. Doses maiores podem ser necessárias em casos graves (até 6-10 jatos por dose).^1,2 Crianças que, em três a quatro horas, não respondem satisfatoriamente ao tratamento devem ser hospitalizadas.

Outras opções para nebulização recomendadas nas Diretrizes Brasileiras de 2012 são o fenoterol e a terbutalina, na dose de 0,07-0,15 mg/kg (dose máxima 5 mg = 1 ml). O fenoterol também está disponível em spray, contendo 100 mcg/jato, recomendado na dose de um jato a cada 2-3 kg (até dez jatos).²

 

CORTICOIDE

Quando a resposta inicial ao tratamento broncodilatador não for satisfatória, recomenda-se iniciar prontamente corticoterapia sistêmica, por via oral (preferencialmente). Este medicamento acelera a reversão da obstrução e diminui o risco de recorrência da crise.² A administração por via intravenosa não é melhor do que a oral e deve ser reservada para quando a via oral não é possível. A dose inicial em crianças é de 1-2 mg/kg de prednisolona (ou equivalente) por via oral ou 1 mg/kg de metilprednisolona intravenosa a cada 6 horas no primeiro dia. Na maioria delas, a corticoterapia mantida por um tempo curto - de três a cinco dias - costuma ser suficiente e pode ser interrompida abruptamente, sem necessidade de redução gradual da dose. Em adolescentes e adultos, este tratamento costuma ser prescrito por cinco a sete dias. A dose máxima diária recomendada é de 20 mg para menores de 2 anos, 30 mg entre 2-5 anos, 40 mg para maiores de 6-11 anos e 60 mg para adolescentes e adultos.^1,2

Embora haja alguns estudos sobre benefício do tratamento com corticoide inalatório na asma aguda, seus resultados ainda são conflitantes e não há evidências suficientes para que sejam recomendados.¹

 

DROGAS ALTERNATIVAS

Entre as drogas alternativas, que podem ser usadas criteriosamente em situações clínicas de maior gravidade, destacam-se:

a) brometo de ipratrópio - nas crises graves ou quando a resposta inicial ao SABA é insatisfatória, o brometo de ipratrópio, que é anticolinérgico, pode ser adicionado na dose de dois jatos (80 mcg cada) ou 250 mcg por nebulização, a cada 20 minutos, na primeira hora de tratamento na tentativa de melhor resposta e de evitar a internação;^1,2,19

b) sulfato de magnésio - a administração de sulfato de magnésio pode ser considerada em crises muito graves, sem resposta ao tratamento inicial, com hipoxemia persistente, na expectativa de promover relaxamento da musculatura lisa brônquica e reduzir a resposta.¹ As Diretrizes Brasileiras de Asma de 2012 recomendam seu uso intravenoso, em crianças a partir de 6 anos, com a expectativa de resposta terapêutica em uma a duas horas da infusão.² É recomendado em uma única dose, de 25-75 mg/kg, máximo 2 g, IV, em 20-30 minutos. Este tratamento tem mostrado impacto na redução da necessidade de internação.^21,22 O GINA 2017 cita ainda a opção de tratamento por via inalatória, 150 mg/dose, em três doses na primeira hora, para crianças de 2 anos ou mais.¹ Embora estudos ainda mostrem resultados controversos, o uso do sulfato de magnésio isotônico por via inalatória adicionado ao tratamento-padrão parece promissor para crianças com crises mais graves.^23,24 Uma revisão sistemática com metanálise recente mostra resultados mais claros de benefício com o tratamento intravenoso do que com o inalatório.^25,26

 

Outros Tratamentos

Algumas drogas não são recomendadas atualmente no tratamento da asma na emergência por escassez de evidências de benefícios e/ou alto risco de efeitos adversos, como, por exemplo:

a) beta-2 agonista intravenoso - não há evidências que suportem a indicação de tratamento com beta-2 agonista intravenoso no tratamento de crianças nem de adultos;²⁷

b) aminofilina ou teofilina - antes aceitas como opção terapêutica excepcional em casos refratários, com monitorização adequada e controle no nível sérico,² atualmente seu uso é contraindicado devido à falta de eficácia e alto risco, com efeitos adversos potencialmente fatais, tanto em crianças quanto em adultos;^1,28,29

c) adrenalina - não indicada no tratamento de rotina da asma. Pode ser usada por via intramuscular no tratamento de anafilaxia e angioedema, adicionada à terapia-padrão.¹

 

REAVALIAÇÃO CLÍNICA E ALTA

Os pacientes devem ser rigorosamente reavaliados. A resposta ao tratamento na emergência é melhor indicador da necessidade de internação do que a gravidade da crise na admissão.¹⁰ Diante de casos graves sem sinais de resposta ao tratamento de emergência ou apresentando piora, a transferência para unidades de terapia intensiva não deve ser protelada.^1,2

Para alta o paciente deve estar estável, conseguindo falar, beber e comer sem dificuldades.

 

COMENTÁRIOS

É importante a reavaliação posterior à alta e o seguimento ambulatorial para garantir a resolução do quadro atual e facilitar o controle da asma, evitando novos episódios de exacerbação. O atendimento na emergência é uma oportunidade de rever o entendimento em relação ao tratamento, à técnica do uso de medicações e à adesão.³⁰

Se necessários, ajustes iniciais no tratamento de manutenção podem ser feitos já na alta ou até mesmo o início de tratamento com corticoide inalatório naqueles pacientes ainda sem acompanhamento.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento adequado de manutenção da asma é fundamental para prevenir as exacerbações. Todo paciente em seguimento deve ter um plano de ação prescrito pelo médico para reconhecer a exacerbação da asma, iniciar seu tratamento e identificar a necessidade de procurar auxílio médico de emergência.

Na chegada à emergência é fundamental avaliar a gravidade do quadro e hospitalizar imediatamente pacientes com risco de morte por asma. A intensidade do tratamento na emergência também dependerá da gravidade do quadro. Medidas iniciais mais frequentes incluem o uso de salbutamol inalatório, oxigenoterapia por máscara ou cânula nasal (para pacientes com SpaO₂ < 92%) e corticoide sistêmico.

A avaliação clínica deve ser rigorosa, com reavaliações repetidas principalmente durante as primeiras horas na emergência. Diante de sinais de piora ou de resposta inadequada ao tratamento da emergência, o paciente deve ser hospitalizado em unidade de terapia intensiva (UI ou UTI).

Quando a resposta for satisfatória ao tratamento, o paciente deve ser liberado com prescrição para continuar o tratamento da crise e, se necessário, com modificação ou início do tratamento de manutenção.

A avaliação da adesão ao tratamento e da técnica adequada do uso das medicações é fundamental. A reavaliação médica para seguimento clínico deve ser realizada em um a sete dias após a alta.

 

REFERÊNCIAS

1 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2017. Available in: http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/. Access in: Nov 13, 2017.

2 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012;38(supl 1):s1-46.

3 Global Asthma Network. The Global Asthma Report 2014. Available in: http://www.globalasthmareport.org/resources/Global_Asthma_Report_2014.pdf. Access in: Nov 13, 2017.

4 Costa E, Bregman M, Araujo DV, Costa CH, Rufino R. Asthma and the socio-economic reality in Brazil. World Allergy Organ J. 2013;6(1):20.

5 Kuschnir FC, Gurgel RQ, Solé D, Costa E, Félix MMR, de Oliveira CL et al. ERICA: prevalence of asthma in Brazilian adolescents. Rev Saúde Pública. 2016;50(suppl 1):13s.

6 Solé D, Aranda CS, Wandalsen GF. Asthma: epidemiology of disease control in Latin America - Short review. Asthma Res Pract. 2017;3:4.

7 Rodrigo GJ, Moral VP, Forns SB, Castro-Rodríguez JA, Damiá AD, Cortés SL et al. Guía ALERTA 2. América Latina y España: recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática. Arch Bronconeumol. 2010;46(supl 7):2-20.

8 Solé D, Camelo-Nunes IC, Andalsen GF, MAllozi MC. A asma na criança e no adolescente brasileiro: contribuição do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Rev Paul Pediatr. 2014;32(1):114-25.

9 Ministério da Saúde. Blog da Saúde. Disponível em: http://www.blog.saude.gov.br/. Acesso em: 13 nov. 2017.

10 Camargo Jr CA, Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department: summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the management of asthma exacerbations. J Emerg Med. 2009;37(2 suppl):s6-17.

11 Kling S, Zar HJ, Levin ME, Green RJ, Jeena PM, Risenga SM et al. Guideline for management of acute asthma in children: 2013 update. S Afr Med J. 2013;103(3 pt 3):199-207.

12 Roncada C, Oliveira SG, Cidade SF, Rafael JG, Ojeda BS, dos Santos BRL et al. Mitos populares e características do tratamento da asma em crianças e adolescentes de zona urbana do sul do Brasil. J Bras Pneumol. 2016;42(2):136-42.

13 Kew KM, Quinn M, Quon BS, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7(6):CD007524.

14 Wang X, Zhou J, Zhao X, Yi X. Montelukast treatment of acute asthma exacerbations in children aged 2 to 5 years: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pediatr Emerg Care. 2017. doi: 10.1097/PEC.0000000000001184. [Epub ahead of print]

15 British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008;63:iv1-iv121.

16 Gouin S, Robidas I, Gravel J, Guimont C, Chalut D, Amre D. Prospective evaluation of two clinical scores for acute asthma in children 18 months to 7 years of age. Acad Emerg Med. 2010;17(6):598-603.

17 Laita JAC, Férnandez DB, Montaner AE, Fernández Benítez M, García de la Rubia S, Garde J et al. Consensus Statement on Paediatric Asthma. Update 2007. Allergol Immunopathol 2008;36(1):31-52.

18 Narayanan S, Magruder T, Walley SC, Powers T, Wall TC. Relevance of chest radiography in pediatric inpatients with asthma. J Asthma. 2014;51(7):751-5.

19 Griffiths B, Ducharme FM. Combined inhaled anticholinergics and short-acting beta2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD000060.

20 Vézina K, Chauhan BF, Ducharme FM. Inhaled anticholinergics and short-acting beta(2)-agonists versus short-acting beta2-agonists alone for children with acute asthma in hospital. Cochrane Database Syst Rev. 2014;31(7):CD010283.

21 Griffiths B, Kew KW. Intravenous magnesium sulfate for treating children with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD011050.

22 Irazuzta JE, Chiriboga N. Magnesium sulfate infusion for acute asthma in the emergency department. J Pediatr (Rio J) 2017.

23 Powell CV, Kolamunnage-Dona R, Lowe J, Boland A, Petrou S, Doull I et al. MAGNEsium Trial in Children (MAGNETIC): a randomized, placebo-controlled trial and economic evaluation of nebulized magnesium sulfate in acute severe asthma in children. Health Technol Assess. 2013;17(45):v-vi,1-216.

24 Turker S, Dogru M, Yildiz F, Yilmaz SB. The effect of nebulized magnesium sulphate in the management of childhood moderate asthma exacerbations as adjuvant treatment. Allergol Immunopathol (Madr). 2017;45(2):115-20.

25 Su Z, Li R, Gai Z. Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute asthma in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Emerg Care. 2016.

26 Daengsuwan T, Watanatham S. A comparative pilot study of the efficacy and safety of nebulized magnesium sulfate and intravenous magnesium sulfate in children with severe acute asthma. Asian Pac J Allergy Immunol. 2017;35(2):108-12.

27 Travers AH, Milan SJ, Jones AP, Camargo CA Jr, Rowe BH. Addition of intravenous beta(2)-agonists to inhaled beta(2)-agonists for acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD010179.

28 Nair P, Milan SJ, Rowe RH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD002742.

29 Cooney L, Sinha I, Hawcutt D. Aminophylline dosage in asthma exacerbations in children: a systematic review. PLoS One. 2016;11(8):e0159965.

30 Martin MA, Press VG, Nyenhuis SM, Krishnan JA, Erwin K, Mosnaim G et al. Care transition interventions for children with asthma in the emergency department. See comment in PubMed Commons belowSee comment in PubMed Commons belowJ Allergy Clin Immunol. 2016;138(6):1518-25.

POR:

Mônica Firmida¹;

Daniela Borgli²