A bronquiolite, inflamação dos bronquíolos (parte final dos brônquios), atinge principalmente os bebês menores de 2 anos e é mais comum no inverno. Nos primeiros anos de vida, o sistema imunológico ainda é imaturo, o que torna as crianças mais suscetíveis ao vírus sincicial respiratório (VSR), o principal causador da doença. Além dele, o adenovírus, o parainfluenza, o vírus influenza, o rinovírus, o bocavírus e o metapneumovírus também são transmissores.

Os recém nascidos prematuros são mais acometidos, e em muitos casos existe necessidade de internação hospitalar. Algumas características clínicas da bronquiolite aguda são coriza, febre, tosse e sibilância. No raio-x de tórax, pode se observar hiperinsuflação, infiltrados grosseiros e preenchimento peribrônquico.¹

A infecção do epitélio bronquiolar provoca edema da mucosa adventícia, aumento na produção do muco, infiltração mononuclear e necrose celular do epitélio, causando obstrução da via aérea. Esta obstrução parcial da luz bronquiolar leva a uma hiperinsuflação, enquanto a obstrução total produz atelectasias, provocando assim, hipoxemia, resultante do aumento de resistência ao fluxo aéreo e das alterações nas trocas gasosas; consequentemente, ocorre um desarranjo entre ventilação e perfusão nas áreas de hiperinsuflação e atelectasia, sendo esta a principal característica da doença, o que agrava a hipoxemia e causa hipercapnia.²

Em geral, é uma doença autolimitada, com taxa de mortalidade baixa (<1%), em grupos de criança de alto risco (prematuros, crianças com displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita e imunodeprimidos, desnutridos, entre outros), esse número pode aumentar (30%).

A doença é sazonal e está associada com as epidemias de infecções secundárias a patógenos respiratórios virais. Acarreta a inflamação e a obstrução dos bronquíolos.

A principal forma de contaminação é por meio de secreções respiratórias e por contato, ou seja, crianças que passam o dia em locais fechados com outras pessoas, como creches, estão mais propensas à infecção. Os sintomas iniciais são bem parecidos com os do resfriado: tosse, obstrução nasal, coriza e, às vezes, chiado no peito. 

Técnicas Fisioterapêuticas

Posicionamento (ou Drenagem postural): As posições de drenagem colocam o segmento ou o lobo pulmonar a ser drenado em posição mais superior, com os brônquios que suprem essa área do pulmão na posição mais próxima possível da invertida. Em recém natos e lactentes, o terapeuta poderá utilizar de seu próprio corpo (colo e ombros) para posicionar melhor o paciente. A drenagem feita através de posicionamento, utilizando a gravidade, somente deverá ser utilizada quando se tem total conhecimento da anatomia do segmento broncopulmonar nos lactentes ou recém nascidos.

AFE– Aceleração do fluxo expiratório: é uma manobra desobstrutiva e desinsuflante que mobiliza a caixa torácica por meio de compressão do tórax na fase expiratória. A AFE tem por objetivo promover o aumento do fluxo aéreo expiratório na traquéia e primeiros troncos brônquicos à grande velocidade (AFE rápida), ou em brônquios mais profundos, por gerar baixo fluxo e baixo volume pulmonar para permitir a eliminação de secreções mais distais (AFE lenta). Essa técnica procura esvaziar passivamente os pulmões de secreções através do aumento significativo do aumento do fluxo expiratório. Seu uso é comum em pacientes pediátricos. Deve ser realizada durante a expiração, com as duas mãos posicionadas na direção dos movimentos anatômicos dos arcos costais.

Vibrocompressão e Tapotagem: são aplicadas ao aparelho respiratório com objetivo diagnóstico, ou terapêutico, como complemento da higiene brônquica. Estas técnicas atingem todo o tórax e são aplicadas simultaneamente às técnicas de higiene brônquica na criança pequena em decúbito dorsal, durante a fase expiratória. São realizados seguindo o movimento fisiológico das costelas. Estas técnicas geram vibrações intrapulmonares, deslocando e mobilizando, através do fluxo expiratório, as secreções na direção da traqueia e, ao entrar em contato com os receptores reflexos, estimulam a tosse e conseqüentemente a eliminação de secreções.

Aspiração das vias aéreas: A aspiração das VA é uma medida paliativa efetiva para a desobstrução traqueobrônquica das crianças. Aproximadamente 60% da resistência respiratória está localizada nas VA superiores e, nos lactentes, que respiram predominantemente pela via nasal, a depuração destas secreções pode ter um impacto positivo no trabalho ventilatório e aliviar os sintomas.

Os principais benefícios procedentes da fisioterapia respiratória para pacientes com bronquiolite são: a melhora dos sinais vitais, diminuição do trabalho muscular respiratório, melhor adaptação à ventilação não invasiva e/ou oxigenoterapia, diminuição da necessidade de aspiração das vias aéreas superiores, melhor manejo das nebulizações e aerossóis e menor tempo de desmame ventilatório quando conduzido pela fisioterapia.

O método Kabat promove ganho da funcionalidade por meio da facilitação, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares, utilizando para isto contrações concêntricas, excêntricas e estáticas, somando-se à aplicação gradual de resistência e procedimentos facilitatórios, visando atingir as necessidades adequadas de cada indivíduo.

Tem como proposta fundamental auxiliar o indivíduo no processo de reabilitação e/ou na melhora de sua condição física, através de maior aprendizagem motora e performance, flexibilidade, aumento da amplitude de movimento, fortalecimento muscular e coordenação motora.

O Kabat é funcional para pacientes com lesões do neurônio motor superior acompanhada de espasticidade, porém também pode ser utilizado para iniciar contração muscular em casos de lesão periférica e fraqueza muscular de qualquer etiologia.

Um dos princípios do método Kabat é a aplicação de técnicas que utilizam o lado íntegro para atingir o lado contralateral comprometido, chamado de tratamento indireto. Através de movimentos bilaterais é possível apoiar e proteger o lado debilitado, pois quando se estimula o lado íntegro, os neurônios reagem ao mesmo tempo transmitindo impulsos para o lado oposto, ocorrendo uma irradiação dos estímulos fazendo com que os neurônios do outro lado sejam facilitados

A técnica utiliza-se de padrões motores orientados contra resistência que permite ao paciente criar e recriar estratégias de movimentos funcionais. Todas as atividades dentro das intervenções com FNP têm um objetivo funcional, respeitando a anatomia e biomecânica dos movimentos empregados nas atividades de vida diária do paciente.

Um movimento funcional considerado normal é formado por padrões de movimento em massa dos membros e músculos sinérgicos do tronco.

O córtex motor é quem produz e organiza esses padrões de movimento, ou seja, o indivíduo não é capaz de, voluntariamente, deixar um músculo fora do padrão de movimento ao qual ele faz parte. Não é possível contrair os músculos individualmente, mas nossos movimentos mais discretos se originam de padrões em massa.

Essas combinações de músculos sinérgicos formam os padrões de facilitação do método Kabat.

Os padrões do Kabat combinam movimentos em três planos:

1. Sagital: flexão e extensão
2. Frontal ou coronal: abdução e adução de membros ou flexão lateral de coluna
3. Transversal: rotação

As pessoas realmente possuem movimentos em espiral e diagonal. O estiramento e a resistência apenas reforçam a eficácia dos padrões, podendo ser constatado pelo aumento da atividade muscular.

O aumento da atividade do músculo se espalha tanto distal quanto proximalmente dentro de um padrão, ou de um padrão para outros que se relacionam em movimento (irradiação).

O tratamento utiliza a irradiação a partir da combinação de músculos sinérgicos (os padrões) para fortalecer um grupo muscular desejado ou reforçar movimentos funcionais desejados.

Quando exercitamos os padrões contra a resistência, todos os músculos que fazem parte da sinergia irão contrair, se forem capazes.

Para uma resistência efetiva, a chave é o componente de rotação do padrão. Uma aplicação correta da resistência para rotação irá fortalecer o padrão como um todo, porém o excesso irá impedir que o movimento ocorra.

O movimento que ocorre na articulação proximal é que dá nome aos padrões. As articulações distais e proximais do membro estão ligadas dentro do padrão, já a articulação intermediária é livre para fletir, estender ou manter sua posição. O tronco e os membros trabalham juntos para formar uma sinergia completa.

O método Kabat é um excelente recurso fisioterapêutico para reabilitação de pacientes das mais diversas patologias, em especial as patologias neurológicas.

Porém, por ser um método complexo e que demanda muita técnica, é preciso se aprofundar e estudar bastante todos os padrões e exercícios para que o método possa ser aplicado corretamente, a fim de alcançar todos os objetivos esperados.

A escoliose é um dos tipos de desvios na coluna vertebral. Pessoas acometidas com esse desvio possuem uma curvatura lateral na coluna, que fica semelhante ao formato da letra S em casos mais acentuados. Mais de dois milhões de pessoas no Brasil tem a escoliose na coluna, que pode afetar pessoas de qualquer idade, mas cada vez mais as crianças têm se queixado de dores nas costas, aumentando a procura do público infantil por terapias para evitar a progressão do desvio e atenuar as dores. Para o fisioterapeuta que trabalha com crianças, é importantíssimo ter atenção a sintomas e iniciar o tratamento para que o dano seja o menor possível.

O acesso a dispositivos eletrônicos, como computadores, celulares, tablets e videogames, tornaram as crianças mais sedentárias em relação às gerações passadas. A falta de movimentação do corpo, carregar mochilas com peso desproporcional ao tamanho da criança e postura inadequada ao brincar com o videogame ou permanecer na carteira na sala de aula são fatores que contribuem para o aparecimento do problema entre os mais novinhos.

É importante que desde cedo, a criança aprenda a importância de uma boa postura. Mais do que uma necessidade estética, o alinhamento da coluna depende de cuidados posturais básicos.

Exercícios de fortalecimento muscular e de flexibilidade podem ajudar bastante as crianças a evitarem danos à coluna, tornando-a mais resistente aos impactos provocados por fatores externos. Por isso, é importante o fisioterapeuta ter um olhar clínico para o ser em formação que toda criança é.

O Pilates oferece uma grande variedade de exercícios, inteiramente adaptáveis às necessidades de todos os públicos, incluindo crianças. Mas como a técnica possui como um de seus princípios a concentração máxima do aluno, crianças muito pequenas, que não conseguem obviamente se concentrar por completo, não devem praticar os exercícios. Com um ganho um pouco mais da capacidade de foco, a técnica pode ser liberada para o público infantil, garantindo uma vasta quantidade de benefícios através do grande repertório de movimentos possíveis.

Separamos 10 benefícios do Pilates para a criançada:

1 – Aprimora o alinhamento postural das crianças, criando uma consciência de postura.
2 – Melhora a concentração, ajudando na maior atenção para tarefas como a lição de casa ou as aulas na escola.
3 – Melhora o sono.
4 – Melhora o desempenho atlético.
5 – Ajuda na prevenção dos desvios posturais como a escoliose e também fortalece a musculatura das costas.
6 – Reduz o estresse.
7 – Aumenta a mobilidade.
8 – Aumenta a flexibilidade e o equilíbrio, melhorando a amplitude de movimento e agilidade.
9 – Previne lesões.
10 – Aumenta a percepção do próprio corpo e do espaço no mundo, desenvolvendo autoestima e autoconfiança na criança, ajudando-a a interagir com outras.

Curso sobre Pilates na Escoliose

Os benefícios da prática do Pilates ao paciente com escoliose são variados, mas o conhecimento prévio de algumas características da patologia é indispensável. Nesse curso sobre Pilates na Escoliose, você vai aprender o que é, como avaliar e como tratar um paciente com escoliose através do método Pilates. Clique aqui e saiba mais!

A asma é uma doença inflamatória crônica que causa estreitamento das vias aéreas dos pulmões, ocasionando dificuldade respiratória, falta de ar, tosse, aperto e chiado no peito. Na asma os bronquíolos tendem a inflamar e produzir mais muco, o que agrava o problema respiratório.

Causas comuns que incitam a crise asmática

• Poeira
• Mofo
• Animais
• Gripes e resfriados
• Produtos químicos
• Mudanças climáticas do ambiente
• Fumo
• Ácaro
• Pólen

Tratamento fisioterápico

A reabilitação pulmonar traz benefícios para os pacientes com doença pulmonar, entretanto, na maioria das vezes, a criança asmática somente é submetida a um procedimento realizado pelo fisioterapeuta nos períodos de crise ou internação hospitalar.

Objetivos da Fisioterapia Neonatal

A fisioterapia respiratória atua na prevenção e tratamento da asma, os tratamentos utilizados são variados, as técnicas podem ser manuais, cinéticas e posturais. O objetivo é amenizar as crises asmáticas e desobstruir os brônquios através de técnicas de higiene brônquica, desinsuflação e reexpansão pulmonar e fisioterapia respiratória aplicada, ampliando também a capacidade respiratória e fortalecendo a musculatura torácica.

Os pacientes com asma experimentam episódios de aumento da frequência respiratória, principalmente em momentos de piora da obstrução brônquica. Assim, os exercícios respiratórios que promovam redução na hiperventilação, e consequentemente, a hipocapnia, são estratégias interessantes.

Há evidências de que a hipocapnia favoreça a broncoconstrição, enquanto que a hipercapnia aja diretamente no relaxamento do músculo brônquico causando a broncodilatação

TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO

O músculo diafragma é o mais importante, embora não seja o único, responsável pela inspiração. Os músculos respiratórios podem sofrer hipertrofia (aumento de fibras tipo I e recrutamento de fibras tipo IIa) caso sejam devidamente treinados

REABILITAÇÃO PULMONAR

Define-se por reabilitação pulmonar a intervenção ao paciente com doença pulmonar crônica que inclui, mas não é limitada a exercícios físicos, educação sobre a doença, e mudança de hábitos para melhorar a condição física e psicológica. Está indicada para pacientes sintomáticos e/ou com redução na capacidade funcional e na qualidade de vida em decorrência da doença crônica, desde que estejam em devido acompanhamento médico. É uma intervenção realizada por equipe multiprofissional e com enfoque interprofissional.

As causas da limitação ao exercício e redução na atividade física na vida diária de pacientes com pneumopatia está relacionada à limitação ventilatória, alteração nas trocas gasosas, disfunção muscular periférica em decorrência da inflamação crônica e possíveis complicações cardíacas.

Como prevenir e reduzir os sintomas

• Exercite-se com moderação;
• Evite fumar;
• Evite estar exposto a fumaça, gases, perfumes cheiros de tinta ou produtos de limpeza;
• Mínimo contato com animais;
• Previna-se contra gripes e resfriados;
• Mantenha sempre a casa limpa, evitando o acumulo de poeira e ácaros.

Se não diagnosticada e tratada corretamente, a asma pode levar à morte. Outro fator importante é a ocorrência do "remodelamento das vias aéreas" (alterações na estrutura dos brônquios), provavelmente devido a sucessivas reparações decorrentes da inflamação crônica gerada pelo não controle da doença. O remodelamento pode gerar um componente irreversível de obstrução ao fluxo aéreo, determinando formas mais graves da doença.

A população de pacientes internados em unidades de cuidados intensivos neonatais modifica-se a cada ano, sendo os avanços tecnológicos e assistenciais responsáveis por reduzir a mortalidade em 15% na última década, com consequente aumento na sobrevida de prematuros de muito baixo peso(1). Sabe-se, porém, que tais mudanças são acompanhadas de morbidades que afetam diretamente o prognóstico desses recém-nascidos em curto e longo prazo, envolvendo os mais diversos órgãos e sistemas(2,3).

O tecido ósseo sofre consequências deletérias do parto prematuro, visto que o último trimestre de gravidez é o período em que ocorre o maior acréscimo mineral ósseo, com seu pico entre 34 e 36 semanas de gestação(4,5). A deficiência mineral de cálcio e fósforo(5-7), a interrupção do transporte placentário de estrogênio e outros hormônios que promovem formação óssea e a falta de movimentação do feto contra a resistência muscular das paredes do útero (estímulo mecânico e carga ao osso) são fatores envolvidos na fisiopatologia da doença metabólica óssea (DMO)(8-10).

A DMO é uma condição frequente em prematuros, tendo incidência maior que 60% quando o peso de nascimento é inferior a 1000g(11). Engloba, em sua forma mais leve, a osteopenia da prematuridade e, em estágios mais avançados, a osteomalácea e o raquitismo(9).

O grau do comprometimento depende do estágio da doença: quadros leves geralmente cursam com edemas de articulações costo-condrais; quadros moderados, com redução ou interrupção do crescimento longitudinal do osso; enquanto casos extremos podem provocar fraturas ou atelectasias (por falta de sustentação da caixa torácica). Tais manifestações tornam-se evidentes entre a sexta e a 12ª semanas do período pós-natal(5). Além da prematuridade, são citados como fatores relacionados à DMO a nutrição parenteral prolongada (NPP), a icterícia, o atraso na introdução de nutrição enteral ou sua pobreza em conteúdo mineral, a terapia diurética prolongada, a displasia broncopulmonar, além do uso de teofilinas por períodos longos. A administração de corticoides, a enterocolite necrosante e as doenças hepáticas também contribuem para a DMO em prematuros(6,12).

Com a elucidação do curso natural da doença e dos fatores geralmente associados ao seu desenvolvimento, torna-se fundamental que uma equipe multidisciplinar atue na prática clínica para prevenir ou minimizar os déficits sobre a mineralização óssea em prematuros de risco. Tal objetivo é um desafio para os profissionais de saúde, visto que, mesmo diante da administração de dietas especiais com fórmulas fortificadas, o acréscimo mineral no meio extrauterino não se equipara ao esperado no último trimestre de gestação(12).

Diante do risco potencial de desenvolvimento da DMO e suas consequências e da dificuldade em atingir resultados suficientemente satisfatórios com métodos terapêuticos convencionais, a fisioterapia alia-se à terapia nutricional, objetivando minimizar o decréscimo mineral ósseo predominante nas primeiras semanas de vida de crianças prematuras.

Assim, essa revisão aborda métodos seguros para prevenir e tratar o recém-nascido com risco de desenvolver DMO, sendo considerado como terapêutica uma rotina com o posicionamento programado e supervisionado, a massagem e a mobilização passiva de articulações apendiculares. Buscaram-se artigos relevantes para o tema publicados entre 1986 e 2009, utilizando as seguintes palavras-chave: prematuro, calcificação fisiológica, modalidades de fisioterapia, doenças ósseas metabólicas e os respectivos descritores no idioma inglês. Foram selecionados 29 artigos científicos, via MedLine, PubMed e ISI Web, além de um capítulo de livro nacional.



Fisioterapia no recém-nascido com fragilidade óssea

Não é raro defrontar-se com uma equipe que contraindica a fisioterapia no prematuro com DMO. Importante ressaltar que a assistência fisioterapêutica em neonatologia não se resume à aplicação de manobras de higiene brônquica, visto que é dever do profissional atualizado avaliar, acompanhar e tratar o prematuro do ponto de vista motor, identificando precocemente qualquer evidência ou risco para atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Convém, porém, advertir que, antes da realização dos exercícios propostos, critérios mínimos devem ser analisados para que a assistência possa trazer apenas benefícios. É imprescindível que o recém-nascido tenha idade gestacional de pelo menos 27 semanas, e que no momento do início de intervenção tenha idade pós-natal maior que 72 horas, com a matriz germinativa periventricular, no cérebro, menos suscetível a sangramento. O paciente precisa estar estável do ponto de vista hemodinâmico, com ganho de peso e em ventilação espontânea (podendo fazer uso de oxigênio). Crianças com diagnóstico de displasia broncopulmonar e sepse neonatal tratada que fizeram uso de diuréticos, corticoesteroides, xantinas ou sedativos e nutrição parenteral podem se beneficiar do programa fisioterapêutico por se tratar de grupo de risco para deficiência mineral óssea. Visto que a imobilidade cursa com redução na massa óssea, prematuros com afecção no sistema nervoso central e síndromes genéticas podem ser candidatos à fisioterapia motora(13). De modo geral, faz-se necessário o consentimento da equipe médica e a discussão da importância assistencial em cada caso.

As condutas revistas neste artigo devem ser suspensas na presença de hipertensão ou hipotensão arterial, taquicardia ou bradicardia, taquipneia ou apneia, desconforto respiratório (uso da musculatura acessória, batimento de asa do nariz, tiragens intercostal e subdiafragmática, retração de fúrcula e xifoidea, respiração paradoxal e/ou cianose), saturação periférica de oxigênio menor do que 88% e perda de peso. A avaliação da dor por meio de escalas validadas também direciona a interrupção dos exercícios(14).

A escolha do método terapêutico é individual e deve respeitar a evolução e o grau de fragilidade óssea de cada prematuro, podendo ou não ser eleita apenas uma modalidade de fisioterapia.



Posicionamento

A tensão gerada ao osso favorece um mecanismo regulatório conhecido por mechanostat, em que a formação óssea é diretamente proporcional ao grau de tensão e carga mecânica fornecida ao sistema esquelético(10). Sabe-se que a movimentação ativa influencia diretamente a formação da massa óssea; assim, lesões cerebrais que cursam com alteração no tônus muscular e redução dos movimentos antigravitários são fatores predisponentes ao desenvolvimento de DMO(15). Sugere-se que o emprego de determinadas práticas (comportamentais e ambientais), como a imobilização e o uso de fraldas, pode privar os prematuros de estímulo mecânico e interfere, de alguma forma, na movimentação ativa(16).

É controverso se a preferência por determinada postura pode influenciar o desenvolvimento motor de lactentes saudáveis, porém, é indiscutível que o emprego de posicionamentos fixos e assimétricos em populações de risco culmina em encurtamentos e deformidades em longo prazo(17,18).

Prematuros posicionados em pronação continuamente apresentam importantes alterações motoras, como: desequilíbrio entre os grupos flexores e extensores do pescoço; maior incidência de opistótono; exagerada extensão do tronco que restringe a movimentação centrípeta anterior; dificuldade em permanecer na postura lateral; tendência a manter membros superiores flexionados e abduzidos; cabeça com rotação para um dos lados; predisposição a desvio do pé; e encurtamentos musculares com abdução e rotação externa dos músculos do ombro. A consequência é o bloqueio para a movimentação ativa, gerando adaptação para movimentos compensados e não funcionais. Com esse fundamento, sugere-se uma rotatividade programada quanto ao posicionamento dos prematuros estáveis do ponto de vista hemodinâmico. A alternância postural a cada três horas parece evitar disfunções tônicas em prematuros(19) e, consequentemente, a amplitude plena dos movimentos permite o desenvolvimento fisiológico para o tecido ósseo.

Dentre os diversos benefícios, a alternância de postura fornece estímulo mecânico que proporciona um desenvolvimento mais sinérgico da musculatura, permitindo tônus mais adequado, amplitude de movimento mais ampla e, consequentemente, maior movimentação ativa(20).

Na população de prematuros com maior fragilidade óssea, porém estáveis, o posicionamento alternado é um auxílio que não oferece risco, desde que realizado com devidos cuidados e por pessoal capacitado.



Massagem

Diversos estudos em neonatologia enfatizam benefícios da massagem em prematuros, abrangendo relaxamento, ganho de peso, aumento significativo nos níveis de cálcio sérico, do propeptídeo carboxiterminal do pró-colágeno tipo I (PICP sérico - marcador de formação óssea) e do paratormônio(16,21,22). Acredita-se que a massagem possa ser realizada em prematuros estáveis e com peso mínimo de 600g ao nascimento.

Sugere-se um protocolo de massagem composto por compressões no dorso do bebê, que deve inicialmente estar posicionado em pronação. Deve-se respeitar uma sequência sem causar estresse ou estímulo excessivo ao neonato, sendo: da face e cabeça da criança até o pescoço; do pescoço aos ombros; da região superior do dorso à cintura; da coxa aos pés (em ambos os membros inferiores); dos ombros às mãos e vice-versa (em ambos os membros superiores). Cada região deve ser pressionada durante um minuto, com uma frequência a cada cinco segundos(16). A mudança para decúbito dorsal também pode ser realizada, sendo que benefícios podem ser conquistados pela massagem nessa postura(21). Recomenda-se pressão moderada durante a massagem, pois esta favorece a acentuação da atividade vagal. A massagem promove relaxamento à criança, gerando menor gasto energético e favorecendo o ganho de peso(12,21).



Mobilização passiva articular

Programas de estimulação motora em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) vêm sendo aplicados há mais de duas décadas, porém, somente em 1995 a atuação fisioterapêutica em prematuros com risco para desenvolvimento de DMO passou a ser revista, indicando que exercícios de mobilização passiva interferem favoravelmente na mineralização óssea(23). O protocolo original baseia-se em exercícios de flexo-extensão somados à leve compressão, sendo cada articulação do esqueleto apendicular movimentada cinco vezes. Com uma sessão diária durante quatro semanas (dois dias de repouso na semana), prematuros com pelo menos duas semanas de vida conquistaram maior ganho de peso, diferença quanto à densidade e à massa óssea e melhora no conteúdo mineral ósseo (CMO) em relação ao grupo controle(24). Tais exercícios demonstram outros benefícios além do ganho de peso, como maior comprimento do antebraço, maior área óssea (avaliado por DEXA - dual photon absorptiometry), maior CMO e massa magra(25).

Quando o protocolo é aplicado mais tardiamente, por volta da quarta semana de vida, também se observa aumento significativo do peso corporal, melhora na mineralização óssea, com aumento de marcadores de formação óssea (fosfatase alcalina e PICP), além de redução do telopeptídeo carboxiterminal (ICTP), considerado como marcador de reabsorção óssea e como reflexo da atividade osteoclástica. Nenhum exame de imagem confirma a relação desses marcadores com a real densidade óssea(26).

Se há estabilidade clínica e condições para realizar a fisioterapia motora, prematuros que, entre o quarto e o sétimo dias de vida sejam adequados para a idade gestacional, estejam com nutrição enteral apropriada e peso maior que 800g podem ser submetidos aos exercícios. Após quatro semanas de intervenção, à análise do ultrassom quantitativo pode-se observar estabilização na velocidade do som, sendo a mesma reduzida em grupos que não recebem mobilização passiva articular (a velocidade do som é diretamente proporcional à densidade e CMO)(8,27).

O prolongamento da aplicação diária de mobilização passiva para oito semanas fornece uma chave importante sobre o período necessário de realização dos exercícios para se obter benefícios na mineralização óssea. A ausência de alteração na massa óssea em prematuros submetidos à flexo-extensão passiva é benéfica, uma vez que quando grupos não submetidos aos exercícios têm redução de massa óssea. O período de maior atenuação da perda de massa óssea ocorre até a quarta semana de intervenção, porém, a ampliação para oito semanas permite observar que os resultados até então obtidos se mantiveram durante esse período, sugerindo a importância de aplicar o protocolo por um tempo prolongado(4).

Durante as primeiras oito semanas de vida, sabe-se que prematuros demonstram aumento espontâneo de marcadores de formação óssea, como a fosfatase alcalina, e redução de marcadores de reabsorção, como o ICTP. Entretanto, não há associação comprovada entre os marcadores ósseos e a velocidade do som ao examinar o recém-nascido com ultrassom quantitativo. Tal dado permanece ainda obscuro, porém, sugere-se a possibilidade de que as mudanças nos marcadores precedam mudanças estruturais ou na densidade óssea. Todavia, resultados opostos também foram encontrados, com mudanças no exame de ultrassom e ausência de alterações dos marcadores(4,27,28).

Recentemente, a Biblioteca Cochrane publicou uma revisão sistemática sobre os efeitos dos programas de atividade física no crescimento e mineralização óssea em prematuros. A revisão incluiu apenas os artigos que utilizaram exercícios de mobilização passiva. Nenhum risco potencial foi demonstrado pela revisão, e não foram notificados episódios de fratura. Os revisores mencionam a pobre metodologia dos estudos e concluem que há fraca evidência de que exercícios de mobilização passiva promovam ganho de peso e mineralização óssea em curto prazo em bebês prematuros, sendo sua importância clínica questionável. Entretanto, resultados significativos foram encontrados nos artigos inseridos nesta revisão(29).

A idade do recém nascido parece exercer influência direta sobre o CMO, visto que prematuros com IG média ao nascimento de 29 semanas, avaliados com idade pós-conceptual de 40 semanas, apresentam menor CMO (40%), comparados aos nascidos a termo (RNT). Porém, quando os prematuros atingem uma média 50 semanas de idade pós-conceptual, observa-se um valor cinco a dez vezes maior de CMO do que no grupo de RNT. Dessa forma, acredita-se que a discrepância da mineralização óssea entre prematuros e recém-nascidos a termo seja amenizada quando os primeiros atingem aproximadamente 40 semanas de idade pós-conceptual. Todavia, é importante ressaltar que tal resultado foi encontrado em uma amostra de recém-nascidos adequados para a idade gestacional, estando o peso provavelmente relacionado ao resultado obtido(30).

Diante da variabilidade da metodologia dos estudos (exames utilizados, peso ao nascimento, amostra reduzida e interferência de cuidados gerais como estímulo tátil no grupo controle, entre outros), os resultados encontrados podem ter sido subestimados ou superestimados, dificultando a elucidação dos efeitos da atividade física em prematuros com risco de DMO. Apesar da divergência dos estudos, a maioria indica benefícios da mobilização passiva articular no prematuro, inclusive quando os exercícios são realizados antes de 40 semanas de idade gestacional corrigida e por períodos prolongados(4,27).



Considerações finais

Confiar na resolução espontânea da mineralização óssea em uma população de risco parece não ser o ideal, visto que os fatores de risco podem se sobrepor, aumentando a fragilidade óssea e todas as suas consequências deletérias. É fundamental que o fisioterapeuta tenha experiência e conhecimento para decidir qual método pode aliar benefício e segurança para o paciente, além de estabelecer junto à equipe médica o melhor momento para iniciar a terapia, e se a mesma deve ser interrompida. Padronizar o atendimento de fisioterapia motora ao prematuro de risco para DMO é importante em uma população de risco para complicações que podem gerar prejuízo na recuperação da doença de base, com o desenvolvimento de sequelas que exigem maior período de internação e maiores custos.



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Autores:

Juliana MorenoI; Luciana Volpiano FernandesII; Camila Campos GuerraIII

IEspecialista em Fisioterapia Respiratória Pediátrica e Neonatal pela Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
IIPós-graduanda em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria do Departamento de Pediatria da Unifesp, São Paulo, SP, Brasil
IIIEspecialista em Fisioterapia Respiratória pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Coordenadora da Fisioterapia Pediátrica do Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo, São Paulo, SP, Brasil

Publicado dia 29/01/13 e revisado em 22/04/19

Alguns neonatos, bebês até seu 28º dia de vida, são definidos como de alto risco, pois apresentam algumas alterações no seu desenvolvimento. Essas alterações podem ser geradas dentro do útero da mãe ou fora dele, principalmente quando o bebê nasce prematuramente. Para que não haja maiores prejuízos ao recém-nascido é necessária a utilização do serviço de UTI Neonatal.

Na UTIN, o bebê é amparado por um leito que se aproxima ao ambiente uterino, além de receber cuidados de uma equipe multidisciplinar, onde o Fisioterapeuta tem papel fundamental no tratamento. Este é realizado começando por uma avaliação minuciosa, desde a História da mãe até a História do bebê, após seu nascimento.

Depois da avaliação são realizados procedimentos com o objetivo de inibir padrões anormais e facilitar os normais, para que o neonato se desenvolva de forma mais adequada possível.

O recém-nascido prematuro encontra-se em um período crítico do desenvolvimento porapresentar consequências fisiológicas devido àprópria prematuridade e maior vulnerabilidadede desenvolver prejuízos motores e possíveis alterações anatômicas e estruturais do cérebro.

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Acrescido a isso, os fatores de risco como leucomalácia periventricular, encefalopatia hipóxia-isquêmica, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatal podem aumentar o risco para o desenvolvimento de problemas neurológicos

Medidas de assistência terapêutica multiprofissional nessa população têm sido documentadas e incluem o fisioterapeuta como profissional importante na assistência dos RNPT internados em Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN). A estimulação tátil, cinestésica e vestibular apresentam-se como meios para facilitar e manter o desenvolvimento, além de contribuir para o tratamento da doença metabólica óssea, diminuir a dor, estabilizar o padrão motor, o tônus e o trofismo muscular, estimular o desenvolvimento neuropsicomotor, o ganho de peso e a melhor resposta comportamental e motora.

A fisioterapia neonatal e pediátrica previne e corrige deformidades musculoesqueléticas; melhora a qualidade do estado de consciência, ajudando na auto regulação; promove a integração da criança com o meio ambiente e seus familiares; favorece a estabilidade clínica; e ajuda a diminuir o tempo de internação

Na fisioterapia motora neonatal são utilizados exercícios para MMSS e MMII, além de técnicas de posicionamento e também dissociação de cinturas. Todas essas intervenções aumentam o peso corporal, promovem relaxamento, auxiliam a maturação dos reflexos e evoluem as conexões nervosas do bebê.

Com isso, a fisioterapia motora acelera a saída do neonato da UTIN, aumentando a expectativa de vida desse bebê. A fisioterapia motora em neonatos é de fundamental importância para o desenvolvimento neuropsicomotor do bebê, além de auxiliar no aumento da expectativa de vida do mesmo.

Conheça a Maratona de Neonatologia

Essa sequência de aulas, a Maratona de Neonatologia, foi pensada para que o aluno consiga compreender as necessidades específicas do atendimento ao paciente neonatal no que tange a: principais distúrbios respiratórios do neonato, oxigenoterapia e quais as principais características e também a estimulação sensório motora na UTI neo. Clique aqui e saiba mais!