Bebê prematuro: os cuidados vão muito além da UTI neonatal

Ser prematuro exige atenção especial não só nos primeiros meses de vida. Conheça medidas e cautelas necessárias para garantir um desenvolvimento saudável da infância à idade adulta.

Como acontece com outros milhares de pessoas todo ano, eu vim ao mundo antes de completar os nove meses de gestação: minha mãe teve pré-eclâmpsia, condição marcada por pressão alta nessa fase, e isso fez com que eu perdesse peso nos meses finais da minha estada dentro da barriga. Devido aos riscos que nós corríamos, o obstetra optou pelo parto na 36ª semana de gravidez, tempo insuficiente para que eu escapasse de ser prematura.

No entanto, ninguém avisou a minha mãe que os cuidados com o bebê não se restringiam às semanas na UTI neonatal e aos primeiros meses em casa. Que o ideal seria estender um acompanhamento mais rigoroso até a adolescência e, quem sabe, a idade adulta. Bom, mas isso foi lá em 1990. Com os avanços na pesquisa médica desde então, já ficou claro que as crianças apressadinhas estão mais suscetíveis, ao longo da vida, a problemas decorrentes da prematuridade.

A preocupação com esse tema cresce não só porque a maioria dos pais desconhece a necessidade dessa atenção prolongada mas também em função do aumento expressivo no número dos chamados nascimentos pré-termo no Brasil e no mundo. 

As consultas com o pediatra e outros especialistas permitem corrigir desvios capazes de comprometer o desenvolvimento físico e psicológico, além de nortear atitudes para prevenir complicações por muitos e muitos anos. A começar pelo coração. Estudos apontam que os pré-termos estão mais propensos à síndrome metabólica lá na frente, aquela combinação de inimigos das artérias, como pressão alta, colesterol elevado e acúmulo de gordura na barriga. Sem um suporte médico adequado ao nascer, o indivíduo tende a ter problemas com placas nos vasos mais precocemente, logo no início da vida adulta.

Os comprometimentos futuros pioram quando existem alterações anatômicas no coraçãozinho do prematuro. Cientistas da Universidade de Oxford, na Inglaterra, acompanharam, por 20 anos, 102 indivíduos cujo parto havia sido antes do termo. Após compará-los com pessoas que ficaram na barriga da mãe até os nove meses, eles viram que o ventrículo direito do coração daqueles que chegaram apressadinhos era menor e com capacidade reduzida de bombear sangue. Essa população deveria ficar alerta quanto à maior possibilidade de ter pressão alta mais tarde. Ou seja, há motivos suficientes para recomendar uma avaliação cardiológica criteriosa na infância e incentivar, desde cedo, alimentação balanceada e prática de esportes.

O cérebro do prematuro também pode penar um pouco mais para ficar tinindo. Em um experimento da King's College London, na Inglaterra, pesquisadores avaliaram a massa cinzenta de 55 prematuros e de dez bebês nascidos no período ideal. Os achados demonstraram que, nos casos de parto precoce, houve uma falha na formação de áreas ligadas, por exemplo, à memória e às emoções, o que poderia atrapalhar, anos adiante, funções cognitivas e o aspecto comportamental.

  Mas não há razão para mamães e papais entrarem em pânico. O cérebro dos pequenos é, ainda assim, capaz de reverter essa situação graças à plasticidade neural, fenômeno que permite ao órgão se moldar de acordo com novos estímulos e situações. O interessante é que o afeto e o apoio da família potencializam as conexões entre os neurônios. Toda criança deve ser instigada a trabalhar habilidades motoras e a desenvolver a linguagem e a sociabilidade. E isso é mais importante no caso dos prematuros.

Não é uma tarefa de outro mundo. Um trabalho do Centro Médico Beth Israel, nos Estados Unidos, constatou que, quando os pais entoam canções de ninar a seus prematuros, os batimentos cardíacos, a respiração e até o sono deles melhoram. "Contar histórias, colocar uma música ou brincar com eles são atitudes que só colaboram", diz a psicóloga Elza Corrêa Cunha, da Universidade Federal de Sergipe. Com acompanhamento médico e família presente, o prematuro não antecipa problema algum. E eu, apesar de só estar por dentro disso tudo agora, não vou perder tempo em marcar meu checkup.

 

O que é um prematuro?

Considera-se que um bebê nasceu antes do tempo quando a gestação dura menos que 37 semanas. Mas há diferentes níveis de prematuridade: entre 32 e 36 semanas, os pequenos são chamados de prematuros tardios; aqueles nascidos no período de 28 a 31 semanas são denominados simplesmente prematuros; e os que tiveram de sair do útero entre 24 e 27 semanas são os prematuros extremos.

  Para nascer no tempo certo

Cigarro, álcool, infecções, excesso de peso e pré-eclâmpsia estão entre os principais fatores que levam uma mãe a dar à luz antes da hora. Por isso, adotar hábitos saudáveis e fazer o pré-natal é fundamental para a cegonha não se apressar. O ideal é procurar um especialista antes mesmo de engravidar a fim de que a mulher comece a gestação em equilíbrio.

Com ajuda de www.bebe.com.br

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Sabendo mais sobre a AIDS pediátrica

Muitas vezes, em consultório nos deparamos com uma criança portadora do virus HIV ue precisa da assistência profissional. Mais do que tratar o problema em si, precisamos entender como age esse virus nos sistemas das crianças. A principal "preocupação" é entender que o seu sistema imunológico ainda estão em desenvolvimento, fazendo com que crianças tenham o progresso de HIV muito mais rápido na sua doença do que os adultos. Tratamento de bebês nascidos com HIV deve começar imediatamente prevenir infecções oportunistas e outras complicações que podem resultar do sistema imunológico debilitado. AIDS Pediátrica pode resultar quando tratamentos de HIV não são bem sucedidos em suprimir o vírus no corpo da criança.

Causa de AIDS pediátrica

AIDS pediátrica é causada por uma criança nascer com a infecção do vírus ou ser transmitido a ele enquanto ainda é uma criança. Se o tratamento da infecção HIV não for bem-sucedida ou se o tratamento não é administrado, então, a criança pode progredir para AIDS Pediátrica quando o sistema imunológico é totalmente comprometido ou quando ela desenvolve doenças conhecidas como "infecções oportunistas" que uma criança saudável não se desenvolverá normalmente.

Transmissão do HIV

As formas mais comuns de uma criança tornar-se infectado com HIV são contato de sangue HIV-positivas durante o parto (claro, se a mãe é HIV-positivo) ou bebendo leite produzido por uma mulher HIV-positiva. Infecção pode ocorrer como resultado de transfusões de sangue, apesar de práticas modernas de prevenção a isso. Infecção pelo HIV durante a gravidez em si é extremamente rara, porque o vírus não entra a placenta.

Efeitos da AIDS pediátrica

Crianças com AIDS Pediátrica são muito mais propensas a desenvolver infecções graves dos ouvidos, seios paranasais e podem desenvolver outras doenças da infância em um maior grau de severidade. Outras infecções, como meningite, pneumonia e infecções do trato urinário também será mais comuns. Atrasos no desenvolvimento físicos e mentais podem ocorrer como resultado de infecção por HIV da criança, bem como as várias doenças que experimentam ainda jovem. As crianças HIV-positivas que não desenvolveram AIDS Pediátrica são mais suscetíveis a essas doenças e atrasos no desenvolvimento também.

Tratamento

Os medicamentos anti-retrovirais (ARV) mesmo que são usados para tratar a infecção de AIDS e HIV em adultos são dadas às crianças com AIDS e o HIV pediátrico. Se a mãe da criança é HIV-positivo a criança começará recebendo HIV droga AZT logo após o parto, mesmo que eles não receberam um diagnóstico de infecção por HIV pediátrico nesse ponto. Tratamentos ARV devem ser tomados em uma programação rigorosa sem faltando doses para manter os níveis de vírus no sangue baixo e evitar danos ao sistema imunológico.

Considerações especiais

AIDS pediatrica e a infecção pelo HIV podem causar diarréia e vômitos, assim como muitos dos tratamentos que são usados para combater o HIV.  Desidratação é uma ocorrência comum em pacientes de todas as idades, mas pode ser muito perigosa para crianças pequenas. Crianças que ficam doentes logo depois de tomar seu remédio podem ser necessário doses adicionais como resultado de vomitar a dose que eles tiveram sido dado.

Equívocos

Uma criança nascida de uma mãe soropositiva não tem necessariamente HIV; O AZT é dado começando no nascimento para ajudar a prevenir uma infecção de HIV de se desenvolver e a criança é testado regularmente por vários meses após o nascimento para ver se uma infecção de HIV se desenvolve. Embora as crianças nascidas de mulheres HIV-positivas irão testar positivo no nascimento, este geralmente é um falso positivo como a maioria dos testes de HIV indicam a presença de anticorpos de HIV e não o vírus em si. Com o tratamento adequado de tanto a mãe e a criança, há apenas cerca de uma chance de 2 por cento do HIV sendo repassado durante o parto. Crianças que desenvolvem uma infecção pelo HIV ou AIDS Pediátrica ainda podem viver uma vida normal com os devidos cuidados, no entanto e poderão desfrutar de uma vida normal.

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Educação postural começa em casa

 

Sabemos que manter uma postura correta nas atividades diárias é importantíssimo na prevenção de problemas diversos. Parece pouca coisa, mas imaginem determinada atividade sendo repetida por várias horas por dia, todos os dias com uma má postura. Ao longo do tempo esses vícios podem vir a se tornar de fato problemas de coluna, respiração e até de concentração. Isso, porque as más posturas atingem não só o sistema músculo-esquelético, mas também os órgãos internos. Uma atitude de escoliose, por exemplo, pode achatar ou comprimir os pulmões, diminuindo sua capacidades funcional, além de prejudicar a vascularização e oxigenação de todo o corpo. Por isso, é importante estimular desde a infância uma boa postura.

De uma hora para outra seu filho espichou. É a adolescência, fase em que mudanças repentinas e desordenadas envolvem o processo de maturação e refinamento da estrutura neuromusculoesquelética, possibilitando o aparecimento ou acentuação de problemas posturais, tão comuns e incômodos aos adolescentes. Horas sentados de mau jeito em frente ao computador ou uma postura "torta" ao andar ou ficar de pé são as causas mais comuns de dores na coluna.

O ideal é ensinar maneiras corretas de se locomover ou mesmo de ficar parado em pé, sentado ou deitado que sejam confortáveis para as crianças. Não adianta exigir algo que ela não possa sustentar por muito tempo e nem levar para seu dia-a-dia, quando estiver longe dos seus olhos. Confira algumas dicas:

• Na hora de assistir televisão ou jogar vídeo game, certifique-se de que a TV esteja na altura dos olhos, que a criança enxergue a tela mantendo o pescoço reto e a boca fechada. Se ela estiver mais baixa do que a tela, precisará flexionar o pescoço para enxergar. Essa postura muitas vezes acarreta em dois outros péssimos hábitos: curvar a coluna e manter a boca aberta.
• Ainda na hora da televisão, não deixe que seu filho relaxe no sofá jogando as costas para trás com os pés no chão, um hábito muito danoso à coluna lombar. Ele pode relaxar esticando as pernas numa banqueta à frente do sofá, ou então sentando com as pernas cruzadas na "postura do índio".
• Durante as refeições, ensine os pequenos a sentarem-se sobre os ísquios, os ossinhos da bacia que sentimos quando sentamos num lugar mais duro. Encontre os seus ísquios e ensine a criança a encontrar os dela. Sentar sobre os ísquios, e não sobre o sacro (osso triangular do fim da coluna),garante uma coluna ereta.
• Se ao sentar os pés da criança não tocarem o chão, e a cadeira não for regulável, propicie um pequeno apoio no chão, certificando que os pés fiquem devidamente apoiados e que os joelhos fiquem dobrados em 90 graus. Pode ser um banquinho ou mesmo listas telefônicas.
• Na hora de sentar à escrivaninha ou ao computador, uma sugestão divertida é substituir as cadeiras pelas bolas suíças, aquelas bem grandes usadas para exercícios. Quando sentamos na bola, automaticamente corrigimos nossa coluna, porque se nos curvarmos, escorregamos para frente. Além disso, a bola é ótima para as brincadeiras ou alongamento das crianças.
• Ensine a criança a dormir de lado, com as pernas flexionadas, como na postura fetal. O uso de almofadas, travesseiros ou quaisquer outras formas de apoio são sempre válidas para trazer conforto à postura correta. Nesse caso, você pode ajudá-la a colocar um travesseiro na cabeça, um entre as pernas e outro para abraçar. Ainda que ela se mova durante à noite, se aprender a gostar dessa postura,irá buscá-la naturalmente.

A postura correta traz saúde aos ossos, músculos e orgãos internos."A postura correta, além de aumentar a autoconfiança, traz saúde aos ossos, músculos e orgãos internos."

E sempre estimule as crianças a fazerem exercícios ou praticar esportes, só assim poderão desenvolver a consciência corporal, fundamental para que ela mesma se corrija. Se você sentir que seu filho precisa de mais ajuda, não hesite em procurar um profissional competente.

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Fisioterapia em recém-nascidos com persistência do canal arterial e complicações pulmonares

Os avanços na assistência neonatal a partir da década de 1960 contribuíram para aumentar a sobrevida de recém-nascidos pré-termos (RNPT) criticamente doentes. Entretanto, as afecções cardíacas e pulmonares ainda constituem causas importantes de morbimortalidade no período neonatal, prolongando o tempo de internação hospitalar e limitando o prognóstico de tais pacientes⁽¹⁾.

Nesse contexto, pode-se citar a persistência do canal arterial (PCA), que se associa com freqüência à prematuridade e corresponde a 5 a 10% de todas as cardiopatias, acometendo cerca de 40% dos prematuros com idade gestacional entre 25 e 27 semanas^(1-3).

Além do comprometimento cardíaco, a PCA pode cursar com complicações pulmonares, como atelectasias, infecções pulmonares e falha na retirada da ventilação mecânica, sobretudo, naqueles submetidos à correção cirúrgica da afecção^(4,5). Devido a tais intercorrências, a fisioterapia respiratória pode ter importante função na remoção das secreções brônquicas, na otimização da mecânica respiratória, bem como na melhora da oxigenação e da ventilação de recém-nascidos com PCA⁽⁶⁾.

Nesta revisão, serão abordadas as principais repercussões pulmonares da PCA e o papel da fisioterapia respiratória em prematuros, independentemente da correção cirúrgica.

 

Fisiologia intra-uterina da circulação sistêmica e pulmonar

Durante a vida intra-uterina, os pulmões não oxigenam o sangue, uma vez que as trocas gasosas ocorrem na placenta. Uma pequena parte do sangue oxigenado na placenta é desviada para o fígado, por meio do ducto venoso, e a outra parte dirige-se para o átrio direito, pela veia cava inferior, de onde é preferencialmente direcionada para o átrio esquerdo pelo forame oval. Do átrio esquerdo, o sangue oxigenado atinge o ventrículo esquerdo e, deste, a aorta. O sangue pré-ductal com maior conteúdo de oxigênio irriga o cérebro, o coração e as adrenais. O sangue pós-ductal, que apresenta menor quantidade de oxigênio porque se mistura com o sangue proveniente do ventrículo direito através do canal arterial, é responsável por irrigar os demais órgãos.

O sangue venoso de drenagem do cérebro dirige-se para a veia cava superior e se mistura com o sangue da veia cava inferior, oriundo da drenagem de membros inferiores e vísceras abominais. Esse sangue, ao atingir o átrio direito, dirige-se preferencialmente ao ventrículo direito e, devido à alta resistência vascular pulmonar e à baixa resistência periférica, apenas 7 a 10% dele segue para os pulmões através das artérias pulmonares, sendo a maior parte desviada para a aorta por meio do canal arterial, misturando-se ao sangue com maior conteúdo de oxigênio que provém do ventrículo esquerdo. Depois de irrigar os órgãos periféricos, o sangue retorna à placenta para ser novamente oxigenado^(1,7)

Dessa forma, a manutenção das comunicações entre as circulações pulmonar e sistêmica é fundamental para a sobrevivência fetal e ocorre pela alta resistência vascular pulmonar associada às baixas concentrações de oxigênio e pela grande quantidade de prostaglandinas circulantes, além da baixa resistência sistêmica^(1,3).

 

Transição da circulação sistêmica e pulmonar ao nascimento

Imediatamente após o nascimento, observa-se a mudança da circulação fetal para neonatal, com redução da resistência vascular pulmonar associada ao aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e diminuição da pressão na artéria pulmonar. Além disso, a queda da concentração de prostaglandinas e a retirada da placenta determinam a constrição da camada muscular média das artérias, elevando a pressão arterial sistêmica. Dessa forma, a comunicação entre a aorta e a artéria pulmonar tende ao fechamento, que é potencializado pela rápida contração do canal em resposta à elevação da concentração de oxigênio^(1-3).

Já o fechamento do canal arterial ao nascimento ocorre em duas etapas: o fechamento funcional, que ocorre nos primeiros quatro dias de vida e decorre do papel constritor do oxigênio que, com a oxidação do citocromo A_3, promove a produção de ATP e a contração do canal arterial^(1,3-5). O fechamento anatômico segue o fechamento funcional do canal arterial e se deve à isquemia hipóxica profunda na parede muscular do canal, com degeneração da parede, necrose e migração das células musculares, com formação de cistos e proliferação da camada íntima, havendo oclusão gradual do lúmen vascular. Com isso, o canal se transforma em ligamento arterioso^(1,3,7).

Entretanto, a resposta à pressão arterial de oxigênio ocorre proporcionalmente ao aumento da idade gestacional, razão pela qual os prematuros são mais propensos a manter a patência do canal arterial^(4,7,8). Sabe-se que, com 28 semanas de gestação, não se observa o efeito constritor do O₂, nem mesmo com concentrações próximas a 100%. Já nos nascidos a termo, mesmo em ar ambiente, a constrição do canal é evidenciada com o fechamento completo até o quarto dia de vida⁽⁷⁾. Além disso, nos prematuros, o fechamento pode ser retardado, sobretudo na presença de asfixia perinatal, síndrome do desconforto respiratório, ventilação mecânica e hipervolemia^(5,9). Quando o diâmetro do canal é grande, as chances de fechamento espontâneo são diminutas. Canais menores que 1,7mm provavelmente fecharão espontaneamente, enquanto aqueles maiores que 2,2mm não terão fechamento espontâneo⁽³⁾.

 

Fisiopatologia da PCA no período neonatal

Com a patência do canal após o nascimento, há presença de shunt esquerdo-direito secundário à inversão do padrão circulatório. Esse shunt depende não só do diâmetro e do tônus do canal, mas também da resistência vascular pulmonar e sistêmica e do desempenho do ventrículo esquerdo, podendo levar a repercussões cardiopulmonares^(1,2,5,10)

Na fase inicial (fase compensada), o neonato consegue manter o fluxo sistêmico à custa da elevação do débito cardíaco, decorrente do aumento da contratilidade miocárdica e da freqüência cardíaca. No entanto, dado o limitado desempenho miocárdico, instala-se a fase descompensada, caracterizada por insuficiência cardíaca e diminuição do débito cardíaco^(1,7,10).

É durante a fase de descompensação que se instalam as complicações respiratórias decorrentes do edema pulmonar propiciado pelo shunt E-D, agravado por maior permeabilidade dos capilares pulmonares, menor desenvolvimento dos linfáticos pulmonares e maior imaturidade da membrana alveolar, característicos do prematuro. Como conseqüência, há congestão pulmonar, piora da complacência e da resistência pulmonar, gerando mudanças na mecânica pulmonar e alteração na relação ventilação-perfusão, com hipóxia, hipercapnia e acidose mista^(1,3,5,7,10).

 

Quadro clínico e diagnóstico da PCA

O diagnóstico da PCA pode ser realizado por sinais clínicos, análise dos gases arteriais, radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma^{(1,3,4,7,11-14)}.

As manifestações clínicas dependem da magnitude do shunt E-D e, portanto, das repercussões cardiocirculatórias, pulmonares e sistêmicas. Ademais, o quadro clínico varia com a idade gestacional do recém-nascido^{(1,3,4,6,9,11,13)}(Quadro 1). Outras manifestações decorrem da diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico, como diminuição do débito urinário, distensão abdominal com enterocolite necrosante e hemorragia peri- e/ou intraventicular^(1,4,9).

 

 

Nos prematuros com peso de nascimento inferior a 1.000 ou 1.500g, as manifestações clínicas podem aparecer na fase de melhora do quadro da síndrome do desconforto respiratório, evidenciando-se, então, o shunt E-D. Provavelmente, nesses casos, o canal já estava aberto, porém, a resistência vascular pulmonar impedia a ocorrência do shunt na fase inicial da doença pulmonar^(1,5,9,13).

Quanto às alterações nos gases arteriais, inicialmente observa-se acidose respiratória, causada pelo edema, e comprometimento da mecânica pulmonar. Com o progredir do quadro, associa-se a hipoxemia que, juntamente com o hipofluxo sistêmico, acarreta diminuição dos níveis de bicarbonato, instalando-se também a acidose metabólica^(3,13).

Já no exame radiológico, verifica-se aumento progressivo da área cardíaca, com acentuação da trama vascular pulmonar. Nos casos em que o shunt E-D é pequeno, o exame radiológico pode ser normal⁽⁸⁾.

Nos casos de shunt E-D pequeno, o eletrocardiograma pode ser normal, porém, em situações de shunt com comprometimento hemodinâmico, observa-se desvio do eixo QRS para a esquerda e sinais de sobrecarga atrial e ventricular^(2,8).

O ecocardiograma possibilita a visualização direta do canal e de seu fluxo sangüíneo para a artéria pulmonar. Observa-se um estado de dilatação das câmaras esquerdas, em decorrência de hiperfluxo pulmonar, e maior retorno venoso pulmonar para o átrio esquerdo, o que justifica as relações átrio esquerdo/aorta superiores a 1,3^{(7,8,11,12,14)}.

 

Tratamento da PCA

O tratamento clínico visa diminuir o hiperfluxo pulmonar e a sobrecarga hídrica, podendo-se utilizar restrição hídrica, diuréticos, drogas inotrópicas e outras medidas terapêuticas específicas^(1,3,8,12).

Dentre as terapêuticas de suporte, está o uso de ventilação por pressão positiva, de forma invasiva ou não, com o objetivo de reduzir a resistência das vias aéreas e melhorar a complacência pulmonar, pois, a pressão positiva nas vias aéreas impede o colapso pulmonar, o que leva ao aumento da capacidade residual funcional, melhora da oxigenação, diminuição da resistência vascular pulmonar e redução do shunt e, portanto, do edema^(1,3,7,15).Além disso, devido ao estímulo dos receptores J vagais desencadeado pelo edema pulmonar, podem ocorrer episódios de apnéia, o que justifica o uso da pressão positiva^(1,3,13).

As drogas utilizadas para o fechamento do canal arterial são a indometacina e o ibuprofeno, sendo ambas eficazes, embora o ibuprofeno tenha sido estudado mais recentemente⁽¹⁶⁾. Essas drogas são inibidoras da prostaglandina sintetase, usadas para prevenir ou reduzir a patência do canal arterial, sendo recomendadas em prematuros com idade gestacional<34 semanas nos primeiros 14 dias de vida. O sucesso no fechamento do canal está presente em 60 a 80% dos casos, com redução da necessidade de intervenção cirúrgica e da incidência de displasia broncopulmonar (DBP)^(1-3,7,16)

O tratamento cirúrgico está indicado quando há falha da terapêutica clínica após a administração da indometacina ou ibuprofeno ou quando existem contra-indicações para seu uso^(1-3,7). O procedimento cirúrgico mais utilizado é a clipagem do canal arterial por meio de toracotomia póstero-lateral, apresentando bons resultados e mortalidade inferior a 3%^(1,3,15,17).

Os cuidados pós-operatórios incluem a retirada do dreno de tórax nos primeiros dias, nos casos em que houve dissecção da pleura durante o procedimento cirúrgico, além da rigorosa vigilância com monitorização cardiorrespiratória e suporte clínico^(3,15,17).

 

Complicações pulmonares na PCA

A maioria dos defeitos congênitos cardíacos pode provocar alterações hemodinâmicas com repercussão no aparelho respiratório⁽¹⁸⁾. As principais complicações pulmonares da PCA em RNPT são atelectasias, infecções pulmonares e falha na extubação, que podem evoluir com deterioração aguda ou crônica da função pulmonar^(3-6,9).

A atelectasia é apontada como uma das principais causas de insuficiência respiratória. Sua incidência varia de 54 a 92% nos neonatos, que são mais sensíveis ao efeito cumulativo de secreções pulmonares⁽¹⁸⁾. Tal característica decorre de particularidades da sua anatomia pulmonar, como pulmão imaturo com menor número de alvéolos, ventilação colateral limitada e diafragma também imaturo, predispondo à respiração desorganizada, com predomínio costal^(5,6). Além disso, quando o recém-nascido é submetido à cirurgia, após a realização da toracotomia, há o desaparecimento da pressão negativa intrapleural responsável pela manutenção dos pulmões inflados, levando ao colapso alveolar do pulmão homolateral à incisão cirúrgica. A toracotomia também promove alteração na integridade da parede torácica e na biomecânica dos músculos respiratórios, comprometendo a efetividade do trabalho respiratório^{(12,15,17-19)}. A utilização de anestésicos durante a intervenção cirúrgica contribui para a formação de processos atelectásicos, pois promove redução da capacidade residual funcional, alteração da relação ventilação/perfusão e diminuição da função ciliar, favorecendo o desenvolvimento de infecções respiratórias^{(12,15,18,19)}.

O aumento das prostaglandinas e a ativação de outros mediadores inflamatórios durante o processo infeccioso facilitam a patência ou reabertura tardia do canal, principalmente em recém-nascidos menores de 1.000g⁽⁵⁾. As infecções pulmonares podem ocorrer em 9 a 21% dos neonatos submetidos à correção cirúrgica, aparecendo em mais de 50% daqueles submetidos à intubação traqueal, pois há tendência de colonização da traquéia e brônquios, aumentando para 28% a incidência de pneumonia neonatal, com mortalidade variando de 55 a 71%^(3,18,19). O comprometimento pulmonar decorrente do PCA leva à necessidade de maior suporte ventilatório, com pressões mais elevadas e concentrações maiores de O₂, além de maior período de ventilação mecânica, o que pode explicar a associação entre PCA e infecções, com risco aumentado de desenvolvimento de DBP e enfisema intersticial^(3,5,9,10).

Somado ao exposto acima, a desnutrição, muito freqüente nesses casos, é outro fator agravante, por comprometer a função respiratória, podendo levar à fadiga muscular e conseqüente insuficiência respiratória⁽²⁰⁾.

 

Intervenção fisioterapêutica

De forma geral, a fisioterapia pode ser aplicada em recém-nascidos com PCA, tanto na fase pré e pós-operatória, como naqueles que não necessitam de tratamento cirúrgico^{(18,19,21,22)}.

O tratamento fisioterapêutico visa melhorar as condições pulmonares, aumentando a complacência pulmonar e diminuindo a resistência das vias aéreas e, dessa forma, reduz o trabalho respiratório imposto a esses neonatos. No pós-operatório, a fisioterapia objetiva otimizar o mecanismo de depuração mucociliar para facilitar a mecânica respiratória, além de prevenir e corrigir as complicações decorrentes do acúmulo de secreção pulmonar, como atelectasias, infecções e alterações da relação ventilação/perfusão, facilitando a extubação precoce^(6,18,22-25).

Dentre as técnicas e medidas fisioterapêuticas que podem ser empregadas nos neonatos sem necessidade de tratamento cirúrgico ou em fase pré-operatória, podem ser citados:

Posicionamento

O posicionamento adequado melhora a função pulmonar, favorece o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, além de propiciar maior conforto ao neonato^(6,26). A posição prona é relatada na literatura como uma boa alternativa para melhorar a oxigenação e a ventilação/perfusão, pois promove redistribuição da ventilação alveolar e da perfusão, aumento da complacência pulmonar e da capacidade residual funcional, melhora da função diafragmática e da ventilação dorsal pulmonar, bem como diminuição da assincronia toracoabdominal^(6,18,26).

O decúbito lateral tem sido utilizado em situações de atelectasias no pós-operatório de cirurgias cardíacas, para que a ventilação seja direcionada preferencialmente para o pulmão não-dependente, favorecendo à expansibilidade do pulmão atelectásico^(6,23,26). Entretanto, a alternância periódica dos decúbitos deve ser realizada, para não haver hipoventilação em outras áreas pulmonares, sempre se respeitando as limitações do neonato – em especial com o lado homolateral à incisão cirúrgica pela possível presença de dor e do dreno torácico nos primeiros dias após a cirurgia⁽⁶⁾.

Reequilíbrio toracoabdominal

Outra técnica que pode ser empregada é o método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA). Este objetiva recuperar o sinergismo entre o tórax e o abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas e aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios. Desta forma, os músculos respiratório podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e diminuição da resistência expiratória em RNPT⁽²⁷⁾. Dentre as manobras específicas do RTA que podem ser empregadas, destacam-se⁽²⁷⁾:

• Apoio toracoabdominal: melhora o componente justaposicional do diafragma. O terapeuta deve colocar uma das mãos sobre a região inferior do tórax e superior do abdome e parte dos seus dedos deve alcançar as costelas, o que permitirá o direcionamento das costelas para a posição normal. Tentar, na expiração, tracionar suavemente as costelas para baixo e manter nessa posição na inspiração, já que a freqüência respiratória do recém-nascido é muito alta. Como resultado da técnica, deve-se observar aumento do movimento no abdome superior durante a inspiração, o que reflete a melhora na complacência e na ventilação pulmonar.
• Apoio abdominal inferior: também objetiva melhorar o componente justaposicional. O fisioterapeuta deve aplicar pressão no abdome inferior, durante a inspiração. A pressão aplicada deve ser suficiente para ser vencida pelo diafragma do neonato e não aumentar o uso dos músculos acessórios da inspiração. Como resultado, deve-se esperar um movimento inspiratório positivo por todo o abdome e discreta elevação das seis últimas costelas e da região inferior do esterno.
• A longamento posterior: consiste em facilitar a ação diafragmática e as reações de retificação e equilíbrio, além de proporcionar o posicionamento correto da caixa torácica. Uma das mãos do fisioterapeuta deve estar posicionada na região occipital e a outra, na região sacral, para realizar leve alongamento de tronco no sentido crânio-caudal na expiração e manter na inspiração.

Técnicas de higiene brônquica

As manobras de higiene visam auxiliar a depuração das vias aéreas por meio da drenagem postural e/ou da vibração torácica manual, enquanto a aspiração traqueal tenta substituir a tosse^(6,23,25).

Estudos demonstram aumento nos níveis de PaO₂, melhora na ausculta pulmonar e na perfusão periférica em RNPT em ventilação mecânica invasiva com insuficiência respiratória, quando se realizam manobras de higiene brônquica^(22,24,25). Além disso, revisões sistemáticas demonstraram que tais manobras no período periextubação diminuem a necessidade de reintubações e reduzem os episódios de atelectasias pós-extubação^(22,28).

Já as técnicas que visam aumentar o fluxo expiratório são baseadas na fisiologia da tosse, cujo objetivo principal é o de gerar maior velocidade de fluxo de gás na fase expiratória, com o intuito de desprender as secreções aderidas na árvore brônquica^(6,18,23). Tais técnicas podem ser aplicadas em neonatos submetidos à correção da PCA, hemodinamicamente estáveis. Entretanto, deve-se verificar e avaliar a presença de desconforto e/ou dor no pós-operatório, identificando o momento propício para aplicar tais técnicas.

Nos prematuros com idade gestacional <34 semanas e/ou <1.500g, principalmente nas primeiras 72 horas de vida, as técnicas de higiene brônquica, como drenagem postural, vibração torácica manual, aumento de fluxo expiratório e aspiração, devem ser realizadas com cautela, devido ao maior risco de hemorragia periintraventricular pela imaturidade vascular do sistema nervoso central. Além disso, as manobras compressivas são evitadas, pois podem ocasionar colabamento das vias aéreas e diminuição do volume pulmonar, resultando em atelectasias⁽⁶⁾.

A manobra de bag squeezing modificada promove aumento do fluxo expiratório. É utilizada em neonatos intubados que cursam com quadro pulmonar secretivo. A técnica consiste na insuflação dos pulmões com balão auto-inflável até uma pressão de cerca de 5cmH₂O acima do pico de pressão inspiratória utilizada durante a ventilação pulmonar mecânica. Ao final da inspiração manual, o balão auto-inflável deve ser liberado subitamente e iniciada, simultaneamente, a vibração manual da caixa torácica até o final da expiração^(6,18). Entretanto, em decorrência das limitações impostas pela cirurgia, deve-se aplicar o aumento do fluxo expiratório somente com balão auto-inflável que, ao contrário do bag squeenzing modificado, não utiliza vibrações torácicas associadas com a insuflação⁽⁶⁾.

Técnicas de reexpansão pulmonar

Tais técnicas são importantes no pós-operatório, uma vez que, nessas circunstâncias, os neonatos tendem a perder volumes e capacidades pulmonares^(21,23,25). Na manobra de insuflação pulmonar manual, o neonato é desconectado da ventilação mecânica e seus pulmões são insuflados com o balão auto-inflável, mantendo-se em torno de dois a três segundos cada insuflação. É indicada para prevenir atelectasias, reexpandir áreas colapsadas e minimizar risco de hipoxemia⁽²³⁾.

Outra técnica é o direcionamento de fluxo, com a qual a mão do terapeuta exerce uma pressão (bloqueio) no hemitórax contra-lateral à incisão cirúrgica, buscando direcionar o fluxo a fim de expandir o pulmão contra-lateral⁽²³⁾.

CPAP Nasal

O CPAP também é um recurso para os neonatos submetidos à correção cirúrgica de PCA. Devido ao seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, o uso do CPAP tem sido a estratégia ventilatória preferida para auxiliar no processo de retirada da ventilação pulmonar mecânica, em particular no neonato de muito baixo peso. Evidências recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós-extubação, episódios de apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal, além de diminuir a freqüência de recém-nascidos dependentes de oxigênio aos 28 dias de vida^(1,29).

 

Considerações finais

As principais complicações pulmonares em recém-nascidos com PCA são atelectasias, infecções pulmonares e falha na extubação, que levam ao aumento do tempo de ventilação mecânica e de internação hospitalar. Em conseqüência, há maior risco de novas complicações, como infecções de repetição, DBP e aumento na mortalidade.

Em longo prazo, o prognóstico da PCA está associado à presença de complicações respiratórias, destacando-se, sobretudo, nos primeiros anos de vida, as infecções pulmonares de repetição, os quadros de broncoespasmo e o deficit de crescimento pôndero-estatural.

Dessa forma, a fisioterapia respiratória contribui de forma importante na evolução de recém-nascidos com tais complicações. Entretanto, na literatura, ainda existem poucos estudos mostrando as técnicas fisioterapêuticas com suas vantagens e desvantagens, sendo necessárias novas pesquisas sobre técnicas específicas em recém-nascidos.

 

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Ivete Furtado Ribeiro; Ana Paula L. de Melo; Josy Davidson

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Bobath aplicado a Paralisia Cerebral

O método Bobath, também chamado de Facilitação Neuro motora, ou Tratamento Neurodesenvolvimentista, foi criado pelo medico Karel e pela fisioterapeuta Berta Bobath em 1943, a partir de estudos sobre o desenvolvimento motor das crianças. O bebê desenvolve um mecanismo reflexo postural normal que não está presente no nascimento e que, com o tempo, se torna altamente complexo e variado. Tal mecanismo, associado ao processo de inibição de algumas respostas do recém nascido (associado à maturação cerebral), caracterizariam o desenvolvimento motor normal (BOBATH, 1984).
A base teórica do método foi desenvolvido em torno dos níveis reflexos hierárquicos do sistema nervosos de Jakson, Sherrington, e Magnus, favorecendo a inibiçao dos esquemas de movimento patológico e estimulando o tônus muscular, combinando a técnica de inibição e a técnica de facilitação. Bobath excita assim, as reações de estiramento e obtém o controle da cabeça, a rotação da cabeça e do tronco e reação de equilíbrio. O paciente é deslocado e mantido por pontos precisos de modo a reagir ativamente pelas reações desejadas. (BOBATH, 1984).
O Bobath pode ser definido como uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal. (BOBATH, 1989)
Em 1989 a autora escreve que o método objetiva a diminuição da a espasticidade e a introdução dos movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar a criança para os movimentos funcionais.
Os pontos chaves de Bobath correspondem às partes do corpo, geralmente as partes proximais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais facilitados, utiliza- se as grandes articulações como as do ombro, coxofemoral ou da coluna como elemento de excitação-inibição
O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio. Então a facilitação baseia-se nas reações de endireitamento (que são as reações estático cinéticas que estão em atividade desde o nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptação postural possíveis).
Para Bobath,1984, “o sistema nervoso central da criança acometida com paralisia cerebral tem menos aptidão para lidar com influxo aferente, embora possa não haver nenhum dano do sistema sensorial e proprioceptivo”, ou seja, ela vai obter respostas de movimento unificadas e completas, mas por meio de estereotipias que são caracterizadas quando há uma repetição automática de movimentos, frases, e palavras (verbigeração), ou busca de posições e atitudes, sem nenhum propósito. Segundo Bobath, 1984,isto acontece devido a um “curto-circuito nas cadeias sinápticas de alguns padrões típicos de atividade reflexa anormal”. E complementa dizendo que “as respostas motoras da criança consistem principalmente de alguns reflexos tônicos espinhais, embora possa ocorrer uma ou outra retificação e equilíbrio mais altamente integrada”. Devido a estes reflexos tônicos e espinhais as respostas citadas acima constituem os padrões sensoriomotores anormais primários, no qual a criança vai se adaptando na intenção de atingir o desempenho de habilidades funcionais, e com o passar do tempo o domínio desses padrões primários tornar-se-ão secundários ou compensatórios, que, quando não ponderado, poderão levar a contraturas e deformidades.

Os princípios de Bobath são:
· Tornar o padrão muscular mais próximo do normal;
· Abordagem de posturas de inibição reflexa;
· Suprimir os padrões anormais antes que os padrões alterados possam ser introduzidos;
· Paciente recebe o máximo de informações proprioceptivas e esteroceptivas, seja no nível automático, seja em um nível voluntário;
· Tratamento individualizado;
· Paciente deve ser visto sob um aspecto global.
Graças a estas técnicas, a criança poderá adquirir experiência sensório motora normal, dos movimentos de base.

Fonte

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Hidroterapia na Paralisia Cerebral

Não se sabe precisar quando a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira terapêutica, porém registros datando de 2400 a.C. sugerem que a cultura proto-indiana usava instalações higiênicas e que os antigos egípcios, assírios e muçulmanos faziam uso das fontes minerais para prognósticos curativos, (CAMPION, 2000).

Somente em 1697, na Inglaterra, é que voltou a ser utilizada para tratamentos nos seres humanos. A partir de então, surgem algumas poucas publicações.

A terapia com o uso da água se consolida a partir do início do século XX, quando recebeu atenção científica.( CAMPION, 2000)
As duas guerras mundias, especialmente a Segunda, salientaram a necessidade do uso da água para exercícios e a manutenção do condicionamento e agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da piscina de hidroterapia e a utilização da imersão total como uma forma de reabilitação, (HARRIS, 1963 apud CAMPION, 2000).

A imersão aquática possui efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios, permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de pacientes com distúrbios músculo-esqueléticos, neurológicos, cardiopulmonares, entre outros, (GIMENES ET al, 2005).

Os princípios físicos da água são: temperatura, flutuação, turbulência, pressão hidrostática, viscosidade, densidade e tensão superficial.

A temperatura da água irá favorecer a terapia aliviando a dor, reduzindo os espasmos, relaxando a musculatura, e facilitando dessa forma a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando exercícios para preparar o paciente a realizar os movimentos em terra, (CAROMANO, 2002).

As forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo.Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água, tornado as resposta mais complexas. ( CAROMANO, 2002)

Certamente estas respostas e seus efeitos terapêuticos em um organismo sadio, são diferentes das que ocorrem num corpo doente. O conhecimento detalhado dos efeitos da imersão, acompanhada ou não de exercícios físicos, e da fisiopatologia, fornece subsídios suficientes para o estabelecimento de objetivos fisioterapêuticos e um plano de tratamento adequado para cada paciente (CAROMANO, 2002)
Em Morris (2000), encontramos que a Hidroterapia é um recurso que vem crescendo no Brasil e começa a ser aceito como opção de tratamento para a Paralisia Cerebral. Devido às propriedades físicas da água, a movimentação voluntária e adoção de diversas posturas podem ser facilitadas e os exercícios de alongamento muscular podem ser realizados com alívio da dor e melhora da funcionalidade, além de facilitar os exercícios respiratórios, o treino de marcha e, principalmente, as atividades recreacionais. (CAMPION, 2000) .

Segundo Degani (1998) a hidroterapia é aplicada em piscina termo aquecida através da utilização de técnicas especialmente desenvolvidas para este fim..

Métodos e técnicas utilizados: (DEGANI, 1998.)

Método Halliwik: Criado por James Mac Millan em 1949 é uma metodologia que, através de seu programa dos 10 pontos, ensina aos pacientes habilidades diversas na água possibilitando movimentação segura e independente. Baseia-se em princípios científicos e nas reações do corpo quando imerso na água.

Método Bad Ragaz: Técnica que se desenvolveu nas águas termais da cidade de Bad Ragaz, na Suíça, nos anos 30, aperfeiçoando-se na Alemanha, nos anos 50. É um programa de importância na recuperação da condição músculo-esqueléticas, no condicionamento pré e pós-cirúrgico e em algumas afecções reumáticas e neurológicas.

Método Watsu: O Shiatsu na água (Water shiatsu - Watsu) é uma prática pioneira de trabalho corporal que, desenvolvida por Harold Dull nos anos 80, tem demonstrado alta eficiência no relaxamento, alívio de dores e redução do estresse físico e emocional.
Um misto dos métodos supracitados é utilizado amplamente na hidroterapia convencional, e adaptado para cada individuo a ser tratado.

Fonte

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