Bobath aplicado a Paralisia Cerebral

O método Bobath, também chamado de Facilitação Neuro motora, ou Tratamento Neurodesenvolvimentista, foi criado pelo medico Karel e pela fisioterapeuta Berta Bobath em 1943, a partir de estudos sobre o desenvolvimento motor das crianças. O bebê desenvolve um mecanismo reflexo postural normal que não está presente no nascimento e que, com o tempo, se torna altamente complexo e variado. Tal mecanismo, associado ao processo de inibição de algumas respostas do recém nascido (associado à maturação cerebral), caracterizariam o desenvolvimento motor normal (BOBATH, 1984).
A base teórica do método foi desenvolvido em torno dos níveis reflexos hierárquicos do sistema nervosos de Jakson, Sherrington, e Magnus, favorecendo a inibiçao dos esquemas de movimento patológico e estimulando o tônus muscular, combinando a técnica de inibição e a técnica de facilitação. Bobath excita assim, as reações de estiramento e obtém o controle da cabeça, a rotação da cabeça e do tronco e reação de equilíbrio. O paciente é deslocado e mantido por pontos precisos de modo a reagir ativamente pelas reações desejadas. (BOBATH, 1984).
O Bobath pode ser definido como uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal. (BOBATH, 1989)
Em 1989 a autora escreve que o método objetiva a diminuição da a espasticidade e a introdução dos movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar a criança para os movimentos funcionais.
Os pontos chaves de Bobath correspondem às partes do corpo, geralmente as partes proximais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais facilitados, utiliza- se as grandes articulações como as do ombro, coxofemoral ou da coluna como elemento de excitação-inibição
O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio. Então a facilitação baseia-se nas reações de endireitamento (que são as reações estático cinéticas que estão em atividade desde o nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptação postural possíveis).
Para Bobath,1984, “o sistema nervoso central da criança acometida com paralisia cerebral tem menos aptidão para lidar com influxo aferente, embora possa não haver nenhum dano do sistema sensorial e proprioceptivo”, ou seja, ela vai obter respostas de movimento unificadas e completas, mas por meio de estereotipias que são caracterizadas quando há uma repetição automática de movimentos, frases, e palavras (verbigeração), ou busca de posições e atitudes, sem nenhum propósito. Segundo Bobath, 1984,isto acontece devido a um “curto-circuito nas cadeias sinápticas de alguns padrões típicos de atividade reflexa anormal”. E complementa dizendo que “as respostas motoras da criança consistem principalmente de alguns reflexos tônicos espinhais, embora possa ocorrer uma ou outra retificação e equilíbrio mais altamente integrada”. Devido a estes reflexos tônicos e espinhais as respostas citadas acima constituem os padrões sensoriomotores anormais primários, no qual a criança vai se adaptando na intenção de atingir o desempenho de habilidades funcionais, e com o passar do tempo o domínio desses padrões primários tornar-se-ão secundários ou compensatórios, que, quando não ponderado, poderão levar a contraturas e deformidades.

Os princípios de Bobath são:
· Tornar o padrão muscular mais próximo do normal;
· Abordagem de posturas de inibição reflexa;
· Suprimir os padrões anormais antes que os padrões alterados possam ser introduzidos;
· Paciente recebe o máximo de informações proprioceptivas e esteroceptivas, seja no nível automático, seja em um nível voluntário;
· Tratamento individualizado;
· Paciente deve ser visto sob um aspecto global.
Graças a estas técnicas, a criança poderá adquirir experiência sensório motora normal, dos movimentos de base.

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Hidroterapia na Paralisia Cerebral

Não se sabe precisar quando a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira terapêutica, porém registros datando de 2400 a.C. sugerem que a cultura proto-indiana usava instalações higiênicas e que os antigos egípcios, assírios e muçulmanos faziam uso das fontes minerais para prognósticos curativos, (CAMPION, 2000).

Somente em 1697, na Inglaterra, é que voltou a ser utilizada para tratamentos nos seres humanos. A partir de então, surgem algumas poucas publicações.

A terapia com o uso da água se consolida a partir do início do século XX, quando recebeu atenção científica.( CAMPION, 2000)
As duas guerras mundias, especialmente a Segunda, salientaram a necessidade do uso da água para exercícios e a manutenção do condicionamento e agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da piscina de hidroterapia e a utilização da imersão total como uma forma de reabilitação, (HARRIS, 1963 apud CAMPION, 2000).

A imersão aquática possui efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios, permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de pacientes com distúrbios músculo-esqueléticos, neurológicos, cardiopulmonares, entre outros, (GIMENES ET al, 2005).

Os princípios físicos da água são: temperatura, flutuação, turbulência, pressão hidrostática, viscosidade, densidade e tensão superficial.

A temperatura da água irá favorecer a terapia aliviando a dor, reduzindo os espasmos, relaxando a musculatura, e facilitando dessa forma a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando exercícios para preparar o paciente a realizar os movimentos em terra, (CAROMANO, 2002).

As forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo.Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água, tornado as resposta mais complexas. ( CAROMANO, 2002)

Certamente estas respostas e seus efeitos terapêuticos em um organismo sadio, são diferentes das que ocorrem num corpo doente. O conhecimento detalhado dos efeitos da imersão, acompanhada ou não de exercícios físicos, e da fisiopatologia, fornece subsídios suficientes para o estabelecimento de objetivos fisioterapêuticos e um plano de tratamento adequado para cada paciente (CAROMANO, 2002)
Em Morris (2000), encontramos que a Hidroterapia é um recurso que vem crescendo no Brasil e começa a ser aceito como opção de tratamento para a Paralisia Cerebral. Devido às propriedades físicas da água, a movimentação voluntária e adoção de diversas posturas podem ser facilitadas e os exercícios de alongamento muscular podem ser realizados com alívio da dor e melhora da funcionalidade, além de facilitar os exercícios respiratórios, o treino de marcha e, principalmente, as atividades recreacionais. (CAMPION, 2000) .

Segundo Degani (1998) a hidroterapia é aplicada em piscina termo aquecida através da utilização de técnicas especialmente desenvolvidas para este fim..

Métodos e técnicas utilizados: (DEGANI, 1998.)

Método Halliwik: Criado por James Mac Millan em 1949 é uma metodologia que, através de seu programa dos 10 pontos, ensina aos pacientes habilidades diversas na água possibilitando movimentação segura e independente. Baseia-se em princípios científicos e nas reações do corpo quando imerso na água.

Método Bad Ragaz: Técnica que se desenvolveu nas águas termais da cidade de Bad Ragaz, na Suíça, nos anos 30, aperfeiçoando-se na Alemanha, nos anos 50. É um programa de importância na recuperação da condição músculo-esqueléticas, no condicionamento pré e pós-cirúrgico e em algumas afecções reumáticas e neurológicas.

Método Watsu: O Shiatsu na água (Water shiatsu - Watsu) é uma prática pioneira de trabalho corporal que, desenvolvida por Harold Dull nos anos 80, tem demonstrado alta eficiência no relaxamento, alívio de dores e redução do estresse físico e emocional.
Um misto dos métodos supracitados é utilizado amplamente na hidroterapia convencional, e adaptado para cada individuo a ser tratado.

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Distúrbios relacionados a Paralisia Cerebral

Apesar de caracterizada pela disfunção motora, a PC é sempre acompanhada por outras desordens da função cerebral. Entre elas as anormalidades de cognição, visão, audição, fala, sensações táteis, atenção e comportamento. A epilepsia geralmente está presente, bem como defeitos na função gastrintestinal e crescimento. As desordens de funções corticais mais altas têm impacto importante nas atividades da vida diária e afetar tarefas como vestir-se ou apertar botões em uma criança que aparentemente é levemente afetada . MILLER (1998).

Retardo Mental
Um número significativo de crianças com PC tem algum grau de retardo mental. Apesar de a gravidade do retardo mental estar geralmente correlacionada com o grau de deficiência motora, pode ocorrer variação individual e o desenvolvimento mental é geralmente desigual. Nos pacientes sem retardo mental franco, dificuldades específicas de aprendizado podem afetar o potencial educacional destes. (MILLER , 1998).


Convulsões
Cerca de um terço das crianças com PC desenvolvem algum tipo de distúrbio convulsivo, co afecção mais comum durante os dois primeiros anos de vida, especialmente os do grupo com retardo mental. As convulsões também são mais comuns nas formas espásticas (tetraplegia e hemiplegia adquiridas) e menos nas PC extra-piradimais, a PC atetóide e também nas formas leves de diplegia espástica (MILLER (1998).
As convulsões podem causar deficiência adicional e seu controle pode ser difícil ou débil, requerendo doses sedativas do anticonvulsivante que vai prejudicar o aprendizado e a socialização futuramente. ( MILLER,1998).
Em alguns casos, com o fim das crises epilépticas, pode haver melhora motora e cognitiva.

Deficiência Auditiva
Não é muito frequente, mas é mais comum nas crianças com PC que na população em geral. Está presente em crianças com coreoatetose e algumas espásticas. Quando a etiologia da PC é a toxoplasmose congênita, incompatibilidade Rh ou rubéola congênita, o aparecimento de problemas auditivos é mais frequentes. (SHWARTZMAN,1993)
A detecção precoce pode resultar em intervenção precoce contribuindo para melhor aprendizado e desenvolvimento apropriado.

Deficiência Visual
A anormalidade ocular mais comum na PC é o estrabismo e a hipermetropia. O estrabismo convergente é seis vezes mais freqüente que o divergente. Algumas vezes pode-se observar nistagmo na ataxia. Miopia é mais comumente encontrada em prematuros e a hemanopia e freqüentemente vista em hemiplégicos que tem déficit sensorial cortical (SHWARTZMAN,1993).
Catarata e corioretinite também podem estar relacionadas à PC, dependendo da causa da desordem de movimento. Na maioria dos olhos afetados, a refração ou consultas oftalmológicas são indicadas.
A acuidade visual, respostas pupilares, exame de campo visual e oftalmoscopia normalmente são suficientes para o diagnóstico apropriado. Em crianças muito jovens, ou com retardo importante, o potencial evocado ocular pode ser mandatório (SHWARTZMAN,1993).

Distúrbios Perceptivos e Visio-Motores
São termos comumente utilizados para definir a dificuldade em perceber relações espaciais (ABBECROMBIE, 1964 apud CANDIDO,.2004) Segundo Abbecrombie, a criança com PC pode perceber visualmente a diferença entre duas formas, e eventualmente, não ser capaz de copiá-las em um papel devido a problemas no movimento conseqüentes à alteração do tônus muscular. É uma condição bastante comum na PC com implicações na habilidade de aprendizado (WILLIAMNS, 1958; WEDELL, 1960; NELSON, 1962 apud CANDIDO, 2004). Os atetóicos parecem ter mais distúrbios perceptivos que os espásticos e parece que a habilidade perceptual não está relacionada ao grau de envolvimento motor. É comum encontrar-se casos de hemiplegia com problemas significativos nas áreas perceptivas e visio-motora, apesar de estas crianças geralmente terem um desenvolvimento cognitivo normal (CANDIDO, 2004).

Deficiência Tátil
Nas crianças com hemiplegia espástica, freqüentemente encontra-se perda da sensação de textura e percepção da forma de objetos (esterognosia) nos membros afetados, principalmente a mão. Em geral, quando há encurtamento ou atrofia, deve-se suspeitar da perda sensorial no membro envolvido, pois o sistema proprioceptivo é o responsável pelo início do movimento e pela orientação da progressão do mesmo (BOBATH, 1989).

Desordens Alimentares
A desnutrição na PC é um problema comum, sendo conseqüência de ingesta caloria insuficiente relacionada a distúrbios mastigatórios e de deglutição, recusa alimentar, vômitos e refluxo gastroesofágico, sem falar do grande gasto energético no caso da espasticidade, quando as musculaturas agonista e antagonista estão sendo usadas sem relaxar durante todo o tempo. Ainda, a desnutrição pode levar a apatia e aumento das taxas de infecção. Mais ainda, do mesmo modo que em todas as síndromes com disfagia neurogênica, há grande risco de aspiração e tal condição é grande fonte de estresse para os familiares. Muitas famílias gastam várias horas todos os dias alimentando a criança, e não é raro o uso de alimentação não-oral, isto é, a utilização de sondas (Jones, 1989 apud CANDIDO,.2004), ou até mesmo gastrostomia pode ser necessária para preservar o estado nutricional do paciente (SHAPIRO ET AL., 1986 apud CANDIDO,.2004).

Problemas Orais e Dentários
Em Candido, 2004, encontramos que a dificuldade de deglutição está presente em diversos casos de PC, especialmente nos coreoatetóides e na tetraplegia espástica. Também pode ser observada a sialorréia que permanece após o primeiro ano de vida e está relacionada a dificuldade para deglutir. Crianças com PC que tenham desordem motora grave podem ter sialorréia devido `a disfunção da coordenação da musculatura oral. Outros fatores que contribuem para a sialorréia são a posição da cabeça, postura ao sentar, tamanho do nariz e capacidade de respirar pelo nariz. A sialorréia pode predispor e transmitir infecções e atrapalhar os cuidados à criança bem como sua educação. (KOHEIL ET AL., 1987)

Constipação
Quanto mais tempo as fezes permanecem no colo, maior é a absorção de água e mais endurecidas elas ficam resultando em constipação. A constipação intestinal crônica decorre de vários fatores, dentre eles, pequena ingestão de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e uso de medicações como antiácidos e certos antiepilépticos (MILLER,1998).

Disfunções Urinárias
Enurese, freqüência, urgência e incontinência ao estresse ocorrem em muitas crianças com PC. Estes distúrbios estão relacionados à mobilidade diminuída, baixo nível de cognição e comunicação, função do membro superior e disfunções neurogênicas ( MILLER,1998).

Alteração da Expressão Verbal
Segundo Miller, (1998), em 49% das crianças com PC há álbum tipo de problema na área da fala, podendo os distúrbios ser causados por paralisia ou incoordenação dos músculos da fala (disartria) Afasias também podem ser encontradas. Outras causas incluem surdez, baixos inteligência, experiência e desenvolvimento da linguagem..

Desordens do Sono
Um grande número de crianças com PC tem dificuldade em dormir e manter ritmo regular de sono, o que não traz problemas apenas para elas, mas também para os pais. Dormir bem pode ser significativamente aliviante e promover relaxamento muscular.(MILLER,1998).

Deformidades Ortopédicas
. As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose. (FERRARETTO, ET AL , 1990)
Segundo . LEFÉVERE, 1985, um exame minucioso do sistema muscular precisa ser feito em crianças com PC a fim de diagnosticar luxação do quadril, escoliose, pé eqüino, contraturas musculares. A redução da densidade óssea e propensão a fraturas são comuns nos primeiros anos e progride rapidamente, continuando após a maturação do esqueleto. A escoliose grave ocorre principalmente nos pacientes que têm envolvimento total do corpo ou acamados. Se diagnosticada precocemente, pode ser tratada e pode ajudar na prevenção de outras deformidades. (FERRARETTO, ET AL , 1990)
O pé eqüino é a deformidade ortopédica mais presente nos pacientes com PC e se deve a contratura fixa dos músculos gastrocnêmicos. Devido à espasticidade inicial os músculos podem sofrer encurtamento levando a deformidades fixas que podem requerer cirurgias como alongamento do tendão de Aquiles (LIANZA, 2001).

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Classificação e tipos clinicos da Paralisia Cerebral

Para efeitos didáticos, as seqüelas motoras podem ser divididas quanto à topografia do acometimento e também com relação ao tipo de anormalidade de tônus muscular e movimento encontrado.

Classificação Topográfica (ROWLAND, 1986):
• Monoplegia ou monoparesia: quando ocorre acometimento de um membro superior ou um membro inferior. Raramente ocorre.
• Diplegia: Paralisia com afetação dos quatro membros em diversos
graus, com maior acentuação nos membros inferiores;
• Paraplegia ou paraparesia: Paralisia bilateral, simétrica de ambos os
membros inferiores;
• Hemiplegia ou hemiparesia: Paralisia de ambos os membros,
superior e inferior, de um hemicorpo (esquerdo ou direito).
• Tetraplegia ou tetraparesia: Paralisia dos quatro membros.

Tipos clínicos de Paralisia Cerebral

De acordo com as características semiológicas dominantes, os quadros clínicos podem ser divididos em três formas principais: Espástica, atetósica e atáxica, sendo que um quarto grupo reuniria formas mistas. Dentre essas formas, destaca-se a espástica, que representa 75% do total dos casos. A forma atetóide representa aproximadamente 18% e os atáxicos, 1 a 2%. Não se encontra um grande número de crianças afetadas por um só tipo puro de anomalia, mas por uma combinação de vários tipos (LEFÉVERE, 1985).
Segundo Bobath (1989) o que distingue os diferentes tipos de Paralisia cerebral, são basicamente três fatores: a tonicidade muscular, os tipos de inervação recíproca e os padrões posturais.

Tipo Espástico
A definição mais aceita da espasticidade é que se trata de um aumento da resistência ao alongamento passivo dependente da velocidade do alongamento, e que está associada à exacerbação dos reflexos tendinosos, sendo uma das seqüelas mais comuns presentes em leões do SNC (TEIXEIRA, OLNEY e BROWNWER, 1998).
A espasticidade indica a existência de lesões no sistema piramidal. Este sistema encarrega-se da realização e controle dos movimentos voluntários e sua alteração caracteriza-se pela dificuldade na realização de movimentos voluntários e pelo aumento do tônus muscular. A hipertonia é permanente, inclusive quando a criança está em repouso. Este fenômeno manifesta-se de forma mais clara quando a criança realiza um esforço excessivo para tentar executar qualquer movimento. A persistência do aumento do tônus muscular origina posturas anormais que normalmente tornam-se típicas da criança e podem converter-se em deformidades ou contraturas Lianza et al, 2001.
Ao movimentar-se ou falar, a criança espástica muitas vezes apresenta a necessidade de fazer um grande esforço, mesmo nas ações motoras mais simples, que para a maioria das pessoas são feitas de modo automático.

Tipo atetósico ou discinético
A atetose é um transtorno que se caracteriza pela existência de movimentos irregulares, lentos e espontâneos. Podem localizar-se somente nas extremidades ou estender-se a todo o corpo (SOUZA et al, s.d.). Os movimentos são de tipo espasmódico e incontrolado, com preservação de determinados reflexos primitivos Há uma flutuação do tônus postural. É importante destacar que o movimento atetósico pode ser atenuado pelo repouso, sonolência e determinadas posturas, como em decúbito ventral ou sentada. Pelo contrário, este pode ser exacerbado pela excitação, insegurança, pela posição dorsal e pela posição em pé. A fala destas crianças é inconstante quanto ao ritmo, os sons são distorcidos devido aos movimentos involuntários, que os poderão até se tornar incompreensíveis. Esta situação poderá ser agravada por distúrbios respiratórios e movimentos excessivos.
Na generalidade trata-se de crianças que ainda em bebês foram hipotônicas e de constituição débil, que é agravada pelas suas dificuldades alimentares e respiratórias. Está também presente uma assimetria da cabeça e do tronco, os braços são mais afetados do que as pernas e encontram-se fortemente recuados em relação aos ombros.

Tipo atáxico
É um tipo raro de paralisia cerebral, no qual a incoordenação dos movimentos é gerada por uma lesão cerebelar (SOUZA et al, s.d.). Caracteriza-se por uma instabilidade de equilíbrio, com pobre controle da cabeça, do tronco e dos membros, o que torna a manutenção da postura ereta mais difícil de ser alcançada. É constante nestas crianças a existência de um baixo tônus postural que as leva a moverem-se lentamente, com as pernas muito abertas (para aumentarem a base de sustentação) e com muito cuidado, devido ao medo de perder o equilíbrio. Na execução de movimentos voluntários, aparecem sinais de que o cerebelo apresenta lesões. De um modo geral o tônus muscular encontra-se diminuído, mas existem casos no quais ocorre um aumento desse mesmo tônus.

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Distrofia simpaticorreflexa em adolescente: relato de caso e revisão de literatura

INTRODUÇÃO

A distrofia simpaticorrefl exa (DSR) é definida como uma síndrome clínica caracterizada por dor intensa, alterações cutâneas distróficas, edema, rigidez e disfunção autonômica de uma ou mais extremidades1-10. Este distúrbio funcional foi descrito pela primeira vez por Mitchell, em 1864, com o termo causalgia, para abordar um quadro de edema doloroso em uma extremidade após ferimentos por arma de fogo. Em 1877 foi citada por Wolff como uma entidade crônica dolorosa, sem causa neurológica, acompanhada por alterações vasomotoras, até então inominada. Desde então, outras terminologiasforam utilizadas para designá-la, como causalgia menor, desordem vasomotora pós-traumática, atrofia de Sudeck e síndrome ombro-mão.

Em 1953, sugeriu-se a terminologia "distrofia simpaticorreflexa" para a denominação de todas as enfermidades dolorosas associadas a fenômenos vasomotores, habitualmente precedidas por trauma, quando presentes as seguintes características: dor, alterações vasomotoras da pele, perda de função do membro e alterações tróficas em vários estágios. Décadas mais tarde, consenso elaborado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (AIED), em 1993, e publicado em 1994, adotou a terminologia Síndrome Dolorosa Complexa Regional (SDCR) como termo único1,11-14. Dois tipos de SDCR têm sido reconhecidos: tipo I (SDCR I), que corresponde à distrofia simpaticorreflexa clássica e que ocorre sem uma lesão de nervo reconhecida, relacionada com traumas menores repetitivos, imobilização, acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio, e tipo II (SDCR II), ou causalgia, que se refere aos casos em que há uma lesão definida de nervo. A SDRC I, tipicamente, tem dor profunda, difusa, que piora com dependência da posição do membro (ortostática), a qual pode responder a bloqueio simpático. A SDRC II tradicionalmente relaciona-se com lesões envolvendo grandes nervos, como o nervo mediano ou o nervo ciático3,4,6,8-11,15-17.

A DSR é uma síndrome de baixa prevalência em adultos e menos frequente em crianças e adolescentes. Na população pediátrica, a idade típica de início da sintomatologia é entre 9 e 15 anos de idade, havendo uma maior prevalência no sexo feminino, independentemente da idade. Normalmente acomete um único membro e, ocasionalmente, pode haver envolvimento do membro inteiro, sendo que, em crianças, os membros inferiores são os mais afetados1,3,6,7,11,15,18-20. A maioria dos casos de DSR (65%) está relacionada a trauma, normalmente por fratura, 19% no período pós-operatório, 2% após processos infl amatórios e 4% após outros fatores desencadeantes, como punção venosa11.

A patogênese da DSR não é totalmente elucidada. Alguns estudos apontam uma perturbação do sistema nervoso simpático com aumento da sua atividade, havendo também relatos dehipersensibilidade a neurotransmissores. Outra hipótese inclui uma reação inflamatória desproporcional prolongada, desencadeada após a lesão tecidual, que afeta a pele e as estruturas adjacentes, inclusive os ossos1,3-6,8,11,14,15,20-22. Os componentes da resposta inflamatória, como edema, calor, rubor, eritema e perda da função, se fazem presentes após a lesão, resultantes da liberação de mediadores químicos no local. A sensibilização dos nociceptores no local da lesão se estabelece por conta de mediadores liberados, como bradicinina, leucotrienos, serotonina, histamina e prostaglandinas. Há relatos, também, de que radicais livres de oxigênio possam estar envolvidos com a patogênese da DSR11. Embora a causa da DSR seja desconhecida, alguns eventos precipitantes têm sido descritos, como trauma (incluindo cirurgias, fraturas, lesões com esmagamento tecidual e deslocamentos ou luxações articulares), lesões por esforços repetitivos, lesões cerebrais isquêmicas ou expansivas, doenças coronarianas, dislipidemias e infecções. Fatores psicogênicos parecem aumentar a suscetibilidade para o desenvolvimento dessa síndrome3,4,15,20. Há relatos de desenvolvimento do quadro de DSR mais frequentemente em adultos com instabilidade emocional e depressão. Em crianças, o quadro pode ser precedido ou agravado por fatores estressantes, como desavenças, morte de familiares e início do ano escolar1.

Os principais sinais clínicos relatados são: dor, que pode se apresentar de diversas formas e intensidade, geralmente na extremidade do membro afetado, podendo irradiar-se para o restante do membro e, eventualmente, para o contralateral, e, ainda, ser desencadeada por contato físico, mudanças de temperatura e estresse emocional, havendo piora com qualquer movimento ou manipulação; relatos de hiperalgesia (percepção da dor maior do que esperada), alodinia (percepção da dor por estímulo indolor) e hiperpatia (dor produzida por estímulo doloroso, mas que surge com atraso); edema, que pode se estender para além do ponto de origem com o tempo; rigidez; alterações vasomotoras (diferenças de temperatura e coloração do membroacometido em relação ao seu contralateral); desordens sudomotoras (sudorese local aumentada ou diminuída em relação ao lado contralateral); atrofi a de pelos; hiperidrose1,11,12,15,20.

O diagnóstico é realizado através da história clínica, exame, radiografias, cintilografia óssea e termografia. Não existem exames laboratoriais específicos para confirmação diagnóstica da DSR, sendo estes inexpressivos, evidenciando hemograma, proteínas de fase aguda e outros exames laboratoriais, em geral, com valores dentro da normalidade1,3,11,12,20,22. O exame radiológico simples pode identificar diminuição da calcificação óssea, variando do aspecto normal até uma leve osteopenia. Essa alteração não é específica para DSR. Os sinais radiológicos, quando presentes, aparecem semanas ou meses após o início do quadro20. Em crianças, a radiografi a simples do membro afetado geralmente é normal. No estudo de Lotito et al.1 em oito pacientes com DSR, a radiografia simples esteve alterada em somente um paciente, que teve artrite crônica precedendo a DSR, na qual foram observadas esclerose subcondral e rarefação óssea, alterações também visualizadas à tomografia computadorizada. A cintilografia apresenta grande valor diagnóstico quando hipecaptante, com 96% de sensibilidade e 98% de especificidade. No estudo de Lotito et al.1, a cintilografia musculoesquelética com tecnécio mostrou-se alterada em cinco pacientes, com hipercaptação em três casos e hipocap- tação em dois. A termografi a determina a dife- rença de temperatura entre o membro afetado e o normal. Na DSR, observam-se alterações térmicas difusas na extremidade com distribuição em luva. Esfriamento relativo é a manifestação mais comum, embora o membro afetado (pé ou mão) possa estar mais quente11,20. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética não auxiliam no diagnóstico da DSR, sendo frequentemente normais ou mostrando alterações inespecíficas de partes moles1.

O objetivo principal do tratamento é o alívio da dor e o restabelecimento da função normal do membro acometido, ou seja, baseia-se predominantemente na fisioterapia e na analgesia. É fundamental manter uma atitude confiante com a família e a criança, orientando quanto à natureza da alteração e sua relativa benignidade. O acompanhamento do paciente deve ser multidisciplinar e multiprofissional, devido aos vários componentes envolvidos na doença. A abordagem psicológica também é muito importante no tratamento, visto que fatores emocionais podem estar envolvidos no desenvolvimento e manutenção da doença1. A avaliação psicológica e o tratamento dos seus distúrbios, quando presentes, garantem uma melhor adesão do paciente ao tratamento instituído. O tratamento consiste, ainda, em fisioterapia, bloqueio simpático, bloqueio epidural, tratamento medicamentoso e simpatectomia cirúrgica3. O tratamento medicamentoso inclui antidepressivos tricíclicos, corticosteroides, calcitonina, mexiletina, compostos bisfosfonados e anti-inflamatórios não hormonais12,13,14,22. A fisioterapia, antes utilizada apenas nas fases mais tardias, deve ser instituída mais precocemente, visando um gradual encorajamento ao uso do membro, e qualquer tipo de imobilização é prejudicial20. O incentivo aos movimentos ativos é de fundamental importância na recuperação, pois o retorno do uso da musculatura do membro acometido pela DSR implica o aumento local da circulação, removendo edema e combatendo a imobilidade. Em estudo de Wilder et al.23 foram avaliadas crianças com DSR utilizando fisioterapia, estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e psicoterapia, quase sempre associados a anti-inflamatórios não hormonais. O tratamento foi eficaz em cerca de 70% dos pacientes, com melhora funcional importante. Nos casos mais resistentes, foram empregados antidepressivos tricíclicos e bloqueios simpáticos.

Em crianças, o prognóstico da DSR geralmente é bom, havendo recuperação total na maioria dos pacientes. No entanto, 25% a 33% destas podem apresentar recorrência na mesma localização ou em outros locais1,20.

Na população adulta o prognóstico tende a ser pior, sobretudo quando os sintomas se tornam crônicos, permanecendo alterações tróficas nasextremidades afetadas24. O prognóstico é melhor quando logo se chega a um diagnóstico e então se pode iniciar o tratamento precocemente.


RELATO DO CASO

JAPB, sexo feminino, 12 anos, estudante, natural do Rio de Janeiro, residente em Duque de Caxias. A queixa principal era surgimento de quadro súbito de fraqueza bilateral dos membros inferiores acompanhada de dor intensa. A paciente foi internada no setor de Emergência, evoluindo com sintomas álgicos em membro inferior direito, estendendo-se desde o joelho direito até o pé, o que dificultava a marcha e caracterizava, para a família, um quadro de "paralisia". Foi realizada tomografi a computadorizada de crânio, cujo resultado foi normal. Tal paciente recebeu alta no dia seguinte com a prescrição de analgésicos. Reinternou no dia seguinte com dor em queimação em membro inferior direito, piorando com qualquer movimento ou manipulação, acarretando dificuldade na deambulação. Negava febre, vômitos, acometimento de outros membros ou articulações. Solicitou-se radiografia de membros superiores e inferiores, hemograma completo, bioquímica, proteínas de fase aguda, fator reumatoide, fator antinucelar, VDRL e anti-HIV. Todos os exames laboratoriais mostraram-se normais. A paciente foi submetida à avaliação ortopédica, embora não houvesse história de traumas prévios ou fraturas. Na história familiar, constatou-se que duas tias haviamfalecido há menos de três meses, uma delas no dia do aniversário da adolescente. O exame físico mostrava-se normal, exceto pela dor à mobilização do membro inferior direito, mas sem edema ou eritema. Ressonância magnética de coluna lombossacra, tomografia computadorizada e radiografias de membro inferior direito mostraram-se normais. A paciente seguiu internada em uso de dipirona, com discreta diminuição do quadro álgico. O pai notou que, durante a madrugada, o membro direito encontrava-se mais frio e edemaciado do que o membro esquerdo e narrou que, ao manipular o tornozelo direito, a paciente acordou chorando de dor. O serviço de psicologia optou por dar continuidade ao acompanhamento, tendo a paciente recebido alta com a hipótese diagnóstica de dor em membros a esclarecer. Foi encaminhada ao serviço de reumatologia pediátrica do Ambulatório Jamil Sabra onde, em avaliação da história, quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem, bem como pela evolução clínica, recebeu o diagnóstico de distrofia simpaticorreflexa, sendo prescritos o uso de sintomáticos (dipirona e naproxeno) e realização de fisioterapia. Nas avaliações mensais que se seguiram, a paciente apresentava boa adesão ao tratamento medicamentoso e físico, permitindo, inclusive, a diminuição do primeiro e intensificação dos exercícios, com recuperação importante e gradual de sua capacidade funcional.





DISCUSSÃO

A DSR, ou Síndrome Dolorosa Complexa Regional tipo I (SDCR tipo I), é uma síndrome dolorosa regional caracterizada por dor intensa em queimação em uma extremidade, acompanhada de alterações tróficas, vasomotoras e sudomotoras, sem lesão associada no nervo específico, afetando principalmente as extremidades distais dos membros1-10. A DSR é pouco frequente em crianças, com idade típica de início da sintomatologia entre 9 e 15 anos de idade, sendo os membros inferiores os mais afetados, embora possa ocorrer acometimento bilateral em até cerca de 20%dos casos1,3,6,7,11,15,18-20. Esses achados apontados pela literatura estão de acordo com o caso clínico relatado, por envolver uma adolescente, pela localização da doença ao membro inferior e pelo envolvimento unilateral do membro. Em crianças, fatores estressantes, como morte de familiar, podem ser um evento desencadeante1,3,4,15,20. Na paciente relatada, não se identificou qualquer estímulo agressor para o desencadeamento dos sinais e sintomas no membro afetado. A história familiar do falecimento de dois parentes colaterais (tias) sugere uma correlação entre os dois eventos. Nesta doença, os sintomas incluem dor em queimação contínua, edema, rigidez, frio, alteração de transpiração. A dor é descrita como de forte intensidade, tal como se verificou com a paciente relatada, identificando-se prejuízo da deambulação.

Tal como é habitual na DSR, na paciente relatada os exames laboratoriais mostraram resultados normais. O estudo radiológico inicial não apresentou as alterações típicas (osteopenia, desmineralização em banda horizontal metafisária), o que sucede em 70% dos casos de DSR juvenil1,20. Neste caso específico, a terapêutica farmacológica instituída foi o uso de sintomáticos (dipirona e naproxeno) e fisioterapia. No momento, sabe-se que a paciente respondeu completamente ao tratamento instituído e deambula sem anormalidades.

O prognóstico da DSR juvenil, em geral, é mais favorável do que nos adultos, sendo o tratamento precoce o fator prognóstico mais importante para uma recuperação funcional e completo alívio da dor1,20,24.


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24. Raja SN, Grabow TS. Complex regional pain syndrome I (reflex sympathetic dystrophy). Anestesiology 2002;96(5):1254-60.

Autores
Autores: Rafael Vieira Sampaio1, Marcelo Alves Tavares1, Luciane Lacerda de Oliveira Pessôa2, Alessandra Pereira Cardoso3, Marta Rolla4, Fernanda Veiga Goes5, Flavio R. Sztajnbok6

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Paralisia Cerebral e o método Bobath

Paralisia cerebral é uma lesão de uma ou mais áreas do cérebro, gerada muitas vezes pela falta de oxigenação das células cerebrais. Sem caráter progressivo e de instalação no período neonatal, na fase em que o cérebro da criança está no processo de amadurecimento. Podendo ocorrer no período pré-natal (por mal formação cerebral, doenças como a rubéola, HIV entre outros) ; no período perinatal estão relacionadas principalmente com complicações durante o parto, anóxia (falta de oxigênio no tecido nervoso) hipóxia (diminuição de oxigênio para o tecido nervoso) e no período pós-natal (quedas, acidentes automobilísticos, atropelamentos, semi-afogamento, espancamento, envenenamento)

Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função, como os movimentos dos braços e das pernas, a visão, a audição e a inteligência. Uma criança com paralisia cerebral pode apresentar alterações que variam desde ligeira incoordenacão dos movimentos, leve dificuldade para andar até incapacidade para segurar um objeto, falar e deglutir.

É importante saber que na maioria das vezes a criança apresenta inteligência normal (a não ser que a lesão tenha atingido áreas do cérebro responsáveis pelo pensamento e pela memória). Mas se a visão ou a audição forem danificadas, a pessoa poderá ter dificuldades para entender as informações como são transmitidas, se os músculos da fala forem atingidos, haverá dificuldade para comunicar seus pensamentos ou necessidades.

Dificuldade de sucção, tônus muscular diminuído, alterações da postura e atraso para firmar a cabeça, sorrir e rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas e acompanhamento neurológico.

O tratamento em suas diferentes modalidades abrange profissionais de várias áreas e a família. A paralisia cerebral não tem cura, mas seus efeitos podem ser minimizados. O objetivo principal deve ser promover o maior grau de independência possível, dependendo do grau das limitações motoras sendo utilizado quando necessário o uso de dispositivos especiais (órteses, muletas, andadores).

A Fisioterapia como parte da equipe multiprofissional tem papel fundamental na habilitação da criança. O método Bobath, é um tipo especializado de Fisioterapia que é bem conhecido e aceito em vários países. O princípio do tratamento Bobath é a inibição dos movimentos e posturas anormais e a facilitação dos movimentos normais. Podendo ser aplicado precocemente em bebês, antes que se estabeleçam as desordens de postura e de movimentos, que, em muitos casos, podem ser evitadas. Esta técnica é tanto empregada em crianças com paralisia cerebral como em crianças com outros distúrbios neurológicos. O método auxilia para melhorar o controle sobre a postura, simetria do corpo, estimular reações de proteção e equilíbrio, movimentos mais coordenados, harmoniosos, alongamento entre outros benefícios.

A melhora da criança com paralisia cerebral é lenta. Cabe à equipe que trata da criança uma atitude de apoio aos familiares com o objetivo de fortalecê-los para que possam realizar os cuidados apropriados e encarar as dificuldades que acompanham o processo de adaptação às limitações da criança.

Por Mariana Reibnitz – Fisioterapeuta

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