O termo hipotonia refere-se a uma diminuição do tônus muscular, sendo considerado, na grande maioria dos casos, um sintoma de disfunção neurológica.

O tônus muscular é um estado de tensão constante a que estão submetidos os músculos em repouso. É a resistência do músculo ao estiramento. Há dois tipos de tônus muscular, o FÁSICO, que se caracteriza por uma contração rápida e envolve as estruturas apendiculares (Tônus de Ação), e o Tônus POSTURAL, decorrente de uma contração prolongada. A gravidade mantém os músculos antigravitacionais em constante estiramento e os músculos envolvidos são do pescoço, tronco e dorso (musculatura axial)

O primeiro passo será o exame físico. Com isso, estarão inclusos exames detalhados do sistema nervoso e da função muscular. É comum que profissionais de outras áreas também participem no processo de diagnóstico, para que distúrbios possam ser encontrados. Dependendo do distúrbio, os tratamentos poderão ser contínuos.

A Fisioterapia Pediátrica para crianças com Hipotonia se faz necessária para melhorar o tônus muscular. Dessa forma, o profissional atuará para que futuras contraturas sejam evitadas. O fisioterapeuta está comprometido com a melhora da postura e da coordenação do paciente, fortalecendo ao redor das articulações e da extremidade para proporcionar mais estabilidade e suporte.

Tratamento fisioterapêutico é de extrema importância para estimular o aumento do tônus muscular, favorecendo assim os ganhos de habilidades psicomotoras, ajustes posturais, equilíbrio, propriocepção e trabalho respiratório.

Dentre os recursos utilizados estão: Conceito Neuroevolutivo BOBATH, Reequilíbrio Toracoabdominal, equipamentos de equilíbrios, treino locomotor, propriocepção, estímulos sensoriais táteis, recursos de integração sensorial e orientação aos pais e ou responsáveis quando aos estímulos adequados a serem realizados no domicilio.

O tratamento da criança hipotônica deve ser adaptado de acordo com a condição específica. De um modo geral, a terapia é de suporte e com uma equipe de reabilitação, envolvendo inúmeros profissionais.

Os bebês que passam pela Shantala se beneficiam com muitos ganhos. Há melhora da circulação sanguínea e da respiração. Previne cólicas, prisão de ventre e evita insônias. Ela também se destaca por proporcionar um bom desenvolvimento psicomotor no bebê. Como não bastasse tudo isso, acalma, relaxa e fortalece os laços da criança com os pais. Pode ser uma excelente ferramenta para fisioterapeutas trabalharem esses aspectos em pacientes infantis.

A shantala pode ser feita em crianças de até 9 anos. Para começar, coloque uma música suave e deixe o ambiente aquecido. O bebê não pode sentir frio. Com o nascimento do bebê, o que as mamães e os papais têm de mais precioso com ele é o toque, pois é através desse ato que a criança irá conseguir perceber o mundo externo que ele está após o nascimento e poderá sentir todo amor e carinho transmitido pelos pais. E o Fisioterapeuta pode ser beneficiar deste recurso no seu tratamento.

Os especialistas aconselham que a massagem seja feita todos os dias, no mesmo horário, por 30 minutos. O ambiente em que ocorrerá a massagem deve ser muito tranquilo; uma música relaxante é bem-vinda. Escolha os momentos antes de um banho ou após uma refeição. Se o bebê estiver doente, não faça a massagem.

Como fazer a Shantala:

Após preparar o ambiente, dispa o bebê e coloque-o de barriga para cima sobre suas pernas ou mesmo sobre uma superfície macia e confortável. Os movimentos realizados devem ser realizados entre 5 e 10 vezes. Comece a massagear do lado esquerdo do bebê e vá, aos poucos, para o lado direito. Veja:

1. Inicie a massagem no peito.

2. Com as mãos nas ancas, suba pelo tronco fazendo ondulações.

3. Leve a mão direita ao ombro direito, enquanto a esquerda vai ao ombro esquerdo.

4. Ponha o bebê de lado. Com uma das mãos, segure o ombro. Com a outra, segure o pulso e vá subindo e descendo, deslizando-a.

5. Foque nas mãos. Deve massagear cada dedo com o máximo de atenção.

6. Faça conchas com as mãos. Massageie da parte lateral das costelas até as ancas.

7. Agora é a parte inferior. Vá massageando devagarinho, com movimentos giratórios, do baixo ventre até as canelas.

8. Ponha os polegares em cima dos pés. Mova-os até os dedos e tome o cuidado de massagear todos os dedos.

9. Com o bebê de bruços, abra as mãos e deslize-as da nuca até as nádegas.

10. Coloque o bebê na posição inicial e una seus dedos no meio da testa dele. Desenhe círculos pelo rosto da criança; em volta dos olhos, nas bochechas, da testa ao queixo.

11. Esfregue os polegares da testa ao nariz e do nariz à testa.

12. Por fim, segure as mãos da criança. Abra, feche os braços, como um alongamento.

A massagem Shantala é uma técnica completa e que se realizada com perfeição só traz benefícios ao bebê. A massagem em bebê simples, então, não é eficaz? Nada disso. Aqueles pais ou profissionais que preferem realizar técnicas de massoterapia simples, podem fazer e com certeza obterão resultados satisfatórios.

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A fisioterapia pediátrica é aquela voltada para o tratamento de bebês, recém-nascidos e pré-adolescentes. Em alguns casos, os adolescentes também podem ser atendidos por esse profissional.

A criança a partir do nascimento sofre profundas modificações, passa de uma condição de total dependência controlada apenas por movimentos reflexos,até vir a tomar-se um ser independente com desejos próprios. Estas modificações se dão principalmente nas áreas motora, sensorial e psíquica. Sendo assim os reflexos primitivos de recém-nato sofrem inibição, na medida que ocorrem a maturação do sistema nervoso central. A maturação deve ser considerada como fator de importância crítica, mas a percepção, a cognição, a experiência e o ambiente também são fatores determinantes. O desenvolvimento apresenta avanços, estacionamentos e retardos, não é uma evolução estável, portanto proporciona mudanças qualitativas e quantitativas para a evolução motora.

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Por intermédio do equipamento sensorial, a criança percebe o meio através de sensações que chegam aos diversos receptores espalhados pelo seu corpo. Estas sensações fornecem estímulos aos movimentos, consciência do esquema corporal e, consequentemente, base às futuras aquisições motoras. A dinâmica pastoral é a base da atividade motora e isso depende de um mecanismo tônico postural normal, favorecendo a estabilidade e flexibilidade necessárias às mudanças posturais . Os reflexos tônicos, que reagem à atividade motora nas primeiras etapas da visão, são funcionais e adaptativas ao meio por toda a existência do indivíduo. A maturação reflexa fornece e assiste, como base, os movimentos voluntários e a exploração do meio. Por este motivo,faz-se necessário o perfeito conhecimento do desenvolvimento motor normal da criança, seus reflexos e reações.

Reflexos e reações neonatais e posturais, de acordo com Shepherd (1998)

Reação Automática (de Sobrevivência)

Em prono o recém-nato gira a cabeça para um lado a fim de liberar as vias aéreas, esta reação está presente desde o nascimento; ela pode faltar no bebê que apresenta outras anomalias neurológicas.

Reflexo de Moro

A estimulação mais utilizada é a queda da cabeça em extensão. "O examinador coloca a criança sabre um antebraço e apóia-lhe a cabeça com a outra mão. A mão que segura a cabeça move-se, então, para baixo; a cabeça da criança cai na mão aberta." O lactente responde com elevação e abdução dos membros superiores junto a uma extensão dos dedos e em seguida os braços ficam fletidos e aduzidos, podendo ou não ser acompanhado por choro. Este reflexo desaparece no 5º mês.

Reação Positiva de Apoio

Ao colocarmos a criança sustentada verticalmente com os pés apoiados sobre uma superfície a resposTa será de contração dos músculos das pernas e extensão do tronco. O lactente fica na posição de pé.

Reflexo de Marcha

Após pormos o lactente em posição ereta, se inclinarmos seu tronco para frente, ele iniciará movimentos alternantes que nos dará impressão de marcha.

Reflexo de Sucção e Deglutição

Pode ser estimulado, pondo uma chupeta, um cotonete ou um chumaço do algodão embebido com água nos lábios do recém-nato. A partir da primeira tomada de alimento o recém-nato já capaz de deglutir a mesmo.

Reflexo de Busca (dos Pontos Cardeais)

Pela estimulação dos cantos da boca, o recém-nato desloca a face e a boca à procura do estímulo; na maior parte das vezes, desencadeiam-se, em seguida, movimentos de sucção dos lábios e da língua.

Reflexo Extensor de Propulsão

Com o recém-nato em prono, o examinador faz uma compressão com o polegar sobre a planta do pé, este membro irá responder com extensão, e o bebê rasteja. Este reflexo ajuda no arrastar.

Reflexo Flexor de Retirada

Quando a planta do pé de um membro inferior do lactante é estimulada, este se flete em retirada.

Reflexo de Extensão Cruzada

É observado com o recém-nato em supino. estende-se um membro inferior e aplica-se um estimulo de fricção na planta do pé do calcanhar para os artelhos. O membro contra lateral, primeiramente se flete e abduz, depois se estende e aduz. Este reflexo é norma até a idade de 4 a 6 semanas. Reflexo de Preensão Palmar É observado quando colocamos o nosso dedo à palma da mão da criança ao nível da articulação metacarpofalangeana. Ela responde flexionando fortemente os dedos e fechando as mãos, segurando nosso dedo. Este reflexo desaparece entre 9 e 10 meses.

Reflexo de Preensão Plantar

Ocorre quando tocamos a planta do pé abaixo dos artelhos, e os mesmos assumem a posição de garras; quando pára o estímulo os artelhos se estendem. Até os 9 meses os dedos se fletem, quando na posição de pé, que é quando ele desaparece.

Reflexo Magnético

Em posição dorsal, com os quadris e os joelhos fletidos (posição simétrica da cabeça na linha media), os polegares do examinador são compridos sobre a sola do pé e lentamente retirados. O contato entre o dedo e a sola do pé mantém-se. as pernas estendem-se, o pé fica colado no dedo.

Reflexo de Tabela

Comprimindo a glabela, fecham-se os olhos.

Reflexo de Gallant

Atribuímos este reflexo à resposta de flexão lateral do tronco diante a um estímulo com o dedo paralelamente à coluna vertebral desde a última costela até a crista ilíaca. A concavidade terá que estar voltada para o lado do estímulo. Este teste deve ser realizado bilateralmente com o lactante em prono ou em suspensão ventral.

Reações de Posicionamento (Placing-Reactions)

Segura-se por baixo dos braços, com os pés abaixo da borda da escada levantando devagar a criança; tocando de leve no dorso do pé, puxa-se este para cima pela borda inferior da escada, com o que o pé sobe na escada. A mesma coisa pode-se provocar com o dorso da mão. Esta reação também se chama reação de subida, porque a criança dá a impressão de poder galgar a escada.

Fenômeno Olhos de Boneca

Este fenômeno consiste em rodar a cabeça do RN lateralmente, estando a criança reclinada nos braços do examinador. Deve-se verificar se os olhos permanecem na posição primitiva, não acompanhando a rotação da cabeça.

Reflexo Tônico Labiríntico (RTL)

Ocorre quando a criança se encontra numa posição horizontal e na linha media. Os receptores estão localizados no ouvido interno e são excitados pela ação da gravidade, agindo sobre os canais semicirculares. Na posição supina ha um aumento do tônus extensor, e na posição prona um aumento do tônus flexor. Este reflexo aparece apenas até o 4º mês.

Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA)

É produzido pela rotação da cabeça para um dos lados na posição supina. Ele se manifesta pelo aumento do tônus extensor dos membros para o lado em que a face (região frontal) está voltada e pelo aumento do tônus flexor no dimídio correspondente à região occipital. Os receptores estão localizados no pescoço. Este reflexo aumenta no 2° mês e desaparece no 5° mês de vida.

Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS)

Ajuda a criança a vivenciar as primeiras experiências do arrastar e posteriormente engatinhar. É observado colocando-se a criança em suspensão ventral, quando sua cabeça é fletida. Seus membros superiores se fletem e os inferiores se estendem, ocorrendo o inverso quando tem a cabeça estendida.

Reflexo de Landau

O examinador, para testar esse reflexo precisa segurar o lactente firmemente em suspensão ventral. A partir dos 4 ou 5 meses de idade, o bebê normal reage à suspensão ventral com extensão de cabeça e tronco, por volta dos 6 a 8 meses, ele estende também os membros inferiores. O examinador flete a cabeça do lactente; esta é seguida pela flexão de tronco e pernas Quando se solta a cabeça, os membros, a cabeça e o tronco costumam voltar à posição de extensão, este reflexo aparece ao 4° mês

Reflexo de Pára-quedas

Segura-se a criança pela cintura com as duas mãos e aproxima-se a cabeça da plataforma com relativa rapidez. Antes da cabeça chegar à plataforma, os braços se estendem como se a criança fosse apoiar-se, este reflexo inicia aos 6 meses com mais evidência aos 9 meses.

Reação de Retificação

Atribuímos a estas reações a capacidade que possui o lactente de manter a cabeça e o corpo em relação ao espaço, bem como de conservar as relações das diferentes partes do corpo entre si.

Reação Postural Cervical

Com o lactante em supino, seguramos e viramos sua cabeça para um dos lados, ele responde acompanhando a cabeça com o tronco, virando-se para o lado. Esta reação desaparece aos 5 meses.

Reação Postural Labiríntica

Observamos a posição da cabeça em relação ao corpo ao colocarmos a criança nas posições: supino (levanta a cabeça ao 6° mês), prono (mantém elevada aos 4 meses), quando puxada para sentar (aos 4 meses) e em suspensão ventral (alinha com 8 semanas).

Reação de Endireitamento

Estas reações tornam a criança capaz do virar de lado, elevar a cabeça, ficar sobre suas mãos e joelhos e sentar. Embora o comportamento inicial da criança seja controlado por um conjunto integrado de reflexos subcorticais, ele logo aprenderá a usar esses padrões básicos de coordenação em suas atividades voluntárias. Este reflexo aparece a partir do 6° mês.

Reação de Anfíbio

Esta prova é realizada estando o lactante em decúbito ventral. O examinador vira a pelve do lactante, afastando-a um pouco da mesa de exame. Este reflexo aparece no 6º mês.

Reações de Equilíbrio

As reações de equilíbrio podem ser observadas colocando a criança sobre uma mesa inclinando a superfície, isto pode ser feito em prono (iniciando no 4° mês), supino (aparece no 6° mês), sentada (aparece no 7º mês), em 4 apoios (iniciando entre 9 e 10 meses) ou de pé (aparece no 12° mês). Reações Protetoras Este grupo de reações ocorre pela estimulação dos canais semicirculares do ouvido interno. Estas podem ser para frente (iniciando no 6° mês), para o lado (aparece no 8° mês) e para trás (aparece no 9° mês).

Asma é uma doença pulmonar obstrutiva que se caracteriza por inflamação crônica das vias aéreas e hiper-reatividade. Diante de determinados estímulos ocorre broncoconstrição reversível com ou sem tratamento. Tosse, pior à noite ou ao amanhecer, sibilância e opressão torácica são os sintomas mais frequentes.^1,2

A prevalência da asma é alta no mundo todo, acometendo cerca de 334 milhões de indivíduos.³ É a doença crônica mais frequente em pediatria, com grande morbidade e alto consumo de recursos em saúde.⁴ Estudo epidemiológico recente realizado no Brasil com adolescentes de 12 a 17 anos identificou 13% de prevalência de asma, com variação regional, predominando na Região no Sul do país (19,8%).⁵

O tratamento de manutenção da asma visa o controle dos sintomas, a promoção de qualidade de vida e a prevenção das exacerbações. As consultas devem ter periodicidade definida de acordo com a necessidade de cada paciente e ter como foco principal o controle da doença e a redução de riscos futuros.

Pacientes com alto risco de morte por asma devem ser identificados (Quadro 1) e seguidos com consultas mais frequentes. Outros objetivos importantes do tratamento de manutenção são evitar queda progressiva da função pulmonar e efeitos adversos dos medicamentos.^1,2 Apesar da disponibilidade, eficácia e segurança de tratamentos, a maioria dos pacientes encontram-se insuficientemente controlados, portanto mais propensos a exacerbações.^1,2,6,7

 

 

Exacerbações ou 'crises' de asma são episódios agudos ou subagudos de piora dos sintomas caracterizados por desconforto respiratório progressivo, sibilos, tosse e opressão torácica, ou qualquer combinação destes. Entre os fatores precipitantes destacam-se infecções virais, mudança de tempo, exposição a alérgenos ambientais, entre outros. Em alguns casos a exacerbação é a primeira manifestação da asma, o que, especialmente em lactentes, é difícil distinguir de outros diagnósticos diferenciais, como bronquiolite viral aguda.

As exacerbações são causa comum de absenteísmo escolar, necessidade de tratamento em serviços de emergência e de internações. Número significativo de internações hospitalares no Brasil decorrem de asma.^8,9 Segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), somente de janeiro a novembro de 2014, foram 105,5 mil internações pela doença, originando um custo de R$ 57,2 milhões para a rede pública de saúde.⁹

A falta de controle adequado da asma, além de favorecer as exacerbações, aumenta o risco de morte pela doença e perpetua a inflamação pulmonar, favorecendo a evolução para lesões estruturais irreversíveis conhecidas como remodelamento brônquico.^1,2,10 Embora a morte por asma não seja tão comum, é importante destacar que, na maioria das vezes, é um evento prevenível.³

O objetivo desta revisão não sistemática da literatura foi apresentar informações atualizadas sobre a abordagem da criança com exacerbação de asma.

 

MÉTODOS

Foram pesquisados nas bases de dados Medline, Lilacs e SciELO termos como 'asma', 'asma aguda', 'exacerbação da asma' combinados com 'crianças' e 'tratamento'. Foram selecionados diretrizes ou consensos sobre asma publicados nos últimos dez anos e artigos mais recentes sobre a terapêutica da asma aguda em pediatria.

 

RESULTADOS

A abordagem da exacerbação é um contínuo que começa em casa e se estende à abordagem na unidade básica de saúde, de pronto-atendimento, emergência, ou internação hospitalar.^1,2

 

TRATAMENTO DOMICILIAR

Embora a exacerbação seja um evento comum, boa parte das vezes ela pode ser resolvida com sucesso no domicílio.¹ A principal estratégia para o seu controle é o tratamento precoce.¹⁰ Para isso, todo asmático deve ter um plano de ação prescrito pelo médico que ensine o que fazer em caso de exacerbação. Esse plano precisa ser individualizado e deve estar de acordo com a gravidade da doença e a capacidade de compreensão do cuidador e/ou do próprio paciente, dependendo de sua idade e cognição. Deve conter instruções claras de como reconhecer as manifestações e a gravidade da exacerbação, como mudar o tratamento visando o controle do quadro e quando retornar ao médico ou procurar um serviço de emergência.^1,2 Crianças que costumam piorar muito rapidamente ou que já tiveram crises ameaçadoras à vida devem ser prontamente levadas para atendimento de emergência.

O reconhecimento da crise é feito primordialmente pela piora dos sintomas. Na maioria das vezes a exacerbação se instala gradualmente e é anunciada por tosse seca, com ou sem taquipneia, seguida de sibilos e esforço respiratório. Em maiores de 6 anos, a avaliação objetiva da redução do fluxo aéreo pode ser feita por meio da medida da variação pico de fluxo expiratório (PFE ou peak flow). A medida do PFE tem mais valor quando o paciente já faz sua aferição regularmente.^1,11

É importante questionar se os responsáveis e/ou o paciente conseguem perceber este início e recomendar que o tratamento seja iniciado prontamente, evitando piora do desconforto respiratório. A adesão a esta recomendação depende também de outras medidas de educação em saúde feitas a cada consulta de rotina. As medicações para o tratamento são em sua maioria na forma de aerossóis dosimetrados (pMDI: pressure metered dose inhalers), popularmente conhecidos como 'bombinhas' ou sprays. Os sprays são preferenciais à nebulização devido à sua melhor aceitação pelas crianças, maior praticidade, melhor depósito pulmonar e menor custo.^1,2 É necessário desmistificar o uso das medicações conversando sobre segurança e efeitos colaterais comuns dos medicamentos, principalmente devido à crença popular de que bombinha faz mal para o coração. O medo do uso das medicações é causa comum de início tardio do tratamento da exacerbação ou da administração em subdose.¹²

Diante do reconhecimento do início da crise, recomenda-se o tratamento com broncodilatador inalatório de ação curta (SABA: short acting beta-2 agonist). A primeira escolha é o salbutamol em spray (100 mcg/jato), dois jatos, administrando um de cada vez, através de espaçador (aerocâmara com máscara para menores de 6 anos e com bocal a partir de 6 anos). Reavaliar a seguir e, se necessário, administrar esta mesma dose por mais duas vezes com intervalos de 20 minutos. Quando o paciente melhora após essas medidas iniciais, recomenda-se manter o tratamento com dois jatos a intervalos de quatro a seis horas, conforme a necessidade. Caso a criança não responda bem ao tratamento inicial, fique irritada, letárgica, pareça estar piorando ou necessite do uso de novas doses do medicamento em 1-2 horas, recomenda-se levá-la a uma unidade de pronto-atendimento ou emergência. Uma alternativa ao salbutamol spray é o salbutamol para nebulização na dose de 2,5 mg com 3 ml de soro fisiológico 0,9%.^1,2

O tratamento com corticoide sistêmico iniciado a critério dos pais ou responsáveis não deve ser estimulado devido aos possíveis efeitos colaterais, principalmente se a administração for em dose errada, frequente ou por tempo prolongado.¹ Criteriosamente, esta recomendação pode ser feita em casos de pacientes que fazem acompanhamento regular, quando a gravidade do quadro justifica esta medida e há confiança de que a medicação será administrada adequadamente.

Em pacientes que já usam corticoide inalatório, o aumento da dose no período de exacerbação pode ser considerado individualmente, mas não há evidências que suportem recomendar esta conduta como medida universal.^1,13

O benefício da prescrição de inibidor de leucotrienos em crianças de 2 a 5 anos de idade com crise aguda de sibilância também ainda é controverso.^1,14

Além do tratamento medicamentoso, deve-se tentar identificar e afastar o fator precipitante da crise, se possível.

 

TRATAMENTO NA UNIDADE DE PRONTO-ATENDIMENTO OU EMERGÊNCIA

A avaliação clínica de um paciente em crise de asma deve ser rápida, objetiva, visando o diagnóstico e a avaliação da gravidade (Figuras 1 e 2). A história breve deve incluir: há quanto tempo o quadro começou, possíveis causas para a exacerbação, a gravidade dos sintomas (especialmente comparada a exacerbações anteriores) e a história de resposta ao tratamento em visitas prévias à emergência. É muito importante destacar qualquer episódio prévio de exacerbação grave, com perda de consciência ou necessidade de intubação, e pesquisar a existência de comorbidade que possa complicar o quadro (doença cardíaca, por exemplo) ou ser agravada pelo tratamento da crise (como diabetes, que pode piorar pelo uso do corticoide sistêmico).¹⁰

 

 

 

 

O exame físico deve descrever os sinais vitais, o nível de consciência, o estado de hidratação, sinais de esforço respiratório, sibilância ou tórax silencioso e a presença ou não de cianose. Especial atenção deve ser dada à identificação de possíveis complicações, como pneumonia, atelectasia, pneumotórax e pneumomediastino. Obstrução respiratória alta também deve ser afastada, como doenças obstrutivas da laringe, distúrbios das cordas vocais e epiglotite. A presença de estridor inspiratório, voz abafada, ou respiração ruidosa bifásica, sugerem obstrução alta.¹⁰

A medida da saturação periférica de oxigênio (SpO₂%) pela oximetria de pulso é muito importante em qualquer idade. Essas avaliações devem ser feitas logo na chegada do paciente e rigorosamente reavaliadas, principalmente durante a primeira hora de tratamento. Lactentes devem ser cuidadosamente examinados e reavaliados a curtos intervalos de tempo, com especial atenção à SpO₂%, devido à maior propensão de evoluir para fadiga respiratória nesta faixa etária. A partir de 6 anos de idade, a obstrução respiratória pode ser objetivamente aferida pelo PFE ou pela medida do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁), obtida da espirometria, se disponível. Pacientes com dificuldade respiratória grave podem não conseguir fazer as manobras adequadas para as medidas de PFE e VEF₁.^1,2,10,15

A classificação da gravidade do quadro se baseia na clínica e nessas medidas objetivas. A classificação recomendada no Global Initiative for Asthma (GINA 2017) para crianças de 5 anos ou menos pode ser vista no quadro 2.¹ Outras referências usam classificações que se assemelham a esta e/ou sistemas de pontuação (escores).^2,11,15-17

 

 

Pacientes que chegam agitados ou letárgicos, com muita dificuldade de falar, taquicardia acentuada e saturação periférica de oxigênio (SpO₂) menor que 92% devem ser prontamente hospitalizados. A medida da SpO₂ é muito importante na avaliação da gravidade. Em maiores de 6 anos e adultos a queda do pico de fluxo a valores menores ou iguais a 50% do predito ou do melhor do paciente é mais um sinal de asma grave.^1,2

A abordagem da crise da asma na maioria das vezes não requer exames complementares inicialmente. Radiografia de tórax pode ser feita quando há suspeita de outros diagnósticos (pneumonia, por exemplo) ou complicações (pneumotórax, atelectasia) e naqueles pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial.¹⁸ Gasometria arterial também é importante no paciente que não melhora ou que piora durante o tratamento na emergência, visando detectar principalmente retenção de CO₂. PaCO₂ normal ou elevada indica má resposta ao tratamento e risco de falência respiratória.¹¹

Nas figuras 3 e 4 estão os algoritmos para tratamento de crianças menores de 5 anos e 6 anos até adultos, de acordo com a proposta do GINA 2017. A intensidade do tratamento, a monitorização e a frequência de reavaliação clínica serão determinados pela gravidade do quadro.

 

OXIGENOTERAPIA

Pacientes com SpO₂ menor que 92% devem ser imediatamente colocados em oxigenoterapia por máscara ou cateter nasal.^1,2,10,11 A administração do salbutamol, para evitar hipoxemia durante o tratamento, pode ser feita por meio de nebulização com o oxigênio: 2,5 mg de salbutamol e 3 ml de soro fisiológico 0,9%. O objetivo é manter a SpO₂ entre 94-98% em crianças e 93-95% em adultos.^1,2

 

TERAPIA BRONCODILATADORA

A terapia com SABA é a principal medida para reverter a obstrução ao fluxo aéreo. Eles estimulam receptores beta-2 musculares das vias aéreas e provocam relaxamento brônquico. Seus principais efeitos adversos são taquicardia, tremor, hipopotassemia e hiperglicemia.¹¹

O salbutamol inalatório pode ser administrado por pMDI com espaçador, nebulização com jato de ar ou nebulização com oxigênio (se a SpO₂ estiver baixa). A dose inicial, de dois jatos de salbutamol (100 mcg cada) ou de 2,5 mg de solução de salbutamol para nebulização, pode ser repetida mais duas vezes na primeira hora e é suficiente para a maioria dos casos. Doses maiores podem ser necessárias em casos graves (até 6-10 jatos por dose).^1,2 Crianças que, em três a quatro horas, não respondem satisfatoriamente ao tratamento devem ser hospitalizadas.

Outras opções para nebulização recomendadas nas Diretrizes Brasileiras de 2012 são o fenoterol e a terbutalina, na dose de 0,07-0,15 mg/kg (dose máxima 5 mg = 1 ml). O fenoterol também está disponível em spray, contendo 100 mcg/jato, recomendado na dose de um jato a cada 2-3 kg (até dez jatos).²

 

CORTICOIDE

Quando a resposta inicial ao tratamento broncodilatador não for satisfatória, recomenda-se iniciar prontamente corticoterapia sistêmica, por via oral (preferencialmente). Este medicamento acelera a reversão da obstrução e diminui o risco de recorrência da crise.² A administração por via intravenosa não é melhor do que a oral e deve ser reservada para quando a via oral não é possível. A dose inicial em crianças é de 1-2 mg/kg de prednisolona (ou equivalente) por via oral ou 1 mg/kg de metilprednisolona intravenosa a cada 6 horas no primeiro dia. Na maioria delas, a corticoterapia mantida por um tempo curto - de três a cinco dias - costuma ser suficiente e pode ser interrompida abruptamente, sem necessidade de redução gradual da dose. Em adolescentes e adultos, este tratamento costuma ser prescrito por cinco a sete dias. A dose máxima diária recomendada é de 20 mg para menores de 2 anos, 30 mg entre 2-5 anos, 40 mg para maiores de 6-11 anos e 60 mg para adolescentes e adultos.^1,2

Embora haja alguns estudos sobre benefício do tratamento com corticoide inalatório na asma aguda, seus resultados ainda são conflitantes e não há evidências suficientes para que sejam recomendados.¹

 

DROGAS ALTERNATIVAS

Entre as drogas alternativas, que podem ser usadas criteriosamente em situações clínicas de maior gravidade, destacam-se:

a) brometo de ipratrópio - nas crises graves ou quando a resposta inicial ao SABA é insatisfatória, o brometo de ipratrópio, que é anticolinérgico, pode ser adicionado na dose de dois jatos (80 mcg cada) ou 250 mcg por nebulização, a cada 20 minutos, na primeira hora de tratamento na tentativa de melhor resposta e de evitar a internação;^1,2,19

b) sulfato de magnésio - a administração de sulfato de magnésio pode ser considerada em crises muito graves, sem resposta ao tratamento inicial, com hipoxemia persistente, na expectativa de promover relaxamento da musculatura lisa brônquica e reduzir a resposta.¹ As Diretrizes Brasileiras de Asma de 2012 recomendam seu uso intravenoso, em crianças a partir de 6 anos, com a expectativa de resposta terapêutica em uma a duas horas da infusão.² É recomendado em uma única dose, de 25-75 mg/kg, máximo 2 g, IV, em 20-30 minutos. Este tratamento tem mostrado impacto na redução da necessidade de internação.^21,22 O GINA 2017 cita ainda a opção de tratamento por via inalatória, 150 mg/dose, em três doses na primeira hora, para crianças de 2 anos ou mais.¹ Embora estudos ainda mostrem resultados controversos, o uso do sulfato de magnésio isotônico por via inalatória adicionado ao tratamento-padrão parece promissor para crianças com crises mais graves.^23,24 Uma revisão sistemática com metanálise recente mostra resultados mais claros de benefício com o tratamento intravenoso do que com o inalatório.^25,26

 

Outros Tratamentos

Algumas drogas não são recomendadas atualmente no tratamento da asma na emergência por escassez de evidências de benefícios e/ou alto risco de efeitos adversos, como, por exemplo:

a) beta-2 agonista intravenoso - não há evidências que suportem a indicação de tratamento com beta-2 agonista intravenoso no tratamento de crianças nem de adultos;²⁷

b) aminofilina ou teofilina - antes aceitas como opção terapêutica excepcional em casos refratários, com monitorização adequada e controle no nível sérico,² atualmente seu uso é contraindicado devido à falta de eficácia e alto risco, com efeitos adversos potencialmente fatais, tanto em crianças quanto em adultos;^1,28,29

c) adrenalina - não indicada no tratamento de rotina da asma. Pode ser usada por via intramuscular no tratamento de anafilaxia e angioedema, adicionada à terapia-padrão.¹

 

REAVALIAÇÃO CLÍNICA E ALTA

Os pacientes devem ser rigorosamente reavaliados. A resposta ao tratamento na emergência é melhor indicador da necessidade de internação do que a gravidade da crise na admissão.¹⁰ Diante de casos graves sem sinais de resposta ao tratamento de emergência ou apresentando piora, a transferência para unidades de terapia intensiva não deve ser protelada.^1,2

Para alta o paciente deve estar estável, conseguindo falar, beber e comer sem dificuldades.

 

COMENTÁRIOS

É importante a reavaliação posterior à alta e o seguimento ambulatorial para garantir a resolução do quadro atual e facilitar o controle da asma, evitando novos episódios de exacerbação. O atendimento na emergência é uma oportunidade de rever o entendimento em relação ao tratamento, à técnica do uso de medicações e à adesão.³⁰

Se necessários, ajustes iniciais no tratamento de manutenção podem ser feitos já na alta ou até mesmo o início de tratamento com corticoide inalatório naqueles pacientes ainda sem acompanhamento.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento adequado de manutenção da asma é fundamental para prevenir as exacerbações. Todo paciente em seguimento deve ter um plano de ação prescrito pelo médico para reconhecer a exacerbação da asma, iniciar seu tratamento e identificar a necessidade de procurar auxílio médico de emergência.

Na chegada à emergência é fundamental avaliar a gravidade do quadro e hospitalizar imediatamente pacientes com risco de morte por asma. A intensidade do tratamento na emergência também dependerá da gravidade do quadro. Medidas iniciais mais frequentes incluem o uso de salbutamol inalatório, oxigenoterapia por máscara ou cânula nasal (para pacientes com SpaO₂ < 92%) e corticoide sistêmico.

A avaliação clínica deve ser rigorosa, com reavaliações repetidas principalmente durante as primeiras horas na emergência. Diante de sinais de piora ou de resposta inadequada ao tratamento da emergência, o paciente deve ser hospitalizado em unidade de terapia intensiva (UI ou UTI).

Quando a resposta for satisfatória ao tratamento, o paciente deve ser liberado com prescrição para continuar o tratamento da crise e, se necessário, com modificação ou início do tratamento de manutenção.

A avaliação da adesão ao tratamento e da técnica adequada do uso das medicações é fundamental. A reavaliação médica para seguimento clínico deve ser realizada em um a sete dias após a alta.

 

REFERÊNCIAS

1 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2017. Available in: http://ginasthma.org/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-management-and-prevention/. Access in: Nov 13, 2017.

2 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2012;38(supl 1):s1-46.

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4 Costa E, Bregman M, Araujo DV, Costa CH, Rufino R. Asthma and the socio-economic reality in Brazil. World Allergy Organ J. 2013;6(1):20.

5 Kuschnir FC, Gurgel RQ, Solé D, Costa E, Félix MMR, de Oliveira CL et al. ERICA: prevalence of asthma in Brazilian adolescents. Rev Saúde Pública. 2016;50(suppl 1):13s.

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8 Solé D, Camelo-Nunes IC, Andalsen GF, MAllozi MC. A asma na criança e no adolescente brasileiro: contribuição do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Rev Paul Pediatr. 2014;32(1):114-25.

9 Ministério da Saúde. Blog da Saúde. Disponível em: http://www.blog.saude.gov.br/. Acesso em: 13 nov. 2017.

10 Camargo Jr CA, Rachelefsky G, Schatz M. Managing asthma exacerbations in the emergency department: summary of the National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the management of asthma exacerbations. J Emerg Med. 2009;37(2 suppl):s6-17.

11 Kling S, Zar HJ, Levin ME, Green RJ, Jeena PM, Risenga SM et al. Guideline for management of acute asthma in children: 2013 update. S Afr Med J. 2013;103(3 pt 3):199-207.

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16 Gouin S, Robidas I, Gravel J, Guimont C, Chalut D, Amre D. Prospective evaluation of two clinical scores for acute asthma in children 18 months to 7 years of age. Acad Emerg Med. 2010;17(6):598-603.

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29 Cooney L, Sinha I, Hawcutt D. Aminophylline dosage in asthma exacerbations in children: a systematic review. PLoS One. 2016;11(8):e0159965.

30 Martin MA, Press VG, Nyenhuis SM, Krishnan JA, Erwin K, Mosnaim G et al. Care transition interventions for children with asthma in the emergency department. See comment in PubMed Commons belowSee comment in PubMed Commons belowJ Allergy Clin Immunol. 2016;138(6):1518-25.

POR:

Mônica Firmida¹;

Daniela Borgli²

 

 

Introdução

A Síndrome de Down é uma condição genética causada pela trissomia do cromossomo 21 e que leva a uma distribuição cromossômica inadequada durante a fase de meiose (1). Cada célula do individuo normal possui 46 cromossomos, estes estão divididos em 23 pares; no portador da Síndrome de Down, o par de número 21 possui um cromossomo a mais, resultando em 47 cromossomos (2).

É esperado atraso no desenvolvimento motor em indivíduos com Síndrome de Down (3). Em indivíduos normais, ao nascimento, o Sistema Nervoso Central (SNC) ainda não está completamente desenvolvido, portanto ele é capaz de perceber o mundo apenas por meio dos sentidos; esse caso, os estímulos do meio externo são capazes de alterar o SNC, permitindo a evolução do indivíduo em um processo de aprendizagem que oportuniza melhor adaptação ao meio em que vive. Já no individuo com Síndrome de Down, esse desenvolvimento depende da biologia, do comportamento e do ambiente e não apenas da maturação do sistema nervoso (4).

As informações provenientes do sistema vestibular, dos receptores visuais e do sistema somatossensorial que envolvem a recepção dos estímulos e sua integração contribuem para o desenvolvimento do equilíbrio estático e dinâmico nos indivíduos que, com base nessas informações, irão adaptar-se para aquisição de marcos motores (5).

O tratamento fisioterapêutico está voltado para a elaboração de propostas que estejam de acordo com as necessidades do paciente e com os problemas referentes aos ajustes posturais frequentes na Síndrome de Down, como os atrasos motores - principalmente o sentar e o ficar em pé. Dessa maneira, a fisioterapia se propõe realizar treino de marcha, mudanças transposturais, equilíbrio estático e dinâmico mediante técnicas e recursos específicos em solo (6). Na equoterapia, os movimentos tridimensionais proporcionados pela andadura do cavalo despertam no corpo do praticante, portador de necessidades especiais, uma grande quantidade de estímulos sensoriais e neuromusculares que vão interferir diretamente no desenvolvimento global e na aquisição de habilidades motoras, facilitando a construção de uma vida social produtiva, por meio da realização independente das atividades de vida diária, laborais, de lazer e esportivas (7).

Cavalgar é por si só um estímulo para o equilíbrio, mas algumas manobras podem ser utilizadas para aumentar a quantidade de estímulos: pode-se pedir ao praticante que feche os olhos, retire os pés do estribo, faça exercícios com os membros superiores; fique de pé sobre o estribo; fique ajoelhado em decúbito dorsal ou ventral sobre o dorso do cavalo, realize um volteio ou faça o cavalo andar e parar várias vezes (8).

Os objetivos do trabalho foram verificar a aquisição de marcos motores em crianças portadoras de Síndrome de Down que realizam a equoterapia e fisioterapia convencional, e descrever as seguintes variáveis: aquisição de marcos motores, equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico, força muscular e tempo de tratamento. A hipótese que norteia esta pesquisa é que os indivíduos que obtiveram aquisição de marcos motores primeiramente apresentam melhor equilíbrio estático e dinâmico.

 

Materiais e métodos

Este estudo é do tipo transversal e foi resultado do projeto aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Cruzeiro do Sul (Protocolo n. 005/2010). Os responsáveis pelas crianças participantes concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento, autorizando a publicação dos dados fornecidos pelos eles, com fins acadêmicos de aprofundamento científico. Todos os indivíduos foram avaliados no mês de abril de 2010.

Os dados foram coletados no Regimento de Policia Montada 9 de Julho (RPMON) e na Associação de Pais e Amigos de Excepcionais em Mogi das Cruzes (Apae) e foi autorizado pelos representantes legais dos locais. A amostra foi constituída por crianças portadoras de Síndrome de Down de ambos os sexos, com idade entre 4 a 13 anos.

Foram selecionadas 33 crianças que já faziam o tratamento fisioterapêutico convencional ou equoterapia desde 1 ano de idade, no mesmo local com, no mínimo, 3 anos de acompanhamento de cada grupo antes da avaliação inicial da pesquisa. No Grupo 1, foram incluídas 19 crianças que realizaram a equoterapia no RPMON; já no Grupo 2 participaram 14 crianças que realizavam a fisioterapia convencional no solo na APAE de Mogi das Cruzes. Foram excluídos os indivíduos com diagnóstico de instabilidade atlanto-axial e os indivíduos que realizavam outros tipos de tratamento fisioterapêutico de diferentes técnicas não propostas nos critérios de inclusão desta pesquisa ou que apresentavam alguma alteração cognitiva impedindo a realização dos testes propostos.

A avaliação foi realizada uma única vez pelos próprios pesquisadores, que se valeram de um questionário biopsicossocial, da escala de desenvolvimento motor (EDM) e da escala de força de Daniels. Os pesquisadores ainda elaboraram questionário contendo dados pessoais, peso, altura, idade em meses em que cumpriu todas as etapas do desenvolvimento motor (rolar, sentar, ajoelhar, semiajoelhar, ficar em pé e marchar) e as doenças associadas.

Inicialmente foi aplicado, pelo mesmo avaliador, um questionário biopsicossocial, elaborado para a pesquisa, contendo 30 questões relativas aos dados da criança (data de nascimento, gênero); condições ligadas à gestação (duração da gravidez); condições ligadas ao nascimento da criança (tipo de parto, peso e altura); condições ligadas ao desenvolvimento neuropsicomotor (idade em que adquiriu controle cervical, sedestação, rolamento, quatro apoios, postura de semiajoelhado e ajoelhado, engatinhamento, ortostatismo, e marcha sozinha); condições clínicas (se apresentavam alteração visual, auditiva, instabilidade atlanto-axial e alteração postural); e condições relacionadas ao tipo de tratamento que realiza (equoterapia ou fisioterapia).

Em seguida, realizou-se o procedimento de avaliação utilizando a Escala do Desenvolvimento Motor (EDM) seguindo a sequência da aplicação descrita por Rosa (9). Essa escala tem o propósito de colocar à disposição de profissionais da saúde e da educação um conjunto de instrumentos de diagnóstico que lhes permite utilizar um método eficaz para realizar estudos transversais e longitudinais com o uso de provas/tarefas construídas sobre princípios técnicos, científicos práticos e coerentes. Consideram-se nesse escala as seguintes variáveis: motricidade fina, motricidade global, equilíbrio estático, esquema corporal, organização espacial e linguagem e organização temporal.

O teste consiste em realizar atividades motoras conforme a idade cronológica a partir de 2 anos. A partir de cada tarefa cumprida de acordo com o resultado positivo ou negativo obtém-se a idade motora (IM), fator que possibilita calcular o quociente motor geral (QMG) de cada variável, valendo-se da equação QMG = IMG / IC × 100, em que IMG = idade motora geral, e IC = idade cronológica. Para a classificação dos resultados da escala EDM, foram considerados os seguintes escores para o QMG: 130 ou mais equivale a muito superior; 120-129, superior; 110-119, normal alto; 90-109, normal médio; 80-89. normal baixo; 70-79, inferior; 69 ou menos, muito inferior.

Em seguida, realizaram-se duas baterias de testes para motricidade global e equilíbrio estático; para isso utilizou-se a EDM, de Rosa (9), a fim de determinar a idade motora obtida com base nos pontos alcançados nos testes e o quociente motor obtido, como mencionado anteriormente, pela divisão da idade motora geral pela idade cronológica multiplicada por 100. Os testes consistem em dez tarefas motoras cada, distribuídas entre 2 e 11 anos, organizadas progressivamente em grau de complexidade, sendo atribuído para cada tarefa, em caso de êxito, um valor correspondente à IM, expressa em meses. Em cada bateria, o teste é interrompido quando a criança não conclui a tarefa com êxito, conforme protocolo. Ao final da aplicação, dependendo do desempenho individual em cada bateria, é atribuída à criança uma determinada idade motora em cada uma das áreas referidas anteriormente (IM1, IM2); depois, é calculada a IMG e QMG da criança. No último momento da avaliação foi utilizada a escala de força de Daniels para quantificar os graus de força muscular de cada criança; atribui-se zero quando não há contração muscular e 5 quando a força muscular é suficiente para vencer a gravidade e uma força mecânica externa. Foi avaliada a força de membros superiores e membros inferiores.

Para avaliar a motricidade global (equilíbrio dinâmico) foram necessários materiais que os pesquisadores disponibilizaram durante as duas baterias de testes para motricidade global e equilíbrio estático, visando à realização dos testes que consistem em dez tarefas motoras; foi utilizado, por exemplo, um banquinho de 15 cm onde o participante realiza o teste de equilíbrio dinâmico - subir no banco e descer (2 anos). Outros materiais foram utilizados com o proposito de testar o equilíbrio, como uma corda de 2 m, caixa de fosforo, cronometro.

As tarefas propostas foram: (a) com os pés juntos, saltar por cima de uma corda estendida sobre o solo, sem impulso, pernas flexionadas (3 anos); (b) saltar, sete ou oito vezes sucessivas, sobre o mesmo lugar com as pernas ligeiramente flexionadas (4 anos); (c) com os pés juntos, saltar sem impulso uma altura de 20 cm, sobre uma corda estendida em dois suportes a uma altura de 20 cm (5 anos); (d) com os olhos abertos, percorrer 2 m em linha reta, posicionando alternadamente o calcanhar de um pé contra a ponta do outro (6 anos); (e) com os olhos abertos, saltar ao longo de uma distância de 5 m com a perna esquerda, a direita flexionada em ângulo reto com o joelho, os braços relaxados ao longo do corpo e após um descanso de 30 segundos, realizar o mesmo exercício com a outra perna (7 anos); (f) com os pés juntos, saltar sem impulso uma altura de 40 cm sobre uma corda fixada a uma altura 40 cm (8 anos); (g) saltar no ar, flexionar os joelhos para tocar os calcanhares com as mãos (9 anos); (h) com joelho flexionado em ângulo reto, braços relaxados ao longo do corpo, levar uma caixa de fósforos colocada a 25 cm do pé que repousa no solo até um ponto situado a 5 metros impulsionando-a com o pé (10 anos); (i) saltar sobre uma cadeira de 45 cm a 50 cm com uma distância de 50 cm da mesma enquanto o avaliador sustenta o encosto da cadeira (11 anos).

Na avaliação do equilíbrio estático, foram utilizados os mesmos materiais e um cronômetro, para marcar o tempo de 10 segundos para cada etapa. As atividades propostas foram (a) manter-se imóvel sobre um banco de 15 cm de altura, pés juntos, braços relaxados ao longo do corpo (2 anos); (b) com os braços ao longo do corpo e pés juntos, apoiar um joelho no chão sem mover os braços ou o outro pé; (c) manter essa posição com o tronco ereto (sem sentar-se sobre o calcanhar) e após 20 segundos de descanso repetir do outro lado (3 anos); (d) com os olhos abertos, pés juntos, mãos apoiadas nas costas, flexionar o tronco em ângulo reto e manter essa posição por 10 segundos (4 anos); (e) manter-se sobre a ponta dos pés, olhos abertos, braços ao longo do corpo, pés e pernas juntos (5 anos); (f) com os olhos abertos, manter-se sobre a perna direita enquanto a outra permanece flexionada em ângulo reto, coxa paralela à direita e ligeiramente em abdução, braços ao longo do corpo (6 anos); (g) manter-se sobre o pé esquerdo, a planta do pé direito apoiada na face interna do joelho esquerdo, mãos fixadas nas coxas, olhos abertos, repetir do outro lado. (7 anos); (h) de cócoras, braços estendidos lateralmente, olhos fechados, calcanhares e pés juntos (8 anos); (i) com os olhos abertos, mãos nas costas, elevar-se sobre as pontas dos pés e flexionar o tronco em ângulo reto (pernas retas) (9 anos); (g) manter-se sobre a ponta dos pés, olhos fechados, braços ao longo do corpo, pés e pernas juntas (10 anos); (h) com os olhos fechados, manter-se sobre a perna direita, o joelho esquerdo flexionado em ângulo reto, coxa esquerda paralela à direita e em ligeira abdução, braços ao longo do corpo (11 anos).

Os dados da EDM (8, 9) foram tabulados no programa Excel, versão 97-2003. Os dados das variáveis quantitativas referentes à idade cronológica, idade de aquisição dos marcos motores e o tempo de tratamento foram analisados de forma descritiva com média e desvio padrão e com valor de significância de p < 0,05.

A partir das variáveis quantitativas do coeficiente motor e do equilíbrio dinâmico e aquisição de marco motor, foi possível fazer a Correlação de Pearson. O teste t ou ANOVA seguido de post hoc de Bonferroni foram utilizados para verificar a diferença das variáveis numéricas entre as variáveis categóricas estudadas, tendo como valor de significância p > 0,05. Não houve perda amostral.

Segundo o critério de exclusão, referente à alteração cognitiva, apenas dois praticantes de equoterapia não puderam participar do presente estudo.

 

Resultados

Os resultados obtidos no presente estudo, referentes à composição da amostra de 33 crianças portadoras de Síndrome de Down com faixa etária da amostra total variando entre 4 a 13 anos (± 7,72), divididas em dois grupos, foram os seguintes: Grupo 1 (equoterapia), composto por 19 crianças, teve média de idade de 7,73 (± 2,25); e Grupo 2 (fisioterapia convencional), constituído de 14 crianças, teve média de idade de 7,71 (± 1,43). Quanto ao gênero na amostra total, 19 (58,52%) crianças eram do gênero masculino e 14 (41,18%), do gênero feminino; constatou-se que nos dois grupos o gênero masculino teve maior percentual, com 10 indivíduos no Grupo 1 (52,63%) e 9 (64,29%) no Grupo 2.

Referente ao número de crianças que apresentaram escoliose, seis (18,18%) tinham alguma alteração, cinco (26,32%) delas realizavam equoterapia e somente uma (0,14%) criança que fazia fisioterapia de solo apresentou essa alteração. O comprometimento cardíaco esteve presente em seis (18,18%) crianças na amostra total; quatro (21,05%)  delas praticavam equoterapia e duas (14,28%)  realizavam fisioterapia.

Referente à acuidade visual, a maior parte da amostra referiu apresentar deficiência; das 33 crianças, 18 (54,55%) apresentam alguma alteração e 15 (45,45%) relataram não apresentar nenhum problema de visão; porém, quando realizamos a f (frequência), notou-se que entre as 19 crianças que faziam equoterapia, nove (47,37%) apresentavam algum tipo de alteração visual, já entre as crianças que realizavam a fisioterapia, nove (64,29%) apresentam deficit visual.

A alteração auditiva esteve presente em cinco (15,15%) crianças na amostra total, duas (10,52%) delas praticavam equoterapia e três  (21,42%) estavam no grupo fisioterapia.

Em relação à utilização da órtese, em toda a amostra esse item foi muito insignificante, uma vez que apenas uma criança (3,03%), do grupo equoterapia, faz uso da mesma.

A respeito do tempo de tratamento, expresso em meses, observou-se que as crianças que realizam fisioterapia obtiveram um maior tempo de tratamento, 27 (± 10,80), ao passo que o grupo equoterapia apresentou 18,10 ± (11,13), p = 0,04.

Efetivou-se análise descritiva das aquisições motoras (controle cervical, rolamento, transição deitado para sentado, ortostatismo e marcha) e valor de p obtido entre os níveis de adesão (amostra total, equoterapia e fisioterapia) descritos na Tabela 1. A idade é expressa em anos. O valor de T foi aplicado para os grupos equoterapia e fisioterapia. Foi possível observar que quase todas as aquisições das etapas motoras ocorreu primeiramente nos indivíduos que realizavam fisioterapia, exceto o rolamento que se iniciou primeiramente em crianças que realizam a equoterapia. E apenas o ortostatismo apresentou significância estatística p = 0,04.

Conforme a Tabela 2 verificou-se uma correlação moderada entre QMG do equilíbrio dinâmico e rolamento no grupo fisioterapia, pois se trata de uma correlação inversamente proporcional, tendo maior relevância em nosso estudo. Quanto à correlação entre QMG do equilíbrio dinâmico e ortostatismo, houve uma correlação forte.

De acordo com a Tabela 3, verifica-se que tanto o equilíbrio estático como o dinâmico, encontra-se melhor em relação à modalidade terapêutica fisioterapia, no grupo que realizou fisioterapia, tendo como referência os valores dos escores QMG. O grupo equoterapia foi considerado normal baixo para equilíbrio estático, e muito inferior para equilíbrio dinâmico, já o grupo fisioterapia foi normal médio para equilíbrios estático e dinâmico testados.

 

Discussão

Considerando os fatores relacionados à motricidade avaliados com base na Escala EDM, observa-se que o equilíbrio dinâmico e estático variou de inferior à normal médio, conforme os escores obtidos. Quanto aos resultados encontrados referentes aos marcos motores observou-se que há um atraso importante no desenvolvimento motor em 100% da amostra. As crianças que participaram desta pesquisa apresentaram algumas características normalmente esperadas em pacientes portadores de Síndrome de Down, entre elas estão: a hipotonia e a alteração quanto à acuidade visual. Porém, algumas características da amostra do estudo contradizem a literatura, sendo elas alteração postural, acuidade auditiva e o comprometimento cardíaco.

O desenvolvimento motor é um processo contínuo e demorado e, pelo fato de as mudanças mais acentuadas ocorrerem nos primeiros anos de vida, existe uma tendência em se considerar o aprendizado do desenvolvimento motor como sendo apenas o estudo da criança, basicamente pela aquisição, estabilização e diversificação das habilidades básicas (10). De modo geral, apesar dos baixos resultados motores atingidos pelas crianças com Síndrome de Down, as pesquisas mostram que programas de estimulação precoce e intervenção são capazes de fazê-las atingir níveis motores mais satisfatórios (11, 12).

O controle cervical é a primeira aquisição motora de um recém-nascido com desenvolvimento neuropsicomotor normal; a criança normal, ao ser colocada em decúbito ventral, consegue levantar a cabeça e manter a posição durante alguns segundos; entretanto, somente aos 4 meses, se colocada sentada é capaz de manter a cabeça firme (13). Já as crianças investigadas neste estudo alcançaram o controle cervical em média aos 7,09 meses na amostra geral (Tabela 1). Isso provavelmente se deve ao fato de que a criança com Síndrome de Down, ao nascimento, apresenta fraqueza da musculatura do pescoço, não conseguindo vencer a força da gravidade e dificultando o posicionamento estático de sua cabeça. Esse atraso, portanto, tem relação com o tônus hipotônico do recém-nascido, que adota posturas em extensão quando em supino, em vez de assumir postura flexora, característica do recém-nascido a termo (13).

O rolamento em uma criança normal inicia-se por volta dos 5 meses (14), ao passo que no presente estudo, a idade média para a mesma aquisição motora foi de 10,09 meses.

O sentar independente ocorre em média aos 10 meses de idade em crianças com desenvolvimento motor normal, enquanto que Pueschel (14) estima que o sentar inicia-se geralmente aos 9 meses nessas crianças; para as crianças desta pesquisa a média para a aquisição do sentar foi de 14,54 meses. Tal fato pode ser explicado pelo processo de maturação que está relacionado com o grau de mielinização, arborização e formação de sinapses das células nervosas do Sistema Nervoso Central, que aos poucos inibem as atividades reflexas primitivas, passando para uma fase de transição e, por último, assumindo o controle voluntário dessa atividade, com o desenvolvimento das reações de retificação, proteção e equilíbrio (16). Corroborando essa afirmação, a capacidade do bebê e da criança em realizar diferentes atividades cada vez mais complexas requer uma integração sensorial (IS) e motora durante os primeiros anos de vida, a mielinização do córtex proporciona ganho progressivo do controle motor (17).

Para que o desenvolvimento motor ocorra, a criança precisa passar por momentos de experimentação e erro, aprimorando as habilidades motoras; assim, o tratamento equoterápico tem grande influência nesse aspecto, uma vez que na equoterapia observa-se um ajuste tônico, marcado pelo movimento automático de adaptação ritmado, o que facilita as informações proprioceptivas (18). Apesar de o equilíbrio ter sido mais evidenciado na fisioterapia do que na equoterapia, notou-se nos testes que as crianças que fazem equoterapia apresentam ajustes posturais e reações adaptativas mais rápidas, porém não tão eficazes.

A passagem de sentado para em pé geralmente ocorre por volta dos 8 ou 10 meses de idade em crianças normais (3); nesta pesquisa, entre as crianças com Síndrome de Down, essa transição postural foi observada somente aos 11 meses. No presente estudo, a faixa etária de aquisição para a posição bípede foi de 20,66 meses aproximadamente (19).

A criança deve ser treinada para a posição em pé desde a baixa idade, quando houver riscos de apresentar atraso no desenvolvimento motor, para que aprenda a produzir e controlar as forças musculares, assim como dominar os efeitos da interação de rotação de membros. O ato de ficar em pé torna-se, então, equilibrado e econômico em relação ao consumo de energia (6). No estudo, observou-se que a idade de inicio para o ortostatismo foi menor no grupo fisioterapia, ficando comprovado estatisticamente um melhor escore quanto ao equilíbrio dinâmico.

A postura em pé favorece novas experiências, enviando ao SNC as informações da postura correta; a partir daí, o corpo é alinhado biomecanicamente por meio dos ajustes posturais (20). Entretanto, essa afirmativa mostra a importância da quantidade e da qualidade dos estímulos dados a essas crianças tanto em uma terapia convencional como na equoterapia. Corroborando esse dado, o fato de as crianças repetirem e praticarem as atividades motoras durante a sua movimentação espontânea de interação com o meio ambiente contribui para a formação dos mecanismos plásticos do SNC e reforça seus engramas motores para a função (21). Embora crianças sejam capazes de manter a posição ereta a partir de 1 ano, a manutenção dessa posição parece ser continuamente refinada ao longo da primeira década de vida (22) e o deficit de equilíbrio na criança com Síndrome de Down é importante e pode persistir até a adolescência (23). Tal fato pode justificar o baixo escore obtido no equilíbrio estático das crianças que fizeram parte do estudo, uma vez que a posição ortostática depende de ajustes e estratégias posturais.

O deficit de equilíbrio pode ser explicado pelo fato de crianças com Síndrome de Down oscilarem por causa da dificuldade em captar as informações sensoriais que determinam a posição do corpo no espaço e a velocidade com que o corpo está se movendo (24). No presente estudo, observou-se que a maior parte das crianças apresentou alteração visual, assim confirmando a literatura, sabe-se que para um bom controle postural é necessária a integração harmônica dos três sistemas (visual, vestibular e somatossensitivo), e no estudo evidenciou-se que essa interação não está ocorrendo. Um estudo realizado em 2005 avaliou indivíduos portadores de deficiência visual e indivíduos com visão normal, em uma plataforma de força. Os autores observaram que os deficientes visuais apresentaram maior oscilação laterolateral, porém no sentido anteroposterior não observaram diferença significativa entre os grupos (25). Sendo assim, o equilíbrio dinâmico também se encontra alterado, pois essa oscilação impede que ocorra um bom desempenho no movimento.

Apesar de a fisioterapia convencional ter se mostrando eficiente em relação ao equilíbrio, notou-se que o ambiente tem grandes influências na terapia, como pode ser observado pelos pesquisadores do estudo e relatado pelos responsáveis, as crianças que realizam equoterapia apresentaram uma maior interação entre o ambiente, o animal e o terapeuta adquirindo uma melhor sociabilização. Já nas sessões de fisioterapia convencional, geralmente o tratamento é individualizado, o contato é apenas entre terapeuta e paciente.

A aquisição da marcha independente inicia-se geralmente aos 13 meses em uma criança neurologicamente normal, ao passo que em indivíduos com Síndrome de Down, a marcha inicia-se por volta dos 20 meses (14), sendo que no estudo verificou-se que a idade para aquisição da marcha foi de 26,42 meses.

A fisioterapia normalmente centra-se na mobilidade, inclusive na pré-marcha, como dar impulso da posição ajoelhada para em pé (26). Possivelmente essa seja a razão para a fisioterapia ter apresentado melhor desempenho em relação ao equilíbrio dinâmico.

A hiperfrouxidão ligamentar com a hipotonia resulta na falta de rotação de tronco, e consequentemente no atraso e na imaturidade da aquisição da marcha, legitimando o deficit de equilíbrio dinâmico presente nesses indivíduos do estudo (19). O estudo relatou que a eficiência dinâmica da marcha é resultado da integração sensorial dos sistemas visual, vestibular, somatossensitivo, tátil e da força muscular adequada, boa mobilidade articular e controle neuromuscular eficiente. A manutenção do equilíbrio é adquirida segundo um conjunto de mecanismos interligados, tais como elasticidade dos ligamentos, tendões e músculos que proporcionam estabilização das articulações (27, 28). Com isso, o equilíbrio dinâmico torna-se ineficaz como comprovado no estudo.

Os deficit do controle motor juntamente e da força muscular podem ser os principais fatores responsáveis pelo atraso da aquisição da deambulação independente do portador da Síndrome de Down. A falta de controle do tronco dificulta a aquisição do equilíbrio (6). Nos indivíduos que fizeram parte do estudo, a força muscular variou entre 4 e 5; no entanto, não houve significância quando comparado ao equilíbrio dinâmico ou estático.

No presente estudo, observou-se que os indivíduos do grupo que realizou fisioterapia convencional o tempo de tratamento foi maior do que no grupo que realizou equoterapia e o equilíbrio dinâmico foi significante no grupo que realizou fisioterapia; isso demonstra que essa modalidade de fisioterapia rea­lizada por um período de tempo longo influencia positivamente na aquisição do equilíbrio dinâmico.

Em um estudo sobre os benefícios da equoterapia no desenvolvimento motor de uma criança portadora de Síndrome de Down, compararam-se a avaliação pré e a pós-tratamento; notou-se melhora no equilíbrio a partir da décima sessão de equoterapia, porém não chegando ao que seria normal para a sua idade cronológica (29). Desse modo, pode-se mencionar a relação entre custo e beneficio, pois a equoterapia é uma modalidade com custo elevado, sendo realizada apenas uma sessão por semana, conforme relatado pelos responsáveis das instituições onde ocorreu o estudo. Já a fisioterapia, além de ser realizada por um tempo maior de tratamento, permite duas ou mais sessões por semana. Constatou-se, ao longo desta pesquisa, que os indivíduos portadores de Síndrome de Down possuem várias deficiências motoras, atraso no desenvolvimento motor e neurológico, hipotonia muscular, diminuição de força muscular, e deficit de equilíbrio estático e dinâmico, entre outros distúrbios que influenciam no convívio social.

Sugerimos novos estudos com protocolos de tratamento e acompanhamento longitudinal a fim de investigar possíveis benefícios da equoterapia e da fisioterapia convencional.

 

Conclusão

Na amostra composta por crianças com Síndrome de Down, todos apresentaram atraso no desenvolvimento motor. A equoterapia e a fisioterapia convencional influenciaram na aquisição de marcos motores em portadores de Síndrome de Down; em ambos os grupos houve melhora nesse aspecto, sendo mais evidente no grupo da fisioterapia.

Considerando o equilíbrio estático e o dinâmico e tendo como referencia os valores dos escores QMG, o grupo 1 da equoterapia foi considerado normal baixo para equilíbrio estático e muito inferior para equilíbrio dinâmico; o grupo fisioterapia, por sua vez, foi considerado normal médio para ambos os equilíbrios estáticos e dinâmicos testados.

O tempo de tratamento do grupo de fisioterapia foi maior que o grupo de equoterapia.

Na avaliação da força muscular com uso da escala de Daniels, todos apresentaram força de 4 e 5 considerando boa e excelente para o grupo estudado.

 

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POR

Jamili Anbar Torquato^I; Aline Féria Lança^II; Décio Pereira^II; Felipe Gonzalez Carvalho^II; Roberta Dutra da Silva^II

Introdução

O direito à saúde como dever do Estado atualmente está garantido à população brasileira por meio do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2007b). O SUS propõe o acesso universal, integral, igualitário e intersetorial às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde, sendo as ações preventivas uma de suas prioridades (BRASIL, 2007c). Considerando esse conceito, existe relação entre o regimento do SUS e o papel do fisioterapeuta, uma vez que o código de ética desse profissional estabelece como uma de suas funções a atuação com caráter de prevenção.

Apesar deste processo ainda estar em construção, observamos que o profissional fisioterapeuta vem adquirindo crescente participação nos serviços referentes à atenção primária. Isso porque suas funções e atribuições são constituídas por conjunto de ações de saúde, incluindo nessa esfera a prevenção, assim como o diagnóstico cinesiofuncional, tratamento, reabilitação e manutenção da saúde (BORGES et al., 2010), conforme o previsto no Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO, 2008).

O termo prevenir habilita o fisioterapeuta a atuar na atenção básica, onde a prevenção das doenças é o maior enfoque. É sua função proporcionar educação, prevenção e assistência coletiva na atenção básica em saúde (AB), bem como integrar equipes multiprofissionais destinadas a planejar, programar, controlar e executar projetos e programas (COFFITO, 2008).

Ainda é grande o esforço para se definir a atuação desse profissional na assistência primária pelo fato de haver pouca experiência acumulada nesse nível assistencial. Isso talvez decorra de inadequações nas grades curriculares, da formação dos cursos de graduação e das legislações vigentes, que caracterizam a assistência fisioterapêutica com caráter predominantemente curativo e reabilitador. Além disso, os próprios atores sociais desconhecem a prática de integralidade, conforme Silva e Da Ros (2006) apontaram recentemente.

Nesse contexto, os autores elaboraram uma proposta sistematizada de atuação da fisioterapia sobre os problemas e necessidades de saúde da criança ao adolescente, visando elucidar as características, a extensão e as possibilidades práticas deste profissional no nível básico de atenção.

 

Método

Para elaboração dessa proposta, foi realizada uma revisão bibliográfica de artigos científicos nas bases de dados SciELO, Lilacs e Medline, utilizando os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) na língua portuguesa: 'criança', 'saúde pública', 'atenção primária à saúde/atenção básica', 'fisioterapia' e na língua inglesa: 'child', 'public health', 'primary health care' e 'physical therapy'.

 

Resultados

Com base na revisão realizada, entendemos que compete ao fisioterapeuta o planejamento, a programação, a coordenação, a execução e a supervisão da aplicação de métodos e técnicas que visem à promoção da saúde, seja no nível de atenção básica, secundária ou terciária, englobando o paciente em todos os seus aspectos: físicos, emocionais e culturais.

A partir da integração desses conceitos – das responsabilidades do fisioterapeuta e das necessidades do paciente pediátrico –, elaborou-se uma proposta de atuação na atenção básica, que envolve três estratégias de intervenção: 'orientação', 'assistência' e 'acompanhamento', desenvolvidas nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), através da inserção do fisioterapeuta neste espaço físico ou por meio do matriciamento.

 

Síntese dos dados

Foi verificada na literatura a abordagem das ações fisioterapêuticas individuais e coletivas, uma vez que existe certa dificuldade de se encontrar referências sobre a atuação do fisioterapeuta na AB de saúde (FORMIGA; RIBEIRO, 2012).

As ações individuais constituem o atendimento individual, visitas familiares, orientações aos cuidadores, considerando a dificuldade de deslocamento até a UBS, devido a limitações físicas, financeiras e à dinâmica familiar (BRAGA; COUTO ROSA; NOGUEIRA, 2008). Nesse contexto, a prática da visita domiciliar visa o primeiro contato com a moradia do usuário, sem necessariamente vinculá-lo ao atendimento, com possibilidade de orientações e identificação de problemas locais (PORTES et al., 2011). As ações comunitárias estão geralmente direcionadas à educação em saúde e práticas corporais, com a realização de atividades em creches, grupos escolares, envolvendo mulheres, gestantes e idosos. Podem ser oferecidas tanto em espaços específicos destinados às reuniões ou nas próprias UBS, e incluem o desenvolvimento de palestras educativas, rodas de conversa ou atividades afins. (FORMIGA; RIBEIRO, 2012)

Assim, algumas possibilidades de atuação do fisioterapeuta na AB e em ambiente comunitário são apresentadas a seguir, mais especificamente foram abordadas questões referentes à saúde e cuidado da criança, como a orientação, assistência e acompanhamento.

Orientação: corresponde a programas de orientação por meio de palestras, treinamento aos pais, folhetos explicativos e outros veículos de comunicação, sobre diferentes assuntos que envolvem os cuidados com a criança. Através da apropriação do conhecimento, a criança e a família ganham autonomia no manejo da doença e na manutenção da saúde.

Devido à sua relevância, os temas: profilaxia ambiental, métodos de prevenção de acidentes domésticos, conscientização sobre o aleitamento materno e a imunização, orientações quanto a medidas antirreflexo, limpeza nasal, uso e higiene de inaladores devem ser abordados. Assuntos apontados pela comunidade como necessários, por meio de questionários e entrevistas, são incluídos nessa dinâmica. Em situações especiais, informações são oferecidas quanto aos cuidados com a oxigenoterapia e o suporte ventilatório domiciliar.

Para o manejo de pacientes crônicos, são realizados programas de treinamento aos cuidadores envolvendo técnicas de fisioterapia respiratória e motora, na tentativa de garantir um cuidado domiciliar adequado. Orientações para evitar agudizações ou crises devem ser enfatizadas e uma atenção especial deve ser oferecida aos pacientes asmáticos, doença hoje responsável por elevado número de consultas na rede básica. Nas afecções respiratórias, o treinamento é dirigido para as técnicas de remoção de secreções brônquicas e exercícios ventilatórios.

Na área motora, este treinamento objetiva orientar os familiares para a prevenção de encurtamentos e deformidades musculoesqueléticas, uso adequado de órteses, cuidados com escaras de decúbito e também na aplicação de estímulos para o desenvolvimento sensório-motor da criança.

Todo o programa de orientação leva em consideração o nível de entendimento dos cuidadores, a idade da criança, o quadro clínico em questão, bem como os recursos disponíveis para a sua resolução.

Assistência: envolve o tratamento realizado diretamente pelo fisioterapeuta ao paciente pediátrico, realizado nas UBS ou no domicílio. É indicada para os casos de afecções respiratórias e motoras.

Fisioterapia respiratória:

Na área respiratória, a intervenção envolve a aplicação de técnicas convencionais (drenagem postural, vibração manual ou mecânica, percussão e padrões ventilatórios) a fim de remover secreção brônquica, otimizar a ventilação pulmonar e melhorar o padrão respiratório da criança. Outras técnicas, denominadas modernas (ciclo ativo da respiração, técnica de expiração forçada e drenagem autógena), também podem ser utilizadas (LANNEFORS; BUTTON; MCILWAINE, 2004). Dado o perfil especial deste grupo etário, que necessita de motivação e incentivo, recursos lúdicos como bolhas de sabão, língua de sogra e apitos são bons coadjuvantes na terapia respiratória. Além do uso de algumas técnicas e instrumentais, como o inspirômetro de incentivo, o flutter® e a tapotagem podem ser ensinados. Por serem recursos facilmente reproduzíveis pelo paciente ou cuidador bem treinado e orientado, promovem certa independência para manutenção do quadro respiratório (OBERWALDER, 2000).

Fisioterapia motora:

Na assistência das afecções motoras, o fisioterapeuta lança mão de exercícios, mobilizações, manipulações, alongamentos e outros recursos que visam restabelecer a função musculoesquelética.

Nas alterações posturais, o diagnóstico precoce aumenta as possibilidades de uma intervenção eficiente, principalmente na criança, onde o sistema musculoesquelético é mais complacente. Várias outras doenças requerem os cuidados do fisioterapeuta como: artrite reumatoide juvenil, doenças metabólicas, paralisia cerebral, miopatias, dentre outras.

Assim como nas enfermidades pulmonares, em muitos casos de alterações motoras (ex: torcicolo muscular, pé torto congênito) o atendimento deve ser regular e conciliado com as orientações aos cuidadores para realização de atividades em casa, o que efetiva o tratamento.

As crianças prematuras com patologias limitantes ou restritas ao leito estão sujeitas a complicações como: atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, escaras de decúbito, alterações no sistema musculoesquelético (hipotrofia, atrofia muscular, contraturas, osteoporose precoce, osteopenia e deformidades) (FELÍCIO; BARROS; VOLPON, 2005). O acompanhamento regular na primeira infância e avaliações fisioterapêuticas programadas permitem detectar precocemente atrasos ou desvios, orientar os pais sobre as características da criança pré-termo, ensinar princípios básicos de estimulação sensório-motora, anotar dados sobre o crescimento e desenvolvimento das crianças acompanhadas na caderneta infantil. Quanto mais precoce as intervenções, maiores as chances de normalização sem defasagem no desenvolvimento (MAGALHÃES et al., 2003).

Outra intervenção, diz respeito aos quadros álgicos, que são responsáveis por um elevado número de consultas nas UBS. A redução da dor melhora o desempenho do paciente durante a terapia, além de restituir sua qualidade de vida. A acupuntura e a estimulação elétrica nervosa transcutânea são recursos com bons resultados analgésicos (RABAINA, 1989). Outros procedimentos, como massoterapia, relaxamento, hidroterapia e cinesioterapia, também propiciam o alívio sintomático da dor, possibilitando a redução do uso de fármacos (OKADA; TEIXEIRA; MIYAGI, 2001).

Acompanhamento: trata-se do seguimento da criança e do adolescente. O fisioterapeuta estabelece formas de monitorar a criança, seja através da programação de retornos semanais às UBS ou por meio de visitas domiciliares. Esse acompanhamento pode ser feito de forma direta ou indireta.

Quando direta, o profissional programa retornos periódicos nos quais ele realiza a avaliação do desenvolvimento e do crescimento da criança, analisa aspectos sensoriais e motores, reforça orientações realizadas e ainda retoma os cuidados quanto às doenças respiratórias e quanto ao manejo de pacientes crônicos. Assim, avalia a evolução da criança e do adolescente, identifica precocemente alterações motoras e posturais, agudizações do quadro respiratório e ainda monitora as condições domiciliares. Esse contato direto viabiliza o encaminhamento da criança para avaliação multiprofissional e a intensificação da assistência fisioterapêutica, quando necessária.

Já no acompanhamento indireto, o fisioterapeuta verifica regularmente os registros da caderneta de saúde da criança, com o objetivo de promover a vigilância à saúde infantil. Elaborada pelo Ministério da Saúde, é uma importante ferramenta que os profissionais da saúde dispõem para acompanhar a adequação do crescimento e do desenvolvimento (BRASIL, 2007a).

A corrente proposta apresentada, de atuação do fisioterapeuta na rede básica de saúde por meio das três estratégias de intervenção – orientação, assistência e acompanhamento –, fornece uma perspectiva ampla e integral do paciente pediátrico, viabilizando uma terapêutica multiprofissional mais efetiva. Quando implantada por um programa que esteja integrado às equipes de referência e parte do apoio matricial, pode garantir o atendimento fisioterapêutico ao usuário do serviço para o qual ele é referência, além dos seus próprios usuários.

 

Discussão

A profissão da fisioterapia foi regulamentada no Brasil em 1969, cuja finalidade consistia em restaurar, desenvolver e conservar a capacidade física do indivíduo. Dez anos após, seu leque de atuação ampliou-se para os níveis de atenção básico, secundário e terciário (LUCAS, 2005). Contudo, pela sua própria concepção e formação ao modelo assistencial curativo, a fisioterapia muitas vezes é vista somente como reabilitadora de sequelas e complicações quando a doença já está instalada. Esse conhecimento limitado restringe a atuação do profissional e destaca o pensamento popular, no qual o fisioterapeuta somente está inserido nos espaços tradicionalmente conhecidos (hospitais e clínicas de reabilitação). Nessa linha, predomina a visão que a fisioterapia destina-se apenas à recuperação de distúrbios ortopédico-traumatológicos e neurológicos (BISPO JR., 2010).

Esse pensamento foi historicamente construído: na Antiguidade a principal preocupação na área da saúde era tratar as doenças; no Renascimento, a divisão entre os profissionais que deveriam reabilitar pessoas com alguma morbidade e aqueles que cuidariam da saúde de pessoas hígidas parece ter contribuído para que o objeto de trabalho da fisioterapia permanecesse direcionado ao atendimento de pessoas já enfermas; seguindo com a industrialização e proliferação de novas doenças, aumentou o interesse pelo tratamento de enfermidades e suas sequelas; no Brasil, por volta de 1879, teve início o uso de recursos físicos com o intuito de curar e reabilitar doentes. Posteriormente, na década de 50, a alta incidência de poliomielite e de acidentes de trabalho fortaleceu ainda mais a concepção da fisioterapia como reabilitadora (SILVA et al., 2007).

Atualmente, o processo de formação do fisioterapeuta está direcionado a desenvolver competências e habilidades gerais para atenção à saúde, como ações de prevenção, promoção e proteção da saúde, além da reabilitação individual e coletiva. A graduação tem um perfil mais humanista, crítico, reflexivo e capacitado a atuar em todos os níveis de atenção (CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2009). No entanto, o discente ainda tem um conhecimento limitado sobre as possibilidades de sua atuação na saúde pública, visto a escassez do número de profissionais nesta área (NAVES; BRICK, 2011).

Nos serviços de atenção primária destinados ao primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, visa-se cobrir as afecções mais frequentes e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população (GIOVANELLA, 2006). Sendo que a contemplação com ações vinculadas aos setores da Atenção Básica (AB) é recente, e realizada por meio do trabalho em conjunto com a equipe multiprofissional nas UBS e em alguns Programas de Saúde em Família (PSF) (BRASIL et al., 2005).

No modelo tradicional, as UBS configuram uma organização territorial, um espaço físico ou até político operativo do SUS para a prevenção e promoção de saúde (BARBOSA et al., 2010). No Brasil, as UBS trabalham com dois modelos de atenção: o tradicional, no qual a organização dos serviços de saúde acontece por meio de demanda espontânea ou programada, ou através da Estratégia de Saúde da Família (ESF) (TRINDADE, 2012). Nas UBS, a atuação da fisioterapia pode ser desenvolvida através desses dois modelos com ações de educação em saúde, atividades domiciliares, atividades em grupos, atendimentos individuais, ações intersetoriais, acolhimento e investigação epidemiológica (PORTES et al., 2011).

Dentro das ESF, e com a ampliação da cobertura assistencial (FORMIGA; RIBEIRO, 2012), o Ministério da Saúde criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). O profissional da fisioterapia compõe essa equipe, que tem como proposta a integralidade do SUS, a ampliação das ações de atenção básica e a interação com outros profissionais (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010). No NASF, o fisioterapeuta está apto a planejar, implementar, controlar e executar políticas, programas, cursos, pesquisas ou eventos em saúde pública, contribuindo com planejamento, investigação e estudos epidemiológicos. Também pode participar de câmaras técnicas de padronização de procedimentos em saúde coletiva; avaliar qualidade, eficácia e riscos à saúde decorrentes de equipamentos de uso fisioterapêutico. Além disso, pode promover assistência organizada em acolhimento, atendimento individual, domiciliar, grupos operativos e atividades educativas em equipe (BARBOSA et al., 2010).

Dentre os grupos assistidos, que contam com políticas de atenção primária, como a saúde na área da mulher, do trabalhador, do idoso, o enfoque do corrente artigo é a atenção dada à criança e adolescente no que se refere às práticas da fisioterapia.

Como uma grande parte das doenças pediátricas requer a atuação da fisioterapia e se beneficia com o tratamento, a ação sistematizada deste profissional pode contribuir para redução na demanda de consultas as UBS, bem como na morbidade desse grupo etário. A casuística do atendimento pediátrico presente na rede também justifica a presença deste profissional, pois há um número elevado de consultas por situações de insuficiência respiratória aguda, exacerbações de pneumopatias crônicas, debilidades do quadro motor de diferentes etiologias, queixas álgicas e alterações posturais de escolares e adolescentes. Para essas afecções, a fisioterapia conta com recursos e técnicas manuais que podem prevenir agravos e tratar quadros instalados, por meio do auxílio na remoção de secreção brônquica e pela recuperação funcional através de exercícios e mobilizações.

A população infantil é um dos grupos etários mais vulneráveis e é assistido por meio de políticas através do programa de saúde da criança. Este programa tem como responsabilidades a garantia dos aspectos nutricionais, reforço constante quanto ao aleitamento materno, acompanhamento regular do crescimento e do desenvolvimento da criança, imunização por meio de campanhas de vacinação, e ainda assistência às doenças prevalentes, como diarreia e infecções respiratórias agudas.

Entre as afecções mais comuns na criança, estão as enfermidades respiratórias. As infecções respiratórias agudas (IRAs) têm relevância universal. Elas constituem importante causa de adoecimento em crianças até os cinco anos de idade e têm elevada morbidade e mortalidade na infância, particularmente nos países em desenvolvimento (NIOBEY et al., 1992; RODRIGUES; SILVA; BUSH, 2002). No Brasil, parcela significativa da morbidade e da mortalidade infantis relaciona-se a causas evitáveis, dependentes das melhorias dos serviços de saúde e investimentos em educação e saneamento básico (RABELAIS, 2007).

A fisioterapia respiratória é utilizada com frequência no tratamento das doenças respiratórias pediátricas e muitos estudos avaliam os benefícios desta intervenção. Um estudo realizado em 2002 mostrou que a fisioterapia contribuiu para a redução do número de ocorrências de pneumonias em crianças (BRUNETTO, 2002).

Existe evidência de que a aplicação de técnicas de fisioterapia respiratória para o tratamento de afecções respiratórias na infância contribui para uma melhor recuperação dos pacientes (JANOSKI, 1990). Portanto, a inclusão deste profissional na rede facilita o acesso da população infantil a essa terapêutica, cujos benefícios estão retratados na literatura (VAN DER SCHANS et al., 1999), principalmente na asma, bronquiolite e crises de 'chiado' do lactente.

Fatores individuais e do ambiente de vida da criança propiciam o aparecimento de doenças e sua evolução, em especial nos dois primeiros anos de vida, em função de sua característica anatômica e imunológica. A exposição a fatores irritativos e sensibilizantes, ambientes frios e úmidos, conglomerados, são aspectos domiciliares que explicam os episódios de doenças respiratórias em crianças que residem em áreas urbanas, com recidivas, em média, de seis a oito vezes por ano (SÃO PAULO, 2003).

Além das afecções respiratórias, Portes et al. (2011) destacam que há a necessidade de mais trabalhos envolvendo crianças com os outros acometimentos comuns a esse ciclo de vida, considerando que existe precariedade quanto ao levantamento das reais necessidades que esse grupo etário depende.

Nessa linha, os quadros motores apresentam altos índices de procura por assistência em saúde, tendo a fisioterapia benefícios reconhecidos. Em situações como o atraso do desenvolvimento motor infantil, seja devido à prematuridade ou decorrente de encefalopatias, é uma terapêutica reconhecida como eficiente coadjuvante da clínica médica.

As variações posturais são comumente encontradas no período do crescimento e do desenvolvimento e decorrem dos vários ajustes, das adaptações, de mudanças corporais e psicossociais que marcam esta fase (PENHA et al., 2005). Observa-se um aumento relevante na incidência de problemas posturais em crianças, sendo as causas mais comuns: má postura durante as aulas, uso incorreto da mochila escolar, utilização de calçados inadequados, sedentarismo e obesidade. Através de uma avaliação fisioterapêutica minuciosa da postura, consegue-se identificar alterações que podem trazer consequências prejudiciais à função de sustentação e de mobilidade (BANKOFF; BRIGHETTI, 1986), bem como iniciar precocemente a terapêutica adequada e reverter o quadro.

Também o ganho ponderal das crianças resulta de apoio e orientação que as mães recebem durante o processo de amamentação (ONIS; VICTORA, 2004). O fisioterapeuta, através da proposta do acompanhamento indireto, pode reforçar as orientações, além de verificar a caderneta de saúde regularmente e, juntamente com a equipe multiprofissional, verificar a adequação do desenvolvimento pôndero-estatural.

Entretanto, Sousa, Erdmann e Mochel (2011) destacam a ocorrência das condições limitadoras para integralidade do cuidado à criança na AB da saúde. Relatam que, apesar de ações para esse grupo serem enfatizadas, ainda encontram-se em processo de formação e implementação. Deve haver a interação entre o profissional da equipe, as famílias e a própria comunidade, o que na prática não é tão simples.

Contudo, em sua revisão, Loures e Silva (2010) verificam a interface entre as atuações do agente comunitário e o fisioterapeuta, e relatam haver uma interação entre suas atividades. Esse fato fortalece o trabalho desses profissionais na atenção básica, no que concerne à importância da realização do trabalho em equipe.

Em um estudo realizado no município de Sobral (Ceará), onde o fisioterapeuta participa diretamente no programa de saúde da família, foi constatado que 67% das atividades fisioterapêuticas se relacionam com a promoção de saúde e geram um alto índice de satisfação popular (BRASIL et al., 2005). O modelo estruturante do PSF deste município incorpora várias categorias profissionais de saúde ao programa, permitindo o desenvolvimento de ações de muita importância e impacto na qualidade de vida da população. Os impactos podem ser sentidos na saúde da criança, onde há estudos que mostram redução significativa da desnutrição no primeiro ano de vida, mortalidade neonatal, mortalidade infantil geral e por diarreia (SIQUEIRA; FACCHINI; HALLAL, 2005).

Também em Ipatinga (MG), há evidências suficientes que demonstram que a fisioterapia, quando integrada na equipe do PSF, melhora significativamente o quadro geral de saúde dos pacientes (CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2005). Estes resultados motivam a sistematização da ação do fisioterapeuta no PSF, cujas ações podem levar a um grande impacto na saúde da criança.

Um fato importante a destacar é que a maioria da população que utiliza os serviços de saúde o faz através do SUS. Em estudo realizado no estado do Rio Grande do Sul verificou-se que, entre os usuários de fisioterapia, 66% utilizam o SUS, 25% planos de saúde ou convênios e 9% consultas particulares (SIQUEIRA; FACCHINI; HALLAL, 2005). Sistematizar a atuação da fisioterapia no nível de atenção básica, com vistas à promoção da saúde e prevenção de doenças, corrobora com a proposta a que este nível de atenção se dispõe (GIOVANELLA, 2006).

No entanto, diante da complexidade das questões que envolvem os cuidados com a criança e o adolescente, fica claro que atuar na AB não é tarefa simples. A compreensão e a inserção do profissional na comunidade devem ser adquiridas pela educação permanente, bem direcionada e elaborada (PAULA et al., 2009; RIBEIRO; SILVA; PUCCINI, 2010).

Isso porque, conforme afirma Fréz e Nobre (2011), o planejamento e o direcionamento das políticas públicas relacionadas à saúde são cada vez mais acertadas quanto mais fundamentadas estão no respeito às perspectivas e necessidades daqueles que a utilizam. São os usuários os mais passíveis de percepção e análises. No caso das crianças, esta tarefa se destina aos pais, que devem ser educados, orientados e ouvidos com relação às necessidades em saúde e à satisfação com os serviços de atendimento aos seus filhos.

Importante destacar ainda que a organização atual do SUS, em equipes de referência e apoiadores matriciais, que visam a ampliação das possibilidades de realizar uma clínica abrangente e uma integração dialógica entre as diferentes especialidades (CAMPOS; DOMITTI, 2007), tem como finalidade garantir às equipes das UBS um maior apoio no processo de assistência (ARONA, 2009). Esse cenário ainda está em fase de construção e envolve alguns obstáculos como a própria estrutura, o excesso de demanda e a carência de recursos, no âmbito político, de comunicação, cultural, ético e epistemológico (CAMPOS; DOMITTI, 2007), e que configuram barreiras a todos os profissionais, incluindo os fisioterapeutas. No caso desses profissionais, são escassos os relatos quanto a tais experiências e discussões conceituais sobre a importância de suas ações no matriciamento. Essa lacuna necessita ser sanada, para que a prática da fisioterapia na AB seja constituída de fato, bem como se defina suas relações com outros promotores da saúde e seu real foco de atuação.

Apesar dos problemas citados, essa nova organização cria as condições para a definitiva incorporação desse tipo de atendimento, por facilitar a interlocução multiprofissional e a gestão do procedimento e tais atividades têm envolvido a orientação aos familiares, auxílio no manuseio da criança doente e prevenção de enfermidades comuns desta faixa etária. Porém, por não haver uma descrição sistematizada da atuação deste profissional na AB com enfoque na saúde da criança e do adolescente, houve o interesse em apresentar essa proposta.

 

Conclusão

A proposta de atuação do fisioterapeuta na rede básica de saúde aqui apresentada sistematiza a participação deste profissional na equipe multiprofissional, de forma transdisciplinar e horizontal, além de caracterizar sua função, que não se restringe apenas à reabilitação, mas também à promoção da saúde, conforme rege o SUS. Por se tratar de uma proposta organizada de inserção deste profissional no nível primário de atenção, pode não só beneficiar o sistema, reduzindo a sobrecarga nos níveis secundário e terciário de assistência, como também viabilizar o acesso da criança e do adolescente à fisioterapia.

 

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 POR
Maria Laura Oliveira DavidI; Maria Ângela Gonçalves de Oliveira RibeiroII; Maria de Lurdes ZanolliIII; Roberto Teixeira MendesIV; Maíra Seabra de AssumpçãoV; Camila Isabel Santos SchivinskiVI