Artigo - Análise do equilíbrio estático e de deformidades nos pés de crianças com paralisia cerebral
A paralisia cerebral (PC) é a causa mais comum de deficiência física na infância1. É caracterizada como um grupo de desordens da postura e do movimento, atribuídos a distúrbios não-progressivos no encéfalo em desenvolvimento, os quais causam limitação de atividade2.
Os déficits na PC incluem anormalidades do tônus muscular, do equilíbrio e da força muscular, além de ser comum o aparecimento de contraturas musculares e deformidades3,4. Na PC, as deformidades como equinismo do tornozelo, valgismo e varismo do pé são as mais frequentes5,6.
Assim, os déficits da PC provocam atraso no desenvolvimento do controle motor7 e nas respostas posturais8. Dessa forma, o controle postural, que é a função fundamental do controle motor e que está envolvido em muitas funções motoras, também se encontra debilitado9.
O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço para o objetivo duplo de estabilidade e orientação10. Manter o equilíbrio, em condições estáticas, significa dizer que o centro de gravidade (CG) deve estar projetado na área de apoio11. Para a manutenção do equilíbrio na posição ortostática, o sistema nervoso precisa manter organizadas as ações das articulações e dos músculos, isto é realizado graças às sinergias motoras12,13.
Para descrever a organização neural, pode-se utilizar um modelo de organização de ajustes posturais chamado de gerador de padrão central (GPC)13,14. O GPC pode ser dividido em dois níveis: o primeiro está envolvido na geração dos ajustes básicos de direção específica; e no segundo nível há o envolvimento das aferências vindas dos sistemas somatossensorial, visual e vestibular10,13,15,16.
Para crianças com PC, um dos maiores desafios é a aquisição do controle postural, visto que o repertório motor da criança com PC é resultado da combinação de vários fatores: da maturação do sistema nervoso central (SNC), da interferência do meio, do aprendizado, da estimulação e das alterações decorrentes da lesão cerebral17,18.
Assim, o presente estudo teve como objetivos: verificar se existe relação entre os tipos de PC com as características do pé (equino, valgo, varo, equinovalgo e equinovaro); analisar o equilíbrio estático na postura ortostática, com e sem o uso da visão, e o pico médio de pressão plantar em crianças com PC.
MÉTODO
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Campus de Marília, e recebeu parecer favorável número 3762/2008. Os responsáveis pelos participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação voluntária na pesquisa.
Foram adotados como critérios de inclusão de participantes: o diagnóstico de PC e conseguir manter-se na postura ortostática, sem apoio, por pelo menos dez minutos, tempo mínimo necessário para a realização da coleta. O critério de exclusão incluía não apresentar déficit visual.
Dessa forma, foram selecionadas para o estudo 20 crianças com sequelas da PC, dos gêneros masculino e feminino, com idades entre 6 a 15 anos. Todavia, quatro crianças foram excluídas do estudo por não conseguirem se manter na postura necessária durante a coleta, portanto, participaram do estudo 16 crianças. Todos os participantes eram de nível II, segundo o sistema de classificação motora grossa de paralisia cerebral (GMFCS).
Importante ressaltar a dificuldade de recrutar os participantes desta população, os quais se enquadrassem aos critérios de inclusão. O que pode justificar o tamanho reduzido da amostra deste estudo é também a variação dos tipos de PC.
Para a realização do estudo, foram utilizados os equipamentos: um sistema de baropodometria eletrônica MatScan, computador Pentium 500 mhz e balança Welmy R I W200. E os materiais: softwares Clinical Foot, Conformat Research 5.84 e Microsoft Excel.
A coleta de dados referente à distribuição da pressão plantar e do equilíbrio estático foi realizada por meio de um sistema de baropodometria eletrônica, o qual, em contato com a sola do pé, na posição ortostática ou dinâmica, fornece dados qualitativos e quantitativos, ou seja, dados qualitativos sobre o formato do pé e quantitativos em relação à carga e à pressão da impressão plantar e sobre o deslocamento do centro de pressão (CP) de cada indivíduo19.
Para a coleta dos dados, inicialmente, verificou-se a massa corpórea do indivíduo. A seguir, o participante era orientado a ficar sobre a plataforma descalço, em posição ortostática, por nove segundos, para que fosse possível realizar a calibragem do equipamento pelo software Clinical Foot. Para isso, foi necessário digitar a massa corpórea do participante no software. Após calibragem, iniciou-se o registro no baropodômetro.
Foram realizados três registros com apoio bipodal e olhos abertos e três registros com apoio bipodal e olhos vendados, obedecendo-se os mesmos procedimentos. A criança em posição ortostática permaneceu na plataforma para registro de 200 frames de filme, aproximadamente cinco segundos.
A classificação dos pés das crianças em equino, valgo, varo, equinovalgo e equinovaro foi realizada por inspeção e pela análise do predomínio da distribuição de pressão plantar, obtida pelo sistema de baropodometria.
Para a análise dos dados, utilizou-se o software Conformat Research 5.84 para análise das oscilações do CP e da distribuição da pressão plantar.
O programa Microsoft Excel foi utilizado para a análise dos dados, com o uso de duas planilhas distintas. Uma que transcreveu os picos médios de pressão nos dois quadrantes de cada pé, nos quais as impressões plantares de cada participante foram divididas, e outra que calculou o deslocamento do CP dos participantes na posição ortostática.
Para calcular o deslocamento do CP, foram realizados os seguintes procedimentos: os dados coletados no programa MatScan eram salvos no modo ASCII; a seguir, eram exportados para o Excel e analisados por meio da fórmula:
CTinst 2=((Yb '" 0,8382) - (Ya '" 0,8382))2 + ((Xb '" 0,8382) - (Xa '" 0,8382))2
Sendo,
CTinst (cm): comprimento da trajetória do deslocamento do CP do ponto "a" ao ponto "b";
Yb: ordenada anteroposterior final;
Ya: ordenada anteroposterior inicial;
Xb: abscissa mediolateral final;
Xa: abscissa mediolateral inicial;
0,8382 (cm): distância entre os sensores19.
Assim, o comprimento da trajetória (CT) total do deslocamento do CP será obtido por meio da soma dos 200 "CTinst" de cada teste: CT = CTinst (1º quadro) + CTinst (2º quadro) + ... + CTinst (200º quadro)19.
A amplitude do deslocamento anteroposterior (AP) do CP e a amplitude do deslocamento mediolateral (ML) do CP foram obtidas a partir da diferença entre o valor máximo e mínimo do deslocamento do CP, nos respectivos sentidos:
AP = (Ymáx '" 0,8382) - (Ymín'" 0,8382) e ML = (Xmáx'" 0,8382) - (Xmín'" 0,8382)
Sendo,
AP (cm): amplitude do deslocamento anteroposterior do CP;
Ymáx: valor máximo da ordenada anteroposterior;
Ymín: valor mínimo da ordenada anteroposterior;
ML (cm): amplitude do deslocamento médio-lateral do CP;
Xmáx: valor máximo da abscissa mediolateral;
Xmín: valor mínimo da abscissa mediolateral;
0,8382 cm; distância entre os sensores19.
A unidade de medida utilizada foi centímetros (cm). Para calcular o pico médio de pressão, foram realizados os seguintes procedimentos: os dados coletados no programa MatScan eram salvos no modo ASCII; a seguir, eram exportados para o Excel e realizava-se a média dos picos de pressão dos 200 frames. A unidade de medida utilizada foi milímetros de mercúrio (mmHg).
Calculou-se a média obtida das três coletas com apoio bipodal e olhos abertos e das três coletas com apoio bipodal e olhos vendados. Em seguida, iniciou-se a análise estatística. Neste estudo, os dados foram agrupados em tabelas, por meio de frequências absolutas e porcentuais, número de indivíduos (n), média, desvio padrão (DP), valor mínimo, valor máximo, mediana e intervalo interquartílico IIQ. A verificação da normalidade dos dados foi realizada por meio do teste de Shapiro-Wilk20. Para as variáveis numéricas, verificou-se a similaridade entre os grupos por meio do teste Wilcoxon para grupos dependentes. Para as análises de correlação, usou-se o teste de correlação de Spearman.
Adotou-se, para todos os testes, o nível de significância de 5% de probabilidade para a rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS
Nas Tabelas 1 e 2 encontram-se os dados referentes à análise da frequência da amostra estudada em relação ao tipo de PC e aos tipos de pé direito e esquerdo. Observa-se que, em todos os tipos de PC, o pé valgo foi o mais comum.
A Tabela 3 caracteriza os resultados das variáveis de equilíbrio, oscilações do CP, nas situações de olhos abertos e vendados observou-se que houve diferença estatisticamente significativa para a amostra estudada em relação ao comprimento trajetória total do CP (p=0,010), amplitude de deslocamento mediolateral (p=0,015) e na amplitude de deslocamento anteroposterior (p=0,03). Em todas essas situações, a trajetória percorrida foi menor com os olhos abertos do que com os olhos vendados.
As Tabelas 4 e 5 indicam a análise estatística comparativa do pico médio de pressão no antepé e retropé dos pés direito e esquerdo, com olhos abertos e fechados, e demonstram que não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05).
Observa-se que não houve correlação estatisticamente significativa entre as variáveis de equilíbrio e a idade e também entre as variáveis de distribuição da pressão plantar e a idade.
DISCUSSÃO
Em relação ao tipo de pé para Fucs21, o pé valgo é mais frequente nos diparéticos, enquanto que, para Duffy4, o varo é mais comum nos hemiparéticos. Os resultados encontrados no presente estudo mostram os diparéticos, com maior número de pés valgos, e os hemiparéticos, apesar de também apresentarem pé varo, o valgo foi o mais comum, o que coincide com Ferrareto5.
Na análise do equilíbrio estático na posição ortostática, houve diferença estatisticamente significativa em relação ao comprimento da trajetória total, amplitude dos deslocamentos mediolateral e anteroposterior quando comparadas as situações de olhos abertos e vendados. Com os participantes com olhos vendados, todas as variáveis estudadas tiveram valores maiores, o que indica maior oscilação do CP na posição ortostática. Isso possivelmente seja explicado devido ao deficitário controle postural encontrado em crianças com PC, ou seja, atraso ou interrupção do desenvolvimento sensório-motor e mecanismos de reação postural insuficientes18,22.
Na PC espástica, o atraso postural, possivelmente, possa ser devido a características como hipertonia muscular e reflexos tônicos anormais, as quais dificultam a aquisição de um controle motor adequado23. Na PC atáxica, a lesão cerebelar, provavelmente, seja responsável pela importante instabilidade postural, as quais são compensadas com reações de equilíbrio excessivas24.
Crianças com PC severa apresentam déficits importantes no primeiro nível de controle postural, ou seja, no controle básico da direção específica, enquanto que, crianças com PC leve, o primeiro nível de controle é praticamente intacto. Para o segundo nível de controle postural, há múltiplas formas de desorganização e/ou adaptação na sintonia fina, ou seja, nos sistemas somatossensorial, visual e vestibular12.
Dessa forma, a maior oscilação do CP na postura ortostática, com os olhos vendados em crianças com PC deste estudo, pode sugerir um déficit no segundo nível de controle postural, ou seja, alterações nos sistemas somatossensorial e vestibular. Quando houve privação de aferências visuais, o controle do equilíbrio apresentou-se pior, por provável falta de adequações somatossensorial e vestibular.
Ao contrário dos resultados obtidos neste estudo, a análise do equilíbrio estático na postura ortostática para Rose et al.25 e Donker et al.26 não apresentou diferenças quando com os olhos abertos e vendados. Assim, possivelmente, a amostra das crianças com PC de tais estudos não apresentavam déficits no segundo nível de controle postural e, desse modo, eficientes adequações dos sistemas somatossensorial e vestibular foram feitas quando privados de estímulos visuais.
Os resultados das variáveis: comprimento de trajetória total, amplitudes mediolateral e anteroposterior, as quais indicam as oscilações no CP do presente estudo não evidenciaram correlação estatisticamente significativa em relação à idade dos participantes, nas situações de olhos abertos e vendados. Isto corrobora com o estudo de Rose et al.25, os quais estudaram o equilíbrio de indivíduos com PC de 5 a 18 anos e concluíram que o equilíbrio não mostrou correlação com a idade. Segundo Ferdjallah et al.27, entre os sete e dez anos de idade, as estratégias de coordenação para a manutenção da posição em pé são semelhantes às do adulto, isto poderia justificar a não-correlação entre a idade e as variáveis de equilíbrio analisadas no presente estudo.
Da mesma forma, as variáveis de distribuição de pressão, ou seja, os picos médios de pressão em antepé e retropé direitos e esquerdos, não mostraram correlação estatisticamente significativa em relação à idade.
Em relação aos resultados dos picos médios de pressão no antepé e retropé, com olhos abertos e vendados, não mostraram diferença estatisticamente significativa. Tais dados possivelmente indicam que a visão não influencia os picos médios de pressão no antepé e retropé.
CONCLUSÃO
Apesar de a amostra ser pequena, constatou-se que o pé mais comum para todos os tipos de PC foi o valgo.
Em relação ao equilíbrio estático, na postura ortostática, observou-se diferença estatisticamente significativa para as situações de olhos abertos e vendados. Com os olhos vendados, a amostra apresentou maiores valores em todas as variáveis: comprimento de trajetória total, amplitudes mediolateral e anteroposterior, o que demonstra maior oscilação no CP na postura ortostática nesta situação.
Para a distribuição de pressão plantar, não houve diferença estatisticamente significativa para os picos médios de pressão de antepé e retropé, quando foram comparadas as situações de olhos abertos e vendados.
Por fim, quando correlacionadas as variáveis de trajetória total, as amplitudes mediolateral e anteroposterior, os picos médios de pressão em antepé e retropé com a idade não foram observados resultados significantes.
AGRADECIMENTOS
Ao Doutor Décio Cerqueira M. Filho e às professoras Andréia N. Sankako e Ana Elisa Z. S. Marques pelo apoio e contribuição. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), que possibilitou o financiamento deste projeto.
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IFisioterapeuta; Aprimoranda em Fisioterapia em Reabilitação do Portador de Deficiência Física Incapacitante - Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (IMREA-HCFMUSP) - São Paulo (SP), Brasil
IIDoutor; Professor-assistente da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) - Campus de Marília no Departamento de Psicologia da Educação (DPE) - Marília (SP), Brasil
IIIFisioterapeuta; Professora Livre-Docente na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) - Campus de Marília - Departamento de Educação Especial (DEE) - Marília (SP), Brasil
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