Brinquedos e brincadeiras são as ferramentas de trabalho dos fisioterapeutas que atuam em pediatria. Diversos materiais e equipamentos co...

Atividades Lúdicas: um valioso recurso da fisioterapia pediátrica




Brinquedos e brincadeiras são as ferramentas de trabalho dos fisioterapeutas que atuam em pediatria. Diversos materiais e equipamentos como bolas, rolos, bancos, planos inclinados, espelhos, andadores, prancha de equilíbrio, carrinhos, cama elástica, piscina de bolinhas e brinquedos, podem ser utilizados com a criança na fisioterapia. Sendo assim, as salas de atendimento devem dispor de brinquedos, e os fisioterapeutas devem, sempre que possível, utilizar das atividades lúdicas durante o atendimento tornando assim esse tempo mais divertido e eficaz. Lembrando que os brinquedos e os jogos são componentes essenciais no atendimento de crianças, e que a sua utilização de maneira correta torna a fisioterapia mais eficaz.

O brincar é uma ótima oportunidade de desenvolvimento da criança em tratamento. As brincadeiras, os brinquedos e os jogos são considerados como alguns dos maiores potenciais de estimulação da criança, que proporcionam ricas experiências. O lúdico tem função motivadora: brincando, a criança descobre, experimenta, inventa, aprende e confere habilidades. Através da brincadeira a criança não só tem o estímulo à realização motora, como também descobre regras, socializa-se e desenvolve aptidões cognitivas. Medidas simples, mas que podem facilitar o desenvolvimento infantil quando uma deficiência se faz presente.

Deve-se usar o brincar ao máximo, em todos os procedimentos, como uma estratégia útil para incentivar a participação da criança na realização das atividades desejadas na fisioterapia. Dessa forma, os jogos e as brincadeiras estão presentes tanto na avaliação, quanto nos atendimentos de fisioterapia. A atividade lúdica desenvolvida na fisioterapia deve sempre ser baseada na fase de desenvolvimento, no grau de comprometimento da criança, na possibilidade de alcance dos objetivos estabelecidos e na facilitação da realização da sessão, tornando assim possível alcançar as metas estabelecidas.

A presença das atividades lúdicas deve ocorrer sempre de maneira intencional e planejada pelo fisioterapeuta, durante os atendimentos. A presença do lúdico na fisioterapia caracteriza-se como um recurso que tem como finalidade facilitar ou conduzir aos objetivos estabelecidos. Embora para a criança a atividade lúdica possa ser considerada como brincar, busca-se o alcance dos objetivos estabelecidos. Ressaltando que as atividades lúdicas ocorrem, com freqüência, nos atendimentos de crianças, por nós fisioterapeutas. É na brincadeira que as crianças reaprendem a andar e a movimentar partes do corpo. Isso sem a preocupação de exercícios forçados e dolorosos.

É importante ressaltar que a interação do adulto com a criança constituiu uma rica fonte de experiência e de aprendizagem para a criança. Assim, no processo de reabilitação, o fisioterapeuta assume papel importante como mediador das aquisições psicomotoras e da interação da criança com o meio. Ele deve incorporar o lúdico à terapia a fim de motivar a criança e envolvê-la nas atividades propostas. O valor terapêutico do brincar pode ser explorado nas sessões de fisioterapia, mas para isso é necessário o conhecimento do lúdico na infância e do seu papel no desenvolvimento psicomotor.

As atividades lúdicas podem influenciar positivamente o desenvolvimento psicomotor das crianças, contando com situações adequadas de aprendizagem e experimentação, minimizando o impacto da deficiência no desenvolvimento global dessas crianças.

Escrito por Ana Mirella - Fisioterapeuta da APAE

Fases do Desenvolvimento da Criança Rápidas mudanças no desenvolvimento ocorrem durante os primeiros 24 meses após o nascimento e infl...

Desenvolvimento infantil do 1º ao 18º mês

Fases do Desenvolvimento da Criança

Rápidas mudanças no desenvolvimento ocorrem durante os primeiros 24 meses após o nascimento e influenciam dramaticamente por toda a vida. As mudanças evolutivas que ocorrem durante esse período são resultado de complexo desenvolvimento neurológico, o qual é influenciado por fatores genéticos e ambientais [8].

O conhecimento do desenvolvimento motor assume importância fundamental na clínica pediátrica, sobretudo, em casos de o lactente apresentar ou correr o risco de apresentar, distúrbio motor devido a alguma lesão nervosa ou a uma anomalia do sistema osteomuscular [4]. Por isso, o fisioterapeuta precisa de noções e conhecimento claros sobre desenvolvimento, para poder avaliar o lactente ou a criança, sabendo identificar as características individuais do desempenho e que conheça mais as capacidades e respostas diante de certos estímulos que podem ser esperados em determinada idade [3].

Cada criança apresenta seu padrão característico de desenvolvimento, pela influência sofrida em seu meio. Durante os primeiros anos de vida os progressos em relação ao desenvolvimento costumam obedecer a uma seqüência ordenada, mas existe considerável variabilidade individual, de acordo com cada criança [3].

Tendo em mente que cada criança é um indivíduo com padrão, ritmo de desenvolvimento e habilidades ligeiramente diferentes, Flehmig [9-22] esboça as típicas aquisições da criança em desenvolvimento:


Primeiro Mês

A postura do recém nascido é a flexão fisiológica. Predomina a assimetria. Em decúbito dorsal ele é capaz de virar a cabeça para ambas as direções. Em decúbito ventral ele é capaz de estender os membros inferiores reciprocamente e de virar a cabeça para liberar as vias aéreas nessa posição. A cabeça do recém nascido cai completamente para trás quando ele é puxado para a posição sentada. Quando segurado pelas axilas, apóia-se se mantendo erguido por alguns segundos sem fixação adequada e depois, cai fletindo os joelhos [9].

Durante as primeiras semanas de vida, o lactente é capaz de reagir às sensações táteis, gustativas, sonoras, aos movimentos e as imagens visuais, especialmente diante de um rosto humano, mas depende de alguém que o alimente, o proteja e o suporte contra a ação da gravidade e durante os movimentos no meio ambiente [3].

A criança recém-nascida move os braços, as pernas e o corpo inteiro ao mesmo tempo (movimento em bloco) porque não pode ainda diferenciar os movimentos separados [23]. Os movimentos em bloco se evidenciam principalmente durante a manipulação, embora também possam ocorrer durante outros movimentos, como parte gradativa do controle motor [4]. À medida que o córtex e as bainhas de mielina se desenvolvem, é estabelecida a conexão com a medula espinhal, com isso os movimentos em bloco diminuem e os movimentos voluntários se tornam mais precisos [23].

Objetos que se movem na linha visual são percebidos e já fixados por pouco tempo. Os olhos acompanham junto com a cabeça à estimulação por um objeto, ou pelo rosto da mãe, até a linha média. A criança reage a efeitos luminosos ou acústicos com enrugamento da testa, Reflexo de Moro, diminuindo a atividade ou ficando totalmente quieta. Já produz poucos sons laríngeos. Chora antes das refeições. Quando ouve ruídos, interrompe seus movimentos mas ainda não se vira para a fonte acústica [9].

Reflexos e Reações: Sucção e deglutição, quatro pontos cardeais, olhos de boneca, fuga à asfixia (até o resto da vida), glabelar, magnético, colocação palmar, colocação plantar, tônico cervical simétrico, preensão palmar, preensão plantar, tônico cervical assimétrico, tônico labiríntico, Galant, Moro, positivo de apoio, cutâneo plantar em extensão, marcha automática e a reação de endireitamento da cabeça[10].


Segundo mês

Em decúbito dorsal, a criança ainda apresenta predomínio de flexão, mas realiza uma extensão melhor. O corpo já está simétrico. Na posição ventral já pode estender o segmento torácico. A cabeça levanta-se por curtos intervalos, ainda ligeiramente oscilando, mas não além dos 45º. Quando puxada para sentar, a cabeça ainda oscila, mas ela orienta-se para a posição ereta mais estável. Segurada pelas axilas, a criança ergue-se por alguns segundos de maneira mais estável e abandona a posição mais suavemente, fletindo os joelhos [11].

Objetos que se movem (à 30 ou 40 cm) são percebidos e fixados na linha visual. Os olhos param até que o objeto saia do campo visual. A criança reage a estímulos luminosos extremos com enrugamento da testa, choro, reflexo de Moro, ou diminuindo sua atividade, permanecendo quieta. Ouvindo ruídos, ela já inicia seus movimentos (pode se virar para a direção do som) [11].

Reflexos e reações: Os reflexos têm menor intensidade, mas se produzem bem equilateralmente. São eles: Sucção e deglutição, Quatro Pontos Cardeais, Glabelar, Marcha Automática, Magnético, Colocação Plantar, Colocação Palmar, Galant, RTCA, RTCS, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Positivo de Apoio, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e a Reação de Endireitamento da Cabeça[10].


Terceiro Mês

A criança pode virar-se para os dois lados, não mais em bloco, mas já com certa rotação. A cabeça pode ser mantida na linha média, mas se coloca, freqüentemente, para um dos lados. As mãos podem ser trazidas para a linha média. Ela já brinca com as mãos e pode segurar objetos, levando-os à boca. Na posição ventral, ergue a cabeça a 45º e o apoio sobre os antebraços ainda não é estável [12].

A criança já colabora quando se quer levantá-la da posição dorsal. A cabeça já acompanha bem, mas ainda oscila um pouco. Segurada pelas axilas, já permanece mais estável na posição em pé. O tônus flexor já não predomina e a criança já mostra padrão extensor [12].

Percebem-se objetos na linha média e mesmo além dela para ambos os lados, na linha visual, à distância de 30-40cm. A criança acompanha o objeto a mais de 180º e já observa por tempo prolongado se este a interessar. Os movimentos dos olhos e cabeça já são, muitas vezes, simultâneos e coordenados. Ouvindo ruídos, a criança para de mover-se e vira logo para a fonte geradora [12].

Reflexos e Reações: RTCA, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e Reações de Endireitamento da Cabeça, Postural Labiríntica, Óptica de Retificação e Retificação do Corpo sobre a Cabeça[10].

Em resumo, sentar e ficar em pé não são posturas independentes no primeiro trimestre. Mas o bebê mostra sinais do que está para acontecer. Lutando contra a gravidade, ele adquire controle da cabeça e dá um grande passo para vencer a força da gravidade que o havia deixado tão fisicamente dependente no momento do nascimento [2].

Quarto Mês

As mãos são trazidas à linha média e contempladas, coordenadamente com a atitude da cabeça e do corpo. Em posição ventral, a cabeça já se ergue a quase 90º e apóia os antebraços com bastante estabilidade. Já iniciam os movimentos de rastejamento [13].

Quando levantada da posição dorsal, colabora com bom controle da cabeça. Sentada, o tronco ainda não é estável. Quando levantada pelas axilas, estende as pernas, encontra o suporte e faz peso ligeiramente mediante co-contração [13].

Percebe objetos na linha média e além dela à distância de 20-30cm. Acompanha com os olhos e movimentos da cabeça um objeto até mais de 180º. Mãos, dedos e objetos são levados à boca e sugados. A criança opõe resistência quando lhe querem tirar um brinquedo. Já consegue distinguir bem as qualidades de sons [13].

Reflexos e Reações: RTCA, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e Landau[10].

O contato com o ambiente melhorou e, por causa disso, a criança começa a investigar seu ambiente e mostra-se mentalmente mais adiantada do que lhe permite a motricidade. A criança já tem, além das fases da satisfação de necessidades alimentares, o desejo de contatos com o ambiente. Se não os consegue, chora [13].

Quinto Mês

Em decúbito dorsal pode virar-se de um lado para o outro e, às vezes, atingir o decúbito ventral. Já leva os pés à boca. Em decúbito ventral, a cabeça ergue-se bem até 90º. Começa o deslocamento de peso para um dos lados, a fim de liberar um dos braços. Estabilidade incipiente do tronco. Quando erguido pelas axilas, há maior flexibilidade no joelho [14].

Reflexos e Reações: Preensão Plantar, Cutâneo Plantar em Extensão, Landau e inicia-se a Reação de Equilíbrio[10].

Sexto Mês

Se a criança se senta, pode-se tirar as mãos por curtos períodos. Ela joga-se, então, para adiante, tendo um controle de peso insuficiente. Quando colocada em pé, apresenta boa simetria da postura, mas não se mantém independentemente [15].

Já pode falar algumas palavrinhas como papai e mamãe [15].

Reflexos e Reações:Preensão Plantar, Cutâneo Plantar em Extensão (dependendo da criança pode se extinguir nesse mês, mas em algumas perdura até 1 ano), Landau e Reações de Retificação da Cabeça sobre o Corpo, Endireitamento do Corpo sobre o Corpo, Postural de Fixação e de Proteção[10].

Sétimo Mês

Não permanece mais em decúbito dorsal, virando-se para um dos lados. Em decúbito ventral, às vezes tenta ficar de gato. Sentada, apresenta bom equilíbrio quando se inclina para frente. Quando segurada pelas axilas, tenta equilibrar-se, mas oscila [16].

A criança agarra objetos e tenta estabilizar-se neste sentido. Objetos menores e maiores são agarrados, quase sempre com a palma da mão. Já existe boa coordenação dos músculos oculares, boa coordenação olho-mão, já acompanha em todos os planos [16].

Já come biscoitos que lhe são dados, bebe em xícara que alguém segura para ela e come com colher [16].

Reflexos e Reações: Landau[10].


Oitavo Mês

Da posição ventral, pode, fletindo-se, passar para a posição de gato. Sentada, já se apóia com rotação muito boa para adiante e lateralmente. Apoiando-se, já consegue ficar em pé [17].

A criança tornou-se muito mais estável e chega à posição ereta embora ainda sem segurança. Assim, do ponto de vista mental, há uma melhor situação e pode, a partir daí, descobrir melhor o seu meio. Movimentos continuados, modificações na posição e tentativas constantes de alcançar alguma coisa no espaço determinam o desenvolvimento [17].


Nono Mês

Quase nunca assume a posição dorsal e ventral. Senta-se estavelmente e, quando perde o equilíbrio, reage com contramovimento do corpo. Fica em pé com maior estabilidade e, quando segurada, apresenta bom equilíbrio. Sentada ou em pé apóia-se sobre os quatro membros, locomovendo-se com maior rapidez [18].

Nessa idade, o brinquedo bem agarrado já pode ser atirado. Pega objetos pequenos com o polegar e o indicador (pinça) [18].


Décimo Mês

Atinge o sentar sem apoio independentemente, com bastante equilíbrio. Também já fica em pé sozinha segurando em objetos. Passa da posição em pé para sentada e sentada para em pé [19].

Esta idade é o estádio intermediário da horizontal para a vertical ainda instável. Os estádios intermediários melhoram. A criança fica em pé e tenta largar-se. Anda ao longo dos móveis, engatinha. Por isso, já não se pode deixá-la só [19].


Décimo Segundo Mês

Ainda preferem engatinhar, pois é uma locomoção mais rápida, mas já começam a dar os primeiros passos [20].


Décimo Quinto Mês

O engatinhar já não é o recurso mais utilizado para se locomover, mas ainda é usado. A criança já pode deslocar seu peso e adaptar-se bem à modificação da sua posição no espaço. Já pode caminhar livremente [21].

Têm boa compreensão do que lhe dizem e consegue expressar-se dizendo, por exemplo, papá (comer), au-au (cão) [21].


Décimo Oitavo Mês

A criança mostra equilíbrio adequado às posições. Bom controle de cabeça e tronco, boa rotação, boa flexão de quadril na posição sentada, boa extensão de quadril em pé e boa mobilidade das articulações [22].

Ela já pode agarrar um objeto e transportá-lo. Arruma os objetos, tenta colocá-los em ordem, desarruma, apalpa, distingue materiais e superfícies. Melhora de forma constante a sua integração perceptiva, acompanhada pelo desenvolvimento da fala. A evolução motora está realizada, de modo que a criança pode experimentar amplas dimensões evolutivas [22].

Em estudo realizado buscou-se observar de que maneira o homem vem completando seu desenvolvimento motor normal e os fatores que podem levar a dificuldades motoras futuras, mostrando a importância da estimulação na fase de maior desenvolvimento, que vai de 0 a 18 meses. Concluiu-se que existem fases bem pouco vivenciadas do DMN e que estas, quando corretamente estimuladas, levam à obtenção de melhor condição de vida para as crianças, tanto presente quanto futuramente porque o estímulo dado, mesmo que por curto período de tempo, faz com que as crianças respondam e vivenciem as fases estimuladas [1].

Também foram realizados estudos comparando o desenvolvimento motor em lactentes brasileiros e norte-americanos a fim de descobrir se há ou não diferenças no comportamento e desenvolvimento motor entre uma cultura e outra. Constataram que, de maneira geral, os lactentes brasileiros apresentaram uma evolução maior no desenvolvimento nos primeiros oito meses, seguido de um período de relativa estabilização. Assim concluíram, de acordo com várias pesquisas, que o padrão de desenvolvimento motor não é universal [8].

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A hipotonia é uma manifestação potencial para muitas doenças e desordens que afetam o controle nervoso motor pelo cérebro ou força muscula...

A Fisioterapia na Hipotonia


A hipotonia é uma manifestação potencial para muitas doenças e desordens que afetam o controle nervoso motor pelo cérebro ou força muscular. É uma condição na qual o tônus muscular está anormalmente baixo, envolvendo normalmente déficit de força muscular A hipotonia pode ser um sinal de um problema qualquer ao longo da interface que controla o movimento muscular.

Crianças com hipotonia parecem "frouxas" quando seguradas pelos bracinhos. Elas sempre descansam com cotovelos e joelhos livremente estendidos, bem diferente das crianças ditas "normais" que ficam em semi-flexão. Apresentam frouxidão ligamentar , podendo levar essas crianças a terem pés planos, valgismo e desvios na coluna como escoliose , hiperlordose e hipercifose.

Causas da Hipotonia:

- Encefalopatias por hipoxia antes, durante ou apos o nascimento;
- Miopatias;
- Distúrbios neuromotores;
- Distúrbios que afetam a capacidade de os nervos enviarem mensagens para os músculos;
- Miastenia grave;
- Erros inatos do metabolismo;
- Infecções;
- Distúrbios genéticos ou cromossômicos;
- Acondroplasia;
- Ataxia cerebelar congênita;
- Lesões da medula espinhal.

Tratamento fisioterapêutico na hipotonia:


Devido o tônus baixo, crianças com hipotonia apresentam atraso nas aquisições do desenvolvimento motor . A fisioterapia irá atuar com exercícios para aumentar o tônus da criança; estimulação das etapas do desenvolvimento motor através de métodos como o Bobath; propriocepção em cama elástica ou alguns aparelhos de Integração sensorial, estimulação sensorial e orientação aos pais e ou responsáveis quanto aos posicionamentos adequados, para evitar problemas posturais e se possível favorecer a marcha , melhorando a qualidade de vida da criança e de sua família.
Postado por Augusta de Cássia

Não é raro defrontar-se com uma equipe que contraindica a fisioterapia no prematuro com DMO. Importante ressaltar que a assistência fisiot...

Fisioterapia no recém-nascido com fragilidade óssea



Não é raro defrontar-se com uma equipe que contraindica a fisioterapia no prematuro com DMO. Importante ressaltar que a assistência fisioterapêutica em neonatologia não se resume à aplicação de manobras de higiene brônquica, visto que é dever do profissional atualizado avaliar, acompanhar e tratar o prematuro do ponto de vista motor, identificando precocemente qualquer evidência ou risco para atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

Convém, porém, advertir que, antes da realização dos exercícios propostos, critérios mínimos devem ser analisados para que a assistência possa trazer apenas benefícios. É imprescindível que o recém-nascido tenha idade gestacional de pelo menos 27 semanas, e que no momento do início de intervenção tenha idade pós-natal maior que 72 horas, com a matriz germinativa periventricular, no cérebro, menos suscetível a sangramento. O paciente precisa estar estável do ponto de vista hemodinâmico, com ganho de peso e em ventilação espontânea (podendo fazer uso de oxigênio). Crianças com diagnóstico de displasia broncopulmonar e sepse neonatal tratada que fizeram uso de diuréticos, corticoesteroides, xantinas ou sedativos e nutrição parenteral podem se beneficiar do programa fisioterapêutico por se tratar de grupo de risco para deficiência mineral óssea. Visto que a imobilidade cursa com redução na massa óssea, prematuros com afecção no sistema nervoso central e síndromes genéticas podem ser candidatos à fisioterapia motora(13). De modo geral, faz-se necessário o consentimento da equipe médica e a discussão da importância assistencial em cada caso.

As condutas revistas neste artigo devem ser suspensas na presença de hipertensão ou hipotensão arterial, taquicardia ou bradicardia, taquipneia ou apneia, desconforto respiratório (uso da musculatura acessória, batimento de asa do nariz, tiragens intercostal e subdiafragmática, retração de fúrcula e xifoidea, respiração paradoxal e/ou cianose), saturação periférica de oxigênio menor do que 88% e perda de peso. A avaliação da dor por meio de escalas validadas também direciona a interrupção dos exercícios(14).

A escolha do método terapêutico é individual e deve respeitar a evolução e o grau de fragilidade óssea de cada prematuro, podendo ou não ser eleita apenas uma modalidade de fisioterapia.


Posicionamento

A tensão gerada ao osso favorece um mecanismo regulatório conhecido por mechanostat, em que a formação óssea é diretamente proporcional ao grau de tensão e carga mecânica fornecida ao sistema esquelético(10). Sabe-se que a movimentação ativa influencia diretamente a formação da massa óssea; assim, lesões cerebrais que cursam com alteração no tônus muscular e redução dos movimentos antigravitários são fatores predisponentes ao desenvolvimento de DMO(15). Sugere-se que o emprego de determinadas práticas (comportamentais e ambientais), como a imobilização e o uso de fraldas, pode privar os prematuros de estímulo mecânico e interfere, de alguma forma, na movimentação ativa(16).

É controverso se a preferência por determinada postura pode influenciar o desenvolvimento motor de lactentes saudáveis, porém, é indiscutível que o emprego de posicionamentos fixos e assimétricos em populações de risco culmina em encurtamentos e deformidades em longo prazo(17,18).

Prematuros posicionados em pronação continuamente apresentam importantes alterações motoras, como: desequilíbrio entre os grupos flexores e extensores do pescoço; maior incidência de opistótono; exagerada extensão do tronco que restringe a movimentação centrípeta anterior; dificuldade em permanecer na postura lateral; tendência a manter membros superiores flexionados e abduzidos; cabeça com rotação para um dos lados; predisposição a desvio do pé; e encurtamentos musculares com abdução e rotação externa dos músculos do ombro. A consequência é o bloqueio para a movimentação ativa, gerando adaptação para movimentos compensados e não funcionais. Com esse fundamento, sugere-se uma rotatividade programada quanto ao posicionamento dos prematuros estáveis do ponto de vista hemodinâmico. A alternância postural a cada três horas parece evitar disfunções tônicas em prematuros(19) e, consequentemente, a amplitude plena dos movimentos permite o desenvolvimento fisiológico para o tecido ósseo.

Dentre os diversos benefícios, a alternância de postura fornece estímulo mecânico que proporciona um desenvolvimento mais sinérgico da musculatura, permitindo tônus mais adequado, amplitude de movimento mais ampla e, consequentemente, maior movimentação ativa(20).

Na população de prematuros com maior fragilidade óssea, porém estáveis, o posicionamento alternado é um auxílio que não oferece risco, desde que realizado com devidos cuidados e por pessoal capacitado.



Massagem

Diversos estudos em neonatologia enfatizam benefícios da massagem em prematuros, abrangendo relaxamento, ganho de peso, aumento significativo nos níveis de cálcio sérico, do propeptídeo carboxiterminal do pró-colágeno tipo I (PICP sérico - marcador de formação óssea) e do paratormônio(16,21,22). Acredita-se que a massagem possa ser realizada em prematuros estáveis e com peso mínimo de 600g ao nascimento.

Sugere-se um protocolo de massagem composto por compressões no dorso do bebê, que deve inicialmente estar posicionado em pronação. Deve-se respeitar uma sequência sem causar estresse ou estímulo excessivo ao neonato, sendo: da face e cabeça da criança até o pescoço; do pescoço aos ombros; da região superior do dorso à cintura; da coxa aos pés (em ambos os membros inferiores); dos ombros às mãos e vice-versa (em ambos os membros superiores). Cada região deve ser pressionada durante um minuto, com uma frequência a cada cinco segundos(16). A mudança para decúbito dorsal também pode ser realizada, sendo que benefícios podem ser conquistados pela massagem nessa postura(21). Recomenda-se pressão moderada durante a massagem, pois esta favorece a acentuação da atividade vagal. A massagem promove relaxamento à criança, gerando menor gasto energético e favorecendo o ganho de peso(12,21).



Mobilização passiva articular

Programas de estimulação motora em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) vêm sendo aplicados há mais de duas décadas, porém, somente em 1995 a atuação fisioterapêutica em prematuros com risco para desenvolvimento de DMO passou a ser revista, indicando que exercícios de mobilização passiva interferem favoravelmente na mineralização óssea(23). O protocolo original baseia-se em exercícios de flexo-extensão somados à leve compressão, sendo cada articulação do esqueleto apendicular movimentada cinco vezes. Com uma sessão diária durante quatro semanas (dois dias de repouso na semana), prematuros com pelo menos duas semanas de vida conquistaram maior ganho de peso, diferença quanto à densidade e à massa óssea e melhora no conteúdo mineral ósseo (CMO) em relação ao grupo controle(24). Tais exercícios demonstram outros benefícios além do ganho de peso, como maior comprimento do antebraço, maior área óssea (avaliado por DEXA - dual photon absorptiometry), maior CMO e massa magra(25).

Quando o protocolo é aplicado mais tardiamente, por volta da quarta semana de vida, também se observa aumento significativo do peso corporal, melhora na mineralização óssea, com aumento de marcadores de formação óssea (fosfatase alcalina e PICP), além de redução do telopeptídeo carboxiterminal (ICTP), considerado como marcador de reabsorção óssea e como reflexo da atividade osteoclástica. Nenhum exame de imagem confirma a relação desses marcadores com a real densidade óssea(26).

Se há estabilidade clínica e condições para realizar a fisioterapia motora, prematuros que, entre o quarto e o sétimo dias de vida sejam adequados para a idade gestacional, estejam com nutrição enteral apropriada e peso maior que 800g podem ser submetidos aos exercícios. Após quatro semanas de intervenção, à análise do ultrassom quantitativo pode-se observar estabilização na velocidade do som, sendo a mesma reduzida em grupos que não recebem mobilização passiva articular (a velocidade do som é diretamente proporcional à densidade e CMO)(8,27).

O prolongamento da aplicação diária de mobilização passiva para oito semanas fornece uma chave importante sobre o período necessário de realização dos exercícios para se obter benefícios na mineralização óssea. A ausência de alteração na massa óssea em prematuros submetidos à flexo-extensão passiva é benéfica, uma vez que quando grupos não submetidos aos exercícios têm redução de massa óssea. O período de maior atenuação da perda de massa óssea ocorre até a quarta semana de intervenção, porém, a ampliação para oito semanas permite observar que os resultados até então obtidos se mantiveram durante esse período, sugerindo a importância de aplicar o protocolo por um tempo prolongado(4).

Durante as primeiras oito semanas de vida, sabe-se que prematuros demonstram aumento espontâneo de marcadores de formação óssea, como a fosfatase alcalina, e redução de marcadores de reabsorção, como o ICTP. Entretanto, não há associação comprovada entre os marcadores ósseos e a velocidade do som ao examinar o recém-nascido com ultrassom quantitativo. Tal dado permanece ainda obscuro, porém, sugere-se a possibilidade de que as mudanças nos marcadores precedam mudanças estruturais ou na densidade óssea. Todavia, resultados opostos também foram encontrados, com mudanças no exame de ultrassom e ausência de alterações dos marcadores(4,27,28).

Recentemente, a Biblioteca Cochrane publicou uma revisão sistemática sobre os efeitos dos programas de atividade física no crescimento e mineralização óssea em prematuros. A revisão incluiu apenas os artigos que utilizaram exercícios de mobilização passiva. Nenhum risco potencial foi demonstrado pela revisão, e não foram notificados episódios de fratura. Os revisores mencionam a pobre metodologia dos estudos e concluem que há fraca evidência de que exercícios de mobilização passiva promovam ganho de peso e mineralização óssea em curto prazo em bebês prematuros, sendo sua importância clínica questionável. Entretanto, resultados significativos foram encontrados nos artigos inseridos nesta revisão(29).

A idade do recém nascido parece exercer influência direta sobre o CMO, visto que prematuros com IG média ao nascimento de 29 semanas, avaliados com idade pós-conceptual de 40 semanas, apresentam menor CMO (40%), comparados aos nascidos a termo (RNT). Porém, quando os prematuros atingem uma média 50 semanas de idade pós-conceptual, observa-se um valor cinco a dez vezes maior de CMO do que no grupo de RNT. Dessa forma, acredita-se que a discrepância da mineralização óssea entre prematuros e recém-nascidos a termo seja amenizada quando os primeiros atingem aproximadamente 40 semanas de idade pós-conceptual. Todavia, é importante ressaltar que tal resultado foi encontrado em uma amostra de recém-nascidos adequados para a idade gestacional, estando o peso provavelmente relacionado ao resultado obtido(30).

Diante da variabilidade da metodologia dos estudos (exames utilizados, peso ao nascimento, amostra reduzida e interferência de cuidados gerais como estímulo tátil no grupo controle, entre outros), os resultados encontrados podem ter sido subestimados ou superestimados, dificultando a elucidação dos efeitos da atividade física em prematuros com risco de DMO. Apesar da divergência dos estudos, a maioria indica benefícios da mobilização passiva articular no prematuro, inclusive quando os exercícios são realizados antes de 40 semanas de idade gestacional corrigida e por períodos prolongados(4,27).

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O diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento da fibrose cística, uma doença essencialmente genética e que não tem cura, apenas con...

Fibrose cística diagnosticada no nascimento evita sequelas na fase adulta


O diagnóstico precoce é fundamental para o tratamento da fibrose cística, uma doença essencialmente genética e que não tem cura, apenas controle. “O diagnóstico logo no nascimento evitará possíveis sequelas na fase adulta e o aparecimento de sintomas crônicos. Para que isso aconteça, o conhecimento dessa doença tanto no meio médico quanto por parte da população é extremamente importante”, diz a psicóloga Verônica Stasiak, 25 anos, que passou boa parte de sua infância e adolescência convivendo com internamentos, cinco vezes ao ano em média, para tratar do que os médicos acreditavam ser apenas pneumonias.

Somente em 2009, após ser internada para tratar de uma pancreatite (inflamação do pâncreas) Verônica foi encaminhada para realizar um teste de dosagem de cloreto no suor, uma das formas de identificar a fibrose cística. Com 23 anos, ao receber o diagnóstico positivo, já havia retirado duas partes do pulmão direito, a vesícula e, após a pancreatite, parte do órgão necrosou. Nos longos períodos internada, respirava com a ajuda de aparelhos.

A chefe do Ambulatório de Fibrose Cística do Hospital de Clínicas do Paraná, Mariane Canan, explica que a melhor maneira de fazer o diagnóstico precoce da doença é por meio da triagem neonatal, ou seja, o teste do pezinho. Com ele, o diagnóstico é feito antes do desenvolvimento dos sintomas e medidas preventivas podem ser tomadas para retardar a progressão.

Atualmente, apenas alguns estados brasileiros realizam os exames pelo Sistema Único de Saúde (SUS). “O teste do pezinho é feito por fases - um, dois e três. Cada fase faz o diagnóstico de uma doença. A fibrose é percebida na fase três, mas para um estado realizar essa fase, ele tem que ter infraestrutura para tratar as crianças. O tratamento custa em torno de R$ 10 mil por mês, por paciente” relata Verônica , que criou em Curitiba o Instituto de Divulgação da Fibrose Cística Unidos pela Vida, com o objetivo de levar às pessoas um pouco de conhecimento a respeito da doença. O site tem notícias, depoimentos de portadores, de pais de portadores da doença, lista de associações de apoio, entrevistas.

Segundo Verônica, o principal objetivo é incentivar pais de recém-nascidos para que façam o teste do pezinho e descubram se o filho (a) é portador da doença. Portadores de fibrose cística têm uma expectativa de vida de 35 anos, mas a psicóloga diz que espera viver ainda muitos anos e conta isso em palestras que faz em universidades e escolas de todo o país. Verônica conta como é sua vida depois da descoberta, o que mudou, quais as dificuldades, os anseios e como faz das dificuldades um incentivo para o trabalho voluntário. Ela admite que a fibrose cística, também conhecida como a doença do beijo salgado ou mucoviscidose, é de difícil diagnóstico, porque normalmente é confundida com diversas patologias, como a asma crônica.

Os principais sintomas são pneumonia de repetição, tosse crônica, dificuldade para ganhar peso e estatura, diarreia, secreção grossa no pulmão. Por ser genética, tem diferentes combinações. Atualmente, são conhecidas 1.722 mutações, o que é considerado pela classe médica um fator de complicação.

No Brasil, estão em tratamento, recebendo medicamentos do SUS, 3,5 mil pessoas. No Paraná, são 300 pacientes.

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