Abordagem da exacerbação da asma em pediatria
Olá, eu sou a Dani e esse texto fala sobre Abordagem da exacerbação da asma em pediatria. Antes de começar a lê-lo, conheça nosso canal do Youtube: clicando aqui. Agora, vamos à leitura!
Asma é uma doença pulmonar obstrutiva que se caracteriza por inflamação crônica das vias aéreas e hiper-reatividade. Diante de determinados estímulos ocorre broncoconstrição reversível com ou sem tratamento. Tosse, pior à noite ou ao amanhecer, sibilância e opressão torácica são os sintomas mais frequentes.1,2
A prevalência da asma é alta no mundo todo, acometendo cerca de 334 milhões de indivíduos.3 É a doença crônica mais frequente em pediatria, com grande morbidade e alto consumo de recursos em saúde.4 Estudo epidemiológico recente realizado no Brasil com adolescentes de 12 a 17 anos identificou 13% de prevalência de asma, com variação regional, predominando na Região no Sul do país (19,8%).5
O tratamento de manutenção da asma visa o controle dos sintomas, a promoção de qualidade de vida e a prevenção das exacerbações. As consultas devem ter periodicidade definida de acordo com a necessidade de cada paciente e ter como foco principal o controle da doença e a redução de riscos futuros.
Pacientes com alto risco de morte por asma devem ser identificados (Quadro 1) e seguidos com consultas mais frequentes. Outros objetivos importantes do tratamento de manutenção são evitar queda progressiva da função pulmonar e efeitos adversos dos medicamentos.1,2 Apesar da disponibilidade, eficácia e segurança de tratamentos, a maioria dos pacientes encontram-se insuficientemente controlados, portanto mais propensos a exacerbações.1,2,6,7
Exacerbações ou 'crises' de asma são episódios agudos ou subagudos de piora dos sintomas caracterizados por desconforto respiratório progressivo, sibilos, tosse e opressão torácica, ou qualquer combinação destes. Entre os fatores precipitantes destacam-se infecções virais, mudança de tempo, exposição a alérgenos ambientais, entre outros. Em alguns casos a exacerbação é a primeira manifestação da asma, o que, especialmente em lactentes, é difícil distinguir de outros diagnósticos diferenciais, como bronquiolite viral aguda.
As exacerbações são causa comum de absenteísmo escolar, necessidade de tratamento em serviços de emergência e de internações. Número significativo de internações hospitalares no Brasil decorrem de asma.8,9 Segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH), somente de janeiro a novembro de 2014, foram 105,5 mil internações pela doença, originando um custo de R$ 57,2 milhões para a rede pública de saúde.9
A falta de controle adequado da asma, além de favorecer as exacerbações, aumenta o risco de morte pela doença e perpetua a inflamação pulmonar, favorecendo a evolução para lesões estruturais irreversíveis conhecidas como remodelamento brônquico.1,2,10 Embora a morte por asma não seja tão comum, é importante destacar que, na maioria das vezes, é um evento prevenível.3
O objetivo desta revisão não sistemática da literatura foi apresentar informações atualizadas sobre a abordagem da criança com exacerbação de asma.
MÉTODOS
Foram pesquisados nas bases de dados Medline, Lilacs e SciELO termos como 'asma', 'asma aguda', 'exacerbação da asma' combinados com 'crianças' e 'tratamento'. Foram selecionados diretrizes ou consensos sobre asma publicados nos últimos dez anos e artigos mais recentes sobre a terapêutica da asma aguda em pediatria.
RESULTADOS
A abordagem da exacerbação é um contínuo que começa em casa e se estende à abordagem na unidade básica de saúde, de pronto-atendimento, emergência, ou internação hospitalar.1,2
TRATAMENTO DOMICILIAR
Embora a exacerbação seja um evento comum, boa parte das vezes ela pode ser resolvida com sucesso no domicílio.1 A principal estratégia para o seu controle é o tratamento precoce.10 Para isso, todo asmático deve ter um plano de ação prescrito pelo médico que ensine o que fazer em caso de exacerbação. Esse plano precisa ser individualizado e deve estar de acordo com a gravidade da doença e a capacidade de compreensão do cuidador e/ou do próprio paciente, dependendo de sua idade e cognição. Deve conter instruções claras de como reconhecer as manifestações e a gravidade da exacerbação, como mudar o tratamento visando o controle do quadro e quando retornar ao médico ou procurar um serviço de emergência.1,2 Crianças que costumam piorar muito rapidamente ou que já tiveram crises ameaçadoras à vida devem ser prontamente levadas para atendimento de emergência.
O reconhecimento da crise é feito primordialmente pela piora dos sintomas. Na maioria das vezes a exacerbação se instala gradualmente e é anunciada por tosse seca, com ou sem taquipneia, seguida de sibilos e esforço respiratório. Em maiores de 6 anos, a avaliação objetiva da redução do fluxo aéreo pode ser feita por meio da medida da variação pico de fluxo expiratório (PFE ou peak flow). A medida do PFE tem mais valor quando o paciente já faz sua aferição regularmente.1,11
É importante questionar se os responsáveis e/ou o paciente conseguem perceber este início e recomendar que o tratamento seja iniciado prontamente, evitando piora do desconforto respiratório. A adesão a esta recomendação depende também de outras medidas de educação em saúde feitas a cada consulta de rotina. As medicações para o tratamento são em sua maioria na forma de aerossóis dosimetrados (pMDI: pressure metered dose inhalers), popularmente conhecidos como 'bombinhas' ou sprays. Os sprays são preferenciais à nebulização devido à sua melhor aceitação pelas crianças, maior praticidade, melhor depósito pulmonar e menor custo.1,2 É necessário desmistificar o uso das medicações conversando sobre segurança e efeitos colaterais comuns dos medicamentos, principalmente devido à crença popular de que bombinha faz mal para o coração. O medo do uso das medicações é causa comum de início tardio do tratamento da exacerbação ou da administração em subdose.12
Diante do reconhecimento do início da crise, recomenda-se o tratamento com broncodilatador inalatório de ação curta (SABA: short acting beta-2 agonist). A primeira escolha é o salbutamol em spray (100 mcg/jato), dois jatos, administrando um de cada vez, através de espaçador (aerocâmara com máscara para menores de 6 anos e com bocal a partir de 6 anos). Reavaliar a seguir e, se necessário, administrar esta mesma dose por mais duas vezes com intervalos de 20 minutos. Quando o paciente melhora após essas medidas iniciais, recomenda-se manter o tratamento com dois jatos a intervalos de quatro a seis horas, conforme a necessidade. Caso a criança não responda bem ao tratamento inicial, fique irritada, letárgica, pareça estar piorando ou necessite do uso de novas doses do medicamento em 1-2 horas, recomenda-se levá-la a uma unidade de pronto-atendimento ou emergência. Uma alternativa ao salbutamol spray é o salbutamol para nebulização na dose de 2,5 mg com 3 ml de soro fisiológico 0,9%.1,2
O tratamento com corticoide sistêmico iniciado a critério dos pais ou responsáveis não deve ser estimulado devido aos possíveis efeitos colaterais, principalmente se a administração for em dose errada, frequente ou por tempo prolongado.1 Criteriosamente, esta recomendação pode ser feita em casos de pacientes que fazem acompanhamento regular, quando a gravidade do quadro justifica esta medida e há confiança de que a medicação será administrada adequadamente.
Em pacientes que já usam corticoide inalatório, o aumento da dose no período de exacerbação pode ser considerado individualmente, mas não há evidências que suportem recomendar esta conduta como medida universal.1,13
O benefício da prescrição de inibidor de leucotrienos em crianças de 2 a 5 anos de idade com crise aguda de sibilância também ainda é controverso.1,14
Além do tratamento medicamentoso, deve-se tentar identificar e afastar o fator precipitante da crise, se possível.
TRATAMENTO NA UNIDADE DE PRONTO-ATENDIMENTO OU EMERGÊNCIA
A avaliação clínica de um paciente em crise de asma deve ser rápida, objetiva, visando o diagnóstico e a avaliação da gravidade (Figuras 1 e 2). A história breve deve incluir: há quanto tempo o quadro começou, possíveis causas para a exacerbação, a gravidade dos sintomas (especialmente comparada a exacerbações anteriores) e a história de resposta ao tratamento em visitas prévias à emergência. É muito importante destacar qualquer episódio prévio de exacerbação grave, com perda de consciência ou necessidade de intubação, e pesquisar a existência de comorbidade que possa complicar o quadro (doença cardíaca, por exemplo) ou ser agravada pelo tratamento da crise (como diabetes, que pode piorar pelo uso do corticoide sistêmico).10
O exame físico deve descrever os sinais vitais, o nível de consciência, o estado de hidratação, sinais de esforço respiratório, sibilância ou tórax silencioso e a presença ou não de cianose. Especial atenção deve ser dada à identificação de possíveis complicações, como pneumonia, atelectasia, pneumotórax e pneumomediastino. Obstrução respiratória alta também deve ser afastada, como doenças obstrutivas da laringe, distúrbios das cordas vocais e epiglotite. A presença de estridor inspiratório, voz abafada, ou respiração ruidosa bifásica, sugerem obstrução alta.10
A medida da saturação periférica de oxigênio (SpO2%) pela oximetria de pulso é muito importante em qualquer idade. Essas avaliações devem ser feitas logo na chegada do paciente e rigorosamente reavaliadas, principalmente durante a primeira hora de tratamento. Lactentes devem ser cuidadosamente examinados e reavaliados a curtos intervalos de tempo, com especial atenção à SpO2%, devido à maior propensão de evoluir para fadiga respiratória nesta faixa etária. A partir de 6 anos de idade, a obstrução respiratória pode ser objetivamente aferida pelo PFE ou pela medida do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), obtida da espirometria, se disponível. Pacientes com dificuldade respiratória grave podem não conseguir fazer as manobras adequadas para as medidas de PFE e VEF1.1,2,10,15
A classificação da gravidade do quadro se baseia na clínica e nessas medidas objetivas. A classificação recomendada no Global Initiative for Asthma (GINA 2017) para crianças de 5 anos ou menos pode ser vista no quadro 2.1 Outras referências usam classificações que se assemelham a esta e/ou sistemas de pontuação (escores).2,11,15-17
Pacientes que chegam agitados ou letárgicos, com muita dificuldade de falar, taquicardia acentuada e saturação periférica de oxigênio (SpO2) menor que 92% devem ser prontamente hospitalizados. A medida da SpO2 é muito importante na avaliação da gravidade. Em maiores de 6 anos e adultos a queda do pico de fluxo a valores menores ou iguais a 50% do predito ou do melhor do paciente é mais um sinal de asma grave.1,2
A abordagem da crise da asma na maioria das vezes não requer exames complementares inicialmente. Radiografia de tórax pode ser feita quando há suspeita de outros diagnósticos (pneumonia, por exemplo) ou complicações (pneumotórax, atelectasia) e naqueles pacientes graves que não respondem ao tratamento inicial.18 Gasometria arterial também é importante no paciente que não melhora ou que piora durante o tratamento na emergência, visando detectar principalmente retenção de CO2. PaCO2 normal ou elevada indica má resposta ao tratamento e risco de falência respiratória.11
Nas figuras 3 e 4 estão os algoritmos para tratamento de crianças menores de 5 anos e 6 anos até adultos, de acordo com a proposta do GINA 2017. A intensidade do tratamento, a monitorização e a frequência de reavaliação clínica serão determinados pela gravidade do quadro.
OXIGENOTERAPIA
Pacientes com SpO2 menor que 92% devem ser imediatamente colocados em oxigenoterapia por máscara ou cateter nasal.1,2,10,11 A administração do salbutamol, para evitar hipoxemia durante o tratamento, pode ser feita por meio de nebulização com o oxigênio: 2,5 mg de salbutamol e 3 ml de soro fisiológico 0,9%. O objetivo é manter a SpO2 entre 94-98% em crianças e 93-95% em adultos.1,2
TERAPIA BRONCODILATADORA
A terapia com SABA é a principal medida para reverter a obstrução ao fluxo aéreo. Eles estimulam receptores beta-2 musculares das vias aéreas e provocam relaxamento brônquico. Seus principais efeitos adversos são taquicardia, tremor, hipopotassemia e hiperglicemia.11
O salbutamol inalatório pode ser administrado por pMDI com espaçador, nebulização com jato de ar ou nebulização com oxigênio (se a SpO2 estiver baixa). A dose inicial, de dois jatos de salbutamol (100 mcg cada) ou de 2,5 mg de solução de salbutamol para nebulização, pode ser repetida mais duas vezes na primeira hora e é suficiente para a maioria dos casos. Doses maiores podem ser necessárias em casos graves (até 6-10 jatos por dose).1,2 Crianças que, em três a quatro horas, não respondem satisfatoriamente ao tratamento devem ser hospitalizadas.
Outras opções para nebulização recomendadas nas Diretrizes Brasileiras de 2012 são o fenoterol e a terbutalina, na dose de 0,07-0,15 mg/kg (dose máxima 5 mg = 1 ml). O fenoterol também está disponível em spray, contendo 100 mcg/jato, recomendado na dose de um jato a cada 2-3 kg (até dez jatos).2
CORTICOIDE
Quando a resposta inicial ao tratamento broncodilatador não for satisfatória, recomenda-se iniciar prontamente corticoterapia sistêmica, por via oral (preferencialmente). Este medicamento acelera a reversão da obstrução e diminui o risco de recorrência da crise.2 A administração por via intravenosa não é melhor do que a oral e deve ser reservada para quando a via oral não é possível. A dose inicial em crianças é de 1-2 mg/kg de prednisolona (ou equivalente) por via oral ou 1 mg/kg de metilprednisolona intravenosa a cada 6 horas no primeiro dia. Na maioria delas, a corticoterapia mantida por um tempo curto - de três a cinco dias - costuma ser suficiente e pode ser interrompida abruptamente, sem necessidade de redução gradual da dose. Em adolescentes e adultos, este tratamento costuma ser prescrito por cinco a sete dias. A dose máxima diária recomendada é de 20 mg para menores de 2 anos, 30 mg entre 2-5 anos, 40 mg para maiores de 6-11 anos e 60 mg para adolescentes e adultos.1,2
Embora haja alguns estudos sobre benefício do tratamento com corticoide inalatório na asma aguda, seus resultados ainda são conflitantes e não há evidências suficientes para que sejam recomendados.1
DROGAS ALTERNATIVAS
Entre as drogas alternativas, que podem ser usadas criteriosamente em situações clínicas de maior gravidade, destacam-se:
a) brometo de ipratrópio - nas crises graves ou quando a resposta inicial ao SABA é insatisfatória, o brometo de ipratrópio, que é anticolinérgico, pode ser adicionado na dose de dois jatos (80 mcg cada) ou 250 mcg por nebulização, a cada 20 minutos, na primeira hora de tratamento na tentativa de melhor resposta e de evitar a internação;1,2,19
b) sulfato de magnésio - a administração de sulfato de magnésio pode ser considerada em crises muito graves, sem resposta ao tratamento inicial, com hipoxemia persistente, na expectativa de promover relaxamento da musculatura lisa brônquica e reduzir a resposta.1 As Diretrizes Brasileiras de Asma de 2012 recomendam seu uso intravenoso, em crianças a partir de 6 anos, com a expectativa de resposta terapêutica em uma a duas horas da infusão.2 É recomendado em uma única dose, de 25-75 mg/kg, máximo 2 g, IV, em 20-30 minutos. Este tratamento tem mostrado impacto na redução da necessidade de internação.21,22 O GINA 2017 cita ainda a opção de tratamento por via inalatória, 150 mg/dose, em três doses na primeira hora, para crianças de 2 anos ou mais.1 Embora estudos ainda mostrem resultados controversos, o uso do sulfato de magnésio isotônico por via inalatória adicionado ao tratamento-padrão parece promissor para crianças com crises mais graves.23,24 Uma revisão sistemática com metanálise recente mostra resultados mais claros de benefício com o tratamento intravenoso do que com o inalatório.25,26
Outros Tratamentos
Algumas drogas não são recomendadas atualmente no tratamento da asma na emergência por escassez de evidências de benefícios e/ou alto risco de efeitos adversos, como, por exemplo:
a) beta-2 agonista intravenoso - não há evidências que suportem a indicação de tratamento com beta-2 agonista intravenoso no tratamento de crianças nem de adultos;27
b) aminofilina ou teofilina - antes aceitas como opção terapêutica excepcional em casos refratários, com monitorização adequada e controle no nível sérico,2 atualmente seu uso é contraindicado devido à falta de eficácia e alto risco, com efeitos adversos potencialmente fatais, tanto em crianças quanto em adultos;1,28,29
c) adrenalina - não indicada no tratamento de rotina da asma. Pode ser usada por via intramuscular no tratamento de anafilaxia e angioedema, adicionada à terapia-padrão.1
REAVALIAÇÃO CLÍNICA E ALTA
Os pacientes devem ser rigorosamente reavaliados. A resposta ao tratamento na emergência é melhor indicador da necessidade de internação do que a gravidade da crise na admissão.10 Diante de casos graves sem sinais de resposta ao tratamento de emergência ou apresentando piora, a transferência para unidades de terapia intensiva não deve ser protelada.1,2
Para alta o paciente deve estar estável, conseguindo falar, beber e comer sem dificuldades.
COMENTÁRIOS
É importante a reavaliação posterior à alta e o seguimento ambulatorial para garantir a resolução do quadro atual e facilitar o controle da asma, evitando novos episódios de exacerbação. O atendimento na emergência é uma oportunidade de rever o entendimento em relação ao tratamento, à técnica do uso de medicações e à adesão.30
Se necessários, ajustes iniciais no tratamento de manutenção podem ser feitos já na alta ou até mesmo o início de tratamento com corticoide inalatório naqueles pacientes ainda sem acompanhamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tratamento adequado de manutenção da asma é fundamental para prevenir as exacerbações. Todo paciente em seguimento deve ter um plano de ação prescrito pelo médico para reconhecer a exacerbação da asma, iniciar seu tratamento e identificar a necessidade de procurar auxílio médico de emergência.
Na chegada à emergência é fundamental avaliar a gravidade do quadro e hospitalizar imediatamente pacientes com risco de morte por asma. A intensidade do tratamento na emergência também dependerá da gravidade do quadro. Medidas iniciais mais frequentes incluem o uso de salbutamol inalatório, oxigenoterapia por máscara ou cânula nasal (para pacientes com SpaO2 < 92%) e corticoide sistêmico.
A avaliação clínica deve ser rigorosa, com reavaliações repetidas principalmente durante as primeiras horas na emergência. Diante de sinais de piora ou de resposta inadequada ao tratamento da emergência, o paciente deve ser hospitalizado em unidade de terapia intensiva (UI ou UTI).
Quando a resposta for satisfatória ao tratamento, o paciente deve ser liberado com prescrição para continuar o tratamento da crise e, se necessário, com modificação ou início do tratamento de manutenção.
A avaliação da adesão ao tratamento e da técnica adequada do uso das medicações é fundamental. A reavaliação médica para seguimento clínico deve ser realizada em um a sete dias após a alta.
REFERÊNCIAS
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