O método Bobath, também chamado de Facilitação Neuro motora, ou Tratamento Neurodesenvolvimentista, foi criado pelo medico Karel e pela fisi...

Bobath aplicado a Paralisia Cerebral

O método Bobath, também chamado de Facilitação Neuro motora, ou Tratamento Neurodesenvolvimentista, foi criado pelo medico Karel e pela fisioterapeuta Berta Bobath em 1943, a partir de estudos sobre o desenvolvimento motor das crianças. O bebê desenvolve um mecanismo reflexo postural normal que não está presente no nascimento e que, com o tempo, se torna altamente complexo e variado. Tal mecanismo, associado ao processo de inibição de algumas respostas do recém nascido (associado à maturação cerebral), caracterizariam o desenvolvimento motor normal (BOBATH, 1984).
A base teórica do método foi desenvolvido em torno dos níveis reflexos hierárquicos do sistema nervosos de Jakson, Sherrington, e Magnus, favorecendo a inibiçao dos esquemas de movimento patológico e estimulando o tônus muscular, combinando a técnica de inibição e a técnica de facilitação. Bobath excita assim, as reações de estiramento e obtém o controle da cabeça, a rotação da cabeça e do tronco e reação de equilíbrio. O paciente é deslocado e mantido por pontos precisos de modo a reagir ativamente pelas reações desejadas. (BOBATH, 1984).
O Bobath pode ser definido como uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal. (BOBATH, 1989)
Em 1989 a autora escreve que o método objetiva a diminuição da a espasticidade e a introdução dos movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar a criança para os movimentos funcionais.
Os pontos chaves de Bobath correspondem às partes do corpo, geralmente as partes proximais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais facilitados, utiliza- se as grandes articulações como as do ombro, coxofemoral ou da coluna como elemento de excitação-inibição
O Bobath trabalha com a facilitação do movimento, ou seja, solicita-se ajustamentos automáticos da postura, a fim de produzir uma atividade através de reações automáticas de proteção, endireitamento e equilíbrio. Então a facilitação baseia-se nas reações de endireitamento (que são as reações estático cinéticas que estão em atividade desde o nascimento e se desenvolvem em uma ordem cronológica) e nas reações de equilíbrio (que são os movimentos que produzem adaptação postural possíveis).
Para Bobath,1984, “o sistema nervoso central da criança acometida com paralisia cerebral tem menos aptidão para lidar com influxo aferente, embora possa não haver nenhum dano do sistema sensorial e proprioceptivo”, ou seja, ela vai obter respostas de movimento unificadas e completas, mas por meio de estereotipias que são caracterizadas quando há uma repetição automática de movimentos, frases, e palavras (verbigeração), ou busca de posições e atitudes, sem nenhum propósito. Segundo Bobath, 1984,isto acontece devido a um “curto-circuito nas cadeias sinápticas de alguns padrões típicos de atividade reflexa anormal”. E complementa dizendo que “as respostas motoras da criança consistem principalmente de alguns reflexos tônicos espinhais, embora possa ocorrer uma ou outra retificação e equilíbrio mais altamente integrada”. Devido a estes reflexos tônicos e espinhais as respostas citadas acima constituem os padrões sensoriomotores anormais primários, no qual a criança vai se adaptando na intenção de atingir o desempenho de habilidades funcionais, e com o passar do tempo o domínio desses padrões primários tornar-se-ão secundários ou compensatórios, que, quando não ponderado, poderão levar a contraturas e deformidades.

Os princípios de Bobath são:
· Tornar o padrão muscular mais próximo do normal;
· Abordagem de posturas de inibição reflexa;
· Suprimir os padrões anormais antes que os padrões alterados possam ser introduzidos;
· Paciente recebe o máximo de informações proprioceptivas e esteroceptivas, seja no nível automático, seja em um nível voluntário;
· Tratamento individualizado;
· Paciente deve ser visto sob um aspecto global.
Graças a estas técnicas, a criança poderá adquirir experiência sensório motora normal, dos movimentos de base.

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Não se sabe precisar quando a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira terapêutica, porém registros datando de 2400 a.C. sugerem ...

Hidroterapia na Paralisia Cerebral

Não se sabe precisar quando a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira terapêutica, porém registros datando de 2400 a.C. sugerem que a cultura proto-indiana usava instalações higiênicas e que os antigos egípcios, assírios e muçulmanos faziam uso das fontes minerais para prognósticos curativos, (CAMPION, 2000).

Somente em 1697, na Inglaterra, é que voltou a ser utilizada para tratamentos nos seres humanos. A partir de então, surgem algumas poucas publicações.

A terapia com o uso da água se consolida a partir do início do século XX, quando recebeu atenção científica.( CAMPION, 2000)
As duas guerras mundias, especialmente a Segunda, salientaram a necessidade do uso da água para exercícios e a manutenção do condicionamento e agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da piscina de hidroterapia e a utilização da imersão total como uma forma de reabilitação, (HARRIS, 1963 apud CAMPION, 2000).

A imersão aquática possui efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios, permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de pacientes com distúrbios músculo-esqueléticos, neurológicos, cardiopulmonares, entre outros, (GIMENES ET al, 2005).

Os princípios físicos da água são: temperatura, flutuação, turbulência, pressão hidrostática, viscosidade, densidade e tensão superficial.

A temperatura da água irá favorecer a terapia aliviando a dor, reduzindo os espasmos, relaxando a musculatura, e facilitando dessa forma a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando exercícios para preparar o paciente a realizar os movimentos em terra, (CAROMANO, 2002).

As forças físicas da água agindo sobre um organismo imerso, provocam alterações fisiológicas extensas, afetando quase todos os sistemas do organismo.Os efeitos fisiológicos podem somar-se aos desencadeados pela prática de exercício físico na água, tornado as resposta mais complexas. ( CAROMANO, 2002)

Certamente estas respostas e seus efeitos terapêuticos em um organismo sadio, são diferentes das que ocorrem num corpo doente. O conhecimento detalhado dos efeitos da imersão, acompanhada ou não de exercícios físicos, e da fisiopatologia, fornece subsídios suficientes para o estabelecimento de objetivos fisioterapêuticos e um plano de tratamento adequado para cada paciente (CAROMANO, 2002)
Em Morris (2000), encontramos que a Hidroterapia é um recurso que vem crescendo no Brasil e começa a ser aceito como opção de tratamento para a Paralisia Cerebral. Devido às propriedades físicas da água, a movimentação voluntária e adoção de diversas posturas podem ser facilitadas e os exercícios de alongamento muscular podem ser realizados com alívio da dor e melhora da funcionalidade, além de facilitar os exercícios respiratórios, o treino de marcha e, principalmente, as atividades recreacionais. (CAMPION, 2000) .

Segundo Degani (1998) a hidroterapia é aplicada em piscina termo aquecida através da utilização de técnicas especialmente desenvolvidas para este fim..

Métodos e técnicas utilizados: (DEGANI, 1998.)

Método Halliwik: Criado por James Mac Millan em 1949 é uma metodologia que, através de seu programa dos 10 pontos, ensina aos pacientes habilidades diversas na água possibilitando movimentação segura e independente. Baseia-se em princípios científicos e nas reações do corpo quando imerso na água.

Método Bad Ragaz: Técnica que se desenvolveu nas águas termais da cidade de Bad Ragaz, na Suíça, nos anos 30, aperfeiçoando-se na Alemanha, nos anos 50. É um programa de importância na recuperação da condição músculo-esqueléticas, no condicionamento pré e pós-cirúrgico e em algumas afecções reumáticas e neurológicas.

Método Watsu: O Shiatsu na água (Water shiatsu - Watsu) é uma prática pioneira de trabalho corporal que, desenvolvida por Harold Dull nos anos 80, tem demonstrado alta eficiência no relaxamento, alívio de dores e redução do estresse físico e emocional.
Um misto dos métodos supracitados é utilizado amplamente na hidroterapia convencional, e adaptado para cada individuo a ser tratado.

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Apesar de caracterizada pela disfunção motora, a PC é sempre acompanhada por outras desordens da função cerebral. Entre elas as anormalida...

Distúrbios relacionados a Paralisia Cerebral



Apesar de caracterizada pela disfunção motora, a PC é sempre acompanhada por outras desordens da função cerebral. Entre elas as anormalidades de cognição, visão, audição, fala, sensações táteis, atenção e comportamento. A epilepsia geralmente está presente, bem como defeitos na função gastrintestinal e crescimento. As desordens de funções corticais mais altas têm impacto importante nas atividades da vida diária e afetar tarefas como vestir-se ou apertar botões em uma criança que aparentemente é levemente afetada . MILLER (1998).

Retardo Mental
Um número significativo de crianças com PC tem algum grau de retardo mental. Apesar de a gravidade do retardo mental estar geralmente correlacionada com o grau de deficiência motora, pode ocorrer variação individual e o desenvolvimento mental é geralmente desigual. Nos pacientes sem retardo mental franco, dificuldades específicas de aprendizado podem afetar o potencial educacional destes. (MILLER , 1998).


Convulsões
Cerca de um terço das crianças com PC desenvolvem algum tipo de distúrbio convulsivo, co afecção mais comum durante os dois primeiros anos de vida, especialmente os do grupo com retardo mental. As convulsões também são mais comuns nas formas espásticas (tetraplegia e hemiplegia adquiridas) e menos nas PC extra-piradimais, a PC atetóide e também nas formas leves de diplegia espástica (MILLER (1998).
As convulsões podem causar deficiência adicional e seu controle pode ser difícil ou débil, requerendo doses sedativas do anticonvulsivante que vai prejudicar o aprendizado e a socialização futuramente. ( MILLER,1998).
Em alguns casos, com o fim das crises epilépticas, pode haver melhora motora e cognitiva.

Deficiência Auditiva
Não é muito frequente, mas é mais comum nas crianças com PC que na população em geral. Está presente em crianças com coreoatetose e algumas espásticas. Quando a etiologia da PC é a toxoplasmose congênita, incompatibilidade Rh ou rubéola congênita, o aparecimento de problemas auditivos é mais frequentes. (SHWARTZMAN,1993)
A detecção precoce pode resultar em intervenção precoce contribuindo para melhor aprendizado e desenvolvimento apropriado.

Deficiência Visual
A anormalidade ocular mais comum na PC é o estrabismo e a hipermetropia. O estrabismo convergente é seis vezes mais freqüente que o divergente. Algumas vezes pode-se observar nistagmo na ataxia. Miopia é mais comumente encontrada em prematuros e a hemanopia e freqüentemente vista em hemiplégicos que tem déficit sensorial cortical (SHWARTZMAN,1993).
Catarata e corioretinite também podem estar relacionadas à PC, dependendo da causa da desordem de movimento. Na maioria dos olhos afetados, a refração ou consultas oftalmológicas são indicadas.
A acuidade visual, respostas pupilares, exame de campo visual e oftalmoscopia normalmente são suficientes para o diagnóstico apropriado. Em crianças muito jovens, ou com retardo importante, o potencial evocado ocular pode ser mandatório (SHWARTZMAN,1993).

Distúrbios Perceptivos e Visio-Motores
São termos comumente utilizados para definir a dificuldade em perceber relações espaciais (ABBECROMBIE, 1964 apud CANDIDO,.2004) Segundo Abbecrombie, a criança com PC pode perceber visualmente a diferença entre duas formas, e eventualmente, não ser capaz de copiá-las em um papel devido a problemas no movimento conseqüentes à alteração do tônus muscular. É uma condição bastante comum na PC com implicações na habilidade de aprendizado (WILLIAMNS, 1958; WEDELL, 1960; NELSON, 1962 apud CANDIDO, 2004). Os atetóicos parecem ter mais distúrbios perceptivos que os espásticos e parece que a habilidade perceptual não está relacionada ao grau de envolvimento motor. É comum encontrar-se casos de hemiplegia com problemas significativos nas áreas perceptivas e visio-motora, apesar de estas crianças geralmente terem um desenvolvimento cognitivo normal (CANDIDO, 2004).

Deficiência Tátil
Nas crianças com hemiplegia espástica, freqüentemente encontra-se perda da sensação de textura e percepção da forma de objetos (esterognosia) nos membros afetados, principalmente a mão. Em geral, quando há encurtamento ou atrofia, deve-se suspeitar da perda sensorial no membro envolvido, pois o sistema proprioceptivo é o responsável pelo início do movimento e pela orientação da progressão do mesmo (BOBATH, 1989).

Desordens Alimentares
A desnutrição na PC é um problema comum, sendo conseqüência de ingesta caloria insuficiente relacionada a distúrbios mastigatórios e de deglutição, recusa alimentar, vômitos e refluxo gastroesofágico, sem falar do grande gasto energético no caso da espasticidade, quando as musculaturas agonista e antagonista estão sendo usadas sem relaxar durante todo o tempo. Ainda, a desnutrição pode levar a apatia e aumento das taxas de infecção. Mais ainda, do mesmo modo que em todas as síndromes com disfagia neurogênica, há grande risco de aspiração e tal condição é grande fonte de estresse para os familiares. Muitas famílias gastam várias horas todos os dias alimentando a criança, e não é raro o uso de alimentação não-oral, isto é, a utilização de sondas (Jones, 1989 apud CANDIDO,.2004), ou até mesmo gastrostomia pode ser necessária para preservar o estado nutricional do paciente (SHAPIRO ET AL., 1986 apud CANDIDO,.2004).

Problemas Orais e Dentários
Em Candido, 2004, encontramos que a dificuldade de deglutição está presente em diversos casos de PC, especialmente nos coreoatetóides e na tetraplegia espástica. Também pode ser observada a sialorréia que permanece após o primeiro ano de vida e está relacionada a dificuldade para deglutir. Crianças com PC que tenham desordem motora grave podem ter sialorréia devido `a disfunção da coordenação da musculatura oral. Outros fatores que contribuem para a sialorréia são a posição da cabeça, postura ao sentar, tamanho do nariz e capacidade de respirar pelo nariz. A sialorréia pode predispor e transmitir infecções e atrapalhar os cuidados à criança bem como sua educação. (KOHEIL ET AL., 1987)

Constipação
Quanto mais tempo as fezes permanecem no colo, maior é a absorção de água e mais endurecidas elas ficam resultando em constipação. A constipação intestinal crônica decorre de vários fatores, dentre eles, pequena ingestão de fibras e líquidos, atividade física reduzida, e uso de medicações como antiácidos e certos antiepilépticos (MILLER,1998).

Disfunções Urinárias
Enurese, freqüência, urgência e incontinência ao estresse ocorrem em muitas crianças com PC. Estes distúrbios estão relacionados à mobilidade diminuída, baixo nível de cognição e comunicação, função do membro superior e disfunções neurogênicas ( MILLER,1998).

Alteração da Expressão Verbal
Segundo Miller, (1998), em 49% das crianças com PC há álbum tipo de problema na área da fala, podendo os distúrbios ser causados por paralisia ou incoordenação dos músculos da fala (disartria) Afasias também podem ser encontradas. Outras causas incluem surdez, baixos inteligência, experiência e desenvolvimento da linguagem..

Desordens do Sono
Um grande número de crianças com PC tem dificuldade em dormir e manter ritmo regular de sono, o que não traz problemas apenas para elas, mas também para os pais. Dormir bem pode ser significativamente aliviante e promover relaxamento muscular.(MILLER,1998).

Deformidades Ortopédicas
. As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e equinismo são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver ainda, luxação paralítica dos quadris e escoliose. (FERRARETTO, ET AL , 1990)
Segundo . LEFÉVERE, 1985, um exame minucioso do sistema muscular precisa ser feito em crianças com PC a fim de diagnosticar luxação do quadril, escoliose, pé eqüino, contraturas musculares. A redução da densidade óssea e propensão a fraturas são comuns nos primeiros anos e progride rapidamente, continuando após a maturação do esqueleto. A escoliose grave ocorre principalmente nos pacientes que têm envolvimento total do corpo ou acamados. Se diagnosticada precocemente, pode ser tratada e pode ajudar na prevenção de outras deformidades. (FERRARETTO, ET AL , 1990)
O pé eqüino é a deformidade ortopédica mais presente nos pacientes com PC e se deve a contratura fixa dos músculos gastrocnêmicos. Devido à espasticidade inicial os músculos podem sofrer encurtamento levando a deformidades fixas que podem requerer cirurgias como alongamento do tendão de Aquiles (LIANZA, 2001).

Para efeitos didáticos, as seqüelas motoras podem ser divididas quanto à topografia do acometimento e também com relação ao tipo de anorma...

Classificação e tipos clinicos da Paralisia Cerebral



Para efeitos didáticos, as seqüelas motoras podem ser divididas quanto à topografia do acometimento e também com relação ao tipo de anormalidade de tônus muscular e movimento encontrado.

Classificação Topográfica (ROWLAND, 1986):
• Monoplegia ou monoparesia: quando ocorre acometimento de um membro superior ou um membro inferior. Raramente ocorre.
• Diplegia: Paralisia com afetação dos quatro membros em diversos
graus, com maior acentuação nos membros inferiores;
• Paraplegia ou paraparesia: Paralisia bilateral, simétrica de ambos os
membros inferiores;
• Hemiplegia ou hemiparesia: Paralisia de ambos os membros,
superior e inferior, de um hemicorpo (esquerdo ou direito).
• Tetraplegia ou tetraparesia: Paralisia dos quatro membros.

Tipos clínicos de Paralisia Cerebral

De acordo com as características semiológicas dominantes, os quadros clínicos podem ser divididos em três formas principais: Espástica, atetósica e atáxica, sendo que um quarto grupo reuniria formas mistas. Dentre essas formas, destaca-se a espástica, que representa 75% do total dos casos. A forma atetóide representa aproximadamente 18% e os atáxicos, 1 a 2%. Não se encontra um grande número de crianças afetadas por um só tipo puro de anomalia, mas por uma combinação de vários tipos (LEFÉVERE, 1985).
Segundo Bobath (1989) o que distingue os diferentes tipos de Paralisia cerebral, são basicamente três fatores: a tonicidade muscular, os tipos de inervação recíproca e os padrões posturais.

Tipo Espástico
A definição mais aceita da espasticidade é que se trata de um aumento da resistência ao alongamento passivo dependente da velocidade do alongamento, e que está associada à exacerbação dos reflexos tendinosos, sendo uma das seqüelas mais comuns presentes em leões do SNC (TEIXEIRA, OLNEY e BROWNWER, 1998).
A espasticidade indica a existência de lesões no sistema piramidal. Este sistema encarrega-se da realização e controle dos movimentos voluntários e sua alteração caracteriza-se pela dificuldade na realização de movimentos voluntários e pelo aumento do tônus muscular. A hipertonia é permanente, inclusive quando a criança está em repouso. Este fenômeno manifesta-se de forma mais clara quando a criança realiza um esforço excessivo para tentar executar qualquer movimento. A persistência do aumento do tônus muscular origina posturas anormais que normalmente tornam-se típicas da criança e podem converter-se em deformidades ou contraturas Lianza et al, 2001.
Ao movimentar-se ou falar, a criança espástica muitas vezes apresenta a necessidade de fazer um grande esforço, mesmo nas ações motoras mais simples, que para a maioria das pessoas são feitas de modo automático.

Tipo atetósico ou discinético
A atetose é um transtorno que se caracteriza pela existência de movimentos irregulares, lentos e espontâneos. Podem localizar-se somente nas extremidades ou estender-se a todo o corpo (SOUZA et al, s.d.). Os movimentos são de tipo espasmódico e incontrolado, com preservação de determinados reflexos primitivos Há uma flutuação do tônus postural. É importante destacar que o movimento atetósico pode ser atenuado pelo repouso, sonolência e determinadas posturas, como em decúbito ventral ou sentada. Pelo contrário, este pode ser exacerbado pela excitação, insegurança, pela posição dorsal e pela posição em pé. A fala destas crianças é inconstante quanto ao ritmo, os sons são distorcidos devido aos movimentos involuntários, que os poderão até se tornar incompreensíveis. Esta situação poderá ser agravada por distúrbios respiratórios e movimentos excessivos.
Na generalidade trata-se de crianças que ainda em bebês foram hipotônicas e de constituição débil, que é agravada pelas suas dificuldades alimentares e respiratórias. Está também presente uma assimetria da cabeça e do tronco, os braços são mais afetados do que as pernas e encontram-se fortemente recuados em relação aos ombros.

Tipo atáxico
É um tipo raro de paralisia cerebral, no qual a incoordenação dos movimentos é gerada por uma lesão cerebelar (SOUZA et al, s.d.). Caracteriza-se por uma instabilidade de equilíbrio, com pobre controle da cabeça, do tronco e dos membros, o que torna a manutenção da postura ereta mais difícil de ser alcançada. É constante nestas crianças a existência de um baixo tônus postural que as leva a moverem-se lentamente, com as pernas muito abertas (para aumentarem a base de sustentação) e com muito cuidado, devido ao medo de perder o equilíbrio. Na execução de movimentos voluntários, aparecem sinais de que o cerebelo apresenta lesões. De um modo geral o tônus muscular encontra-se diminuído, mas existem casos no quais ocorre um aumento desse mesmo tônus.

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