RESUMO A mielomeningocele é o tipo mais freqüente de espinha bífida. Nesta patologia há uma protrusão de elementos neurológicos encontr...

Reabilitação na mielomeningocele




RESUMO

A mielomeningocele é o tipo mais freqüente de espinha bífida. Nesta patologia há uma protrusão de elementos neurológicos encontrados sem o saco tecal, o que ocasiona uma série de déficits apresentados através de alterações ortopédicas, neurológicas e geniturinárias. As manifestações ortopédicas se apresentam sob a forma de contraturas musculares generalizadas, deformidades da coluna vertebral, as quais, posteriormente, geram dores articulares. As alterações neurológicas estão intimamente relacionadas à localização e magnitude da falha, sendo a sede mais freqüente, na mielomeningocele, a região lombossacra. Os acometimentos do trato geniturinário são norteados pela incontinência urinária e fecal, bem como alterações na sexualidade dos portadores desta patologia. Tendo em vista todos estes aspectos, nota-se quão necessário se faz uma abordagem fisioterapêutica precoce nestes pacientes, buscando eliminar ou minimizar as alterações proporcionadas por esta patologia. No presente trabalho, os autores discutem a reabilitação de pacientes acometidos pela mielomeningocele.

INTRODUÇÃO

A espinha bífida ou mielodisplasia se refere a um defeito congênito da porção posterior do canal vertebral, o qual se apresenta fechado de forma incompleta, devido à falta de fusão dos arcos vertebrais. Esta patologia pode ser apresentada sob as seguintes formas: na espinha bífida oculta a pele recobre a lesão e não há protrusão de elementos neurológicos, geralmente resultando em déficits neurológicos mínimos; na meningocele há uma protrusão cística recoberta por pele, em que freqüentemente não há elementos neurológicos contidos no saco e ocorre um mínimo de alterações neurológicas; na mielomeningocele, tipo mais freqüente, há uma protrusão de elementos neurológicos encontrados sem o saco tecal, o que gera uma maior gama de déficits neurológicos(1,2).

A espinha bífida é geralmente associada a outras anormalidades do encéfalo, incluindo hidrocefalia e malformação de Arnold-Chiari tipo II(3,4). Esta patologia ocorre em 4,7 de cada 10.000 nascidos vivos(5,6). O fechamento e cobertura cutânea precoce do saco tecal e, posteriormente, o controle da hidrocefalia através de cateter ventrículo-peritoneal possibilitaram um incremento no tratamento desta manifestação. Antes de 1960, aproximadamente, 10% dos recém-nascidos portadores de espinha bífida sobreviviam; a maioria morria de infecção ou hidrocefalia(2). Em 1963 foi reportado um índice de sobrevivência de 60%, o qual foi elevado a 90% em 1974(7). Em 1977 foi estimado que de 50% a 70% das crianças nascidas com espinha bífida sobrevivem até a idade adulta(8).

O quadro clínico da mielomeningocele se manifesta através de alterações ortopédicas, neurológicas e geniturinárias; as ortopédicas ocorrem sob a forma de contraturas musculares generalizadas, deformidades da coluna espinhal, hipercifose e escoliose, as quais posteriormente geram dores articulares(9,10). As alterações neurológicas estão intimamente relacionadas à localização e magnitude da falha, sendo a sede mais freqüente, na mielomeningocele, a região lombossacra. As seguintes manifestações podem ser observadas no lactente ou em crianças de tenra idade: paralisia flácida, diminuição da força muscular, atrofia muscular, diminuição dos reflexos tendíneos, diminuição ou abolição da sensibilidade exteroceptiva e proprioceptiva, além de deformidades de origem paralítica e congênita(1). Os acometimentos do trato geniturinário são norteados pela incontinência urinária e fecal, bem como alterações na sexualidade dos portadores desta patologia(11,12). Tendo em vista todos estes aspectos, nota-se quão necessário se faz uma abordagem fisioterapêutica precoce nestes pacientes, buscando eliminar ou minimizar as alterações proporcionadas por esta patologia.

TRANSTORNOS ORTOPÉDICOS E SEU TRATAMENTO

As alterações de caráter ortopédico acometem as mais variadas porções do corpo, tais como coluna vertebral, quadris, joelhos e pés, e são causadas pelo desequilíbrio entre a musculatura agonista e antagonista envolvidas. Há de se ressaltar a influência do nível da lesão sobre a manifestação clínica apresentada, uma vez que o mesmo determina a condição de tônus e trofismo da musculatura envolvida e, conseqüentemente, promove as alterações observadas na sua musculatura antagonista(13). O tratamento destas enfermidades deve ser baseado em manipulações e reequilíbrio da musculatura envolvida no processo patológico(13,14).

No intuito de se prevenir o encurtamento muscular, que posteriormente leva à formação de contraturas e deformidades, o processo de reabilitação pode atuar através de: exercícios passivos; alongamento das cadeias musculares que apresentam o tônus normal ou aumentado, devido à sua tendência à retração; tração manual de estruturas; massoterapia, no sentido das fibras musculares; e mobilizações intra-articulares. Estas técnicas possuem princípios fundamentados na manutenção do arranjo linear do colágeno, ativação da cinética do líquido sinovial e promoção de melhor aporte sangüíneo com conseqüente aumento da flexibilidade das estruturas musculares(15,16). Tem sido notado que os pacientes que recebem exercícios passivos, pelo menos duas vezes ao dia, a menos que sejam ortopedicamente contra-indicados, desenvolvem menos contraturas(17).

Os cuidados no intuito de se evitar a instalação de contraturas e deformidades nestes pacientes não devem estar limitados apenas ao horário correspondente ao atendimento fisioterapêutico. Para este fim, deve-se lançar mão do uso da imobilização controlada por meio de goteiras de gesso ou termoplásticas. O ortostatismo precoce auxilia tanto no ganho e manutenção do comprimento quanto na de força e propriocepção por parte da musculatura(1).

Quanto ao fortalecimento e aumento de tônus da musculatura débil, a fisioterapia pode atuar através da estimulação elétrica neuromuscular (EENM), a fim de restaurar a força através do recrutamento de unidades motoras, bem como promovendo um estímulo proprioceptivo a esta musculatura(15,16,18). A prevenção ou minimização de contraturas dos membros inferiores e, conseqüentemente, de padrões cinemáticos assimétricos, leva a uma melhora significativa no processo de deambulação desenvolvido por estes pacientes(19,20).

TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS E SEU TRATAMENTO

Os pacientes podem ser classificados de acordo com o nível neurológico em torácico, lombar alto, lombar baixo e sacral. Os pacientes que apresentavam paralisia flácida de membros inferiores, lesão de T12 a L1 eram caracterizados pela ausência de forças deformantes nos membros inferiores; nos pacientes lesionados de L4 para baixo se observavam geralmente deformidades e luxação dos quadris; e nos pacientes lesionados de S1 para baixo se observavam paralisias localizadas principalmente abaixo dos joelhos(21).

O atraso no desenvolvimento neuropsicomotor pode ser notado através do déficit de controle da cabeça e tórax, principalmente nos casos associados à hidrocefalia, bem como na dificuldade encontrada pela criança ao início dos processos de sentar, levantar-se e deambular. Quanto a este aspecto, é necessário empregar técnicas de auxílio ao desenvolvimento neuropsicomotor, no intuito de se promover um incremento à aquisição destes padrões neuroevolutivos(1).

No tratamento destes pacientes, portanto, a utilização e o tipo de órtese dependem do nível de função motora da criança. As órteses destinadas a promover a posição em pé devem ser prescritas de forma mais precoce possível, uma vez que contribuem para aprimorar o desenvolvimento visual e motor da criança(22). É necessário realizar uma inspeção periódica do equipamento em relação ao comprimento e adaptação, no intuito de prevenir a formação de deformidades e úlceras decubitais, além de um controle de sua eficácia, uma vez que o equipamento deve servir para ampliar não a reduzir o horizonte da criança(23).

A equipe de fisioterapia deve lançar mão de atividades que contribuam para treinar o equilíbrio, tornando a criança segura na posição em pé, tais como: ficar em pé com as mãos encostadas na parede; movimentar primeiro uma e depois as duas mãos em direção a marcas coloridas de cor diferente; fazer força contra-resistência oposta pelo fisioterapeuta; manter as mãos em contato com uma grande bola, enquanto o fisioterapeuta a movimenta de forma multidirecional; estender uma ou ambas as mãos em diferentes direções no intuito de apanhar objetos, e assim por diante(1).

Uma vez que a maioria das crianças em uso de órtese e de muletas consegue andar, faz-se necessário valorizar a importância especial que a capacidade funcional das mãos assume neste tipo de paciente. Portanto, deve ser treinada a extensão das mãos e a manipulação, mediante tarefas tanto bimanuais como envolvendo apenas uma das mãos(24).

TRANSTORNOS DE INCONTINÊNCIA E SEU TRATAMENTO

Os pacientes portadores de lesões lombossacrais apresentam incontinência urinária paradoxal ou por transbordamento, o que significa que a bexiga jamais se esvazia completamente: a urina "goteja" quando do seu enchimento, faltando à criança a sensação de plenitude, uma vez que a bexiga desnervada não fornece nenhum feedback sensitivo(1). A equipe de fisioterapia deve orientar os cuidadores da criança para a realização da compressão manual externa de direção póstero-inferior sobre o baixo ventre, com intuito de favorecer a drenagem vesical, diminuindo, assim, a urina residual e, conseqüentemente, o risco de infecções(25,26).

No tocante ao controle fecal se nota que por vezes a criança afetada parece sofrer de diarréia, quando na realidade esta pode ser devido à prisão de ventre crônica(1). O treinamento da evacuação deve ser realizado no intuito de evitar o transtorno referido anteriormente. É necessário que se crie o hábito do esvaziamento fecal matinal e, mais uma vez, a equipe de fisioterapia deve contar com o auxílio incondicional dos cuidadores(25,26).

Um estudo recente(11) demonstra que pacientes com desabilidade moderada, capazes de andar, correr e ter autonomia, mas que possuem problemas urológicos necessitam de um maior suporte psicológico que pacientes portadores de déficits severos. Demonstra-se, portanto, a importância deste aspecto na conjectura geral do tratamento do paciente portador de mielomeningocele em uma fase posterior à da abordagem do paciente infantil.

OUTROS CUIDADOS

A presença de pele delgada e mudanças na distribuição dos músculos e gordura contribuem para alta incidência de úlceras de pressão. As escaras são comuns nas extremidades inferiores devido às forças anormais geradas sob as proeminências ósseas. Este acometimento pode ser prevenido através da mudança de decúbito da criança em um intervalo correspondente a duas horas, reduzindo-se assim esta causa de morbidade e, conseqüentemente, os custos do tratamento(27,28). O posicionamento de forma antagônica aos padrões patológicos apresentados também tem se mostrado eficiente na prevenção de contraturas e deformidades(29).

A abolição da sensibilidade, tanto exteroceptiva quanto proprioceptiva, deve ser observada e tratada com todo o cuidado, uma vez que estes pacientes possuem maior risco de traumatismo dos tecidos moles devido à incapacidade de perceber dor, temperatura e pressão, além de apresentarem perda das informações e feedback normalmente transmitidos pelos diversos órgãos dos sentidos. Portanto, os utensílios ortopédicos utilizados por estes pacientes devem promover o mínimo de compressão possível às estruturas ósseas, e estas crianças carecem ser estimuladas a investigar e descobrir, através da exploração, as diversas partes do seu corpo(1).

Desse modo se conclui que o tratamento do paciente acometido pela mielomeningocele deve ser ofertado de forma holística e multidisciplinar, dada a complexidade dos acometimentos gerados por esta patologia. Deve ser ressaltada também a importância da correta orientação e participação dos cuidadores neste processo, uma vez que estes possuem contato mais freqüente com a criança afetada, possibilitando, assim, uma potencialização do tratamento.

Retirado daqui

Espinha Bífida é uma anormalidade congênita do Sistema Nervoso, que representa um defeito na formação do tudo neural, desenvolvido nos dois...

Espinha bífida, sua formas e possíveis tratamentos


Espinha Bífida é uma anormalidade congênita do Sistema Nervoso, que representa um defeito na formação do tudo neural, desenvolvido nos dois primeiros meses de gestação.
O não fechamento do tubo neural poderá afetar não somente as vértebras, mas também a medula espinhal, as meninges e até mesmo o encéfalo.

As formas mais comuns de Espinha Bífida são:

· Espinha Bífida Oculta;

· Espinha Bífida Cística, que pode ser de dois acomentimentos:

o Meningocele: Quando a herniação envolve apenas as meninges, a medula não é atingida e as raízes nervosas estão preservadas;

o Mielomeningocele: Quando o sistema nervoso está exposto, a placa neural está exposta devido ao não fechamento do tubo neural durante o desenvolvimento. Geralmente existe comprometimento neurológico abaixo do nível da lesão.A ingestão de ácido fólico pela gestante é um método preventivo para que não ocorra malformação do tubo neural durante o desenvolvimento embrionário. O ácido fólico é receitado pelo médico já no início ou até mesmo no planejamento da gravidez. Alguns alimentos contêm o produto introduzido, como a farinha de trigo, visando mais a ingestão na população mais pobre.

A hidrocefalia se deve ao acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano dentro do encéfalo e, no caso da mielomeningocele, deve-se a obstrução do fluxo desse líquido em alguns locais do sistesma nervoso.Os casos que apresentam malformação de Arnold-Chiari exigem acompanhamento rigoroso, porque nesses recém-nascidos, o fechamento da lesão do dorso resulta em aumento da pressão intracraniana, devido ao acúmulo do líquido cefalorraquidiano. A forma mais grave desta patologia consiste na herniação da porção mais baixa do cerebelo e do tronco cerebral através do forame magno, ocorrendo que algumas partes do cérebro alcançam o canal da medula espinhal comprimindo-a.

Em geral, o tratamento da hidrocefalia exige a implantação ciruúrgica de de um shunt ventrículo-peritoneal , destinado a drenar o líquido cefalorraquidiano do ventrículo lateral; o dreno desce ao longo do pescoço, passa por trás da clavícula e desce pela parede tarácica até o peritônio, onde ocorre a absorção do líquor.Sinais clínicos do bloqueio do shunt:

· Gritos agudos;· Irritabilidade;
· Consulsões;
· Desvi dos olhos para baixo (sinal do sol poente);
· Abaulamento da grande fontela;
· Vômitos;
· Sonolência;
· Cefaléia.

Ainda que se consiga controlar a hidrocefalia, algumas crianças demoram a firmar a cabeça devido ao peso da cabeça volumosa, e o desenvolvimento geral da motricidade apresenta então um atraso correspondente.
Essas crianças podem apresentar incontinência vesical, que pode ser até corrigida com cirurgia, fecal, que pode ser regulada com treinamento e regime alimentar.

Podem apresentar deformidades congênitas ou secundárias, devido ao posicionamento prolongado ou ao desequilíbrio muscular. A cifose é a deformidade mais grave, que se manifesta desde o nascimento, se agravando com o crescimento. Uma luxação congênita de quadril pode também ser encontradas nessas crianças, e uma variedade de pé eqüino-varo fico também costuma ser encontrada em alguns casos de mielomeningocele.
Recomenda-se o uso de órteses.

Introdução O torcicolo congênito (TC) é definido como uma contratura unilateral do músculo esternocleidomastoideo que,...

Torcicolo congênito: avaliação de dois tratamentos fisioterapêuticos



Introdução

O torcicolo congênito (TC) é definido como uma contratura unilateral do músculo esternocleidomastoideo que, em geral, se manifesta no período neonatal ou em lactentes(1). Em crianças com TC, a cabeça fica inclinada para o lado do músculo afetado e rodada para o lado oposto(2). A sua incidência é de 1:250 recém-nascidos(3) e a etiologia ainda não está esclarecida(2-4).

As hipóteses relativas à etiologia da condição se relacionam ao tocotraumatismo cervical(5), à isquemia arterial com hipofluxo sanguíneo para o esternocleidomastoideo(6,7), à obstrução venosa do esternocleidomastoideo(8), ao mal posicionamento intrauterino(9) e à hereditariedade(2-10).
O diagnóstico é feito clinicamente, observando-se as limitações nos movimentos do pescoço, a elevação do ombro no lado do músculo contraturado e a posição da cabeça em inclinação ipsilateral e rotação contralateral(9-11). Um nódulo pode estar presente na porção média do músculo esternocleidomastoideo em aproximadamente 20% dos pacientes(2). Com muita freqüência, este nódulo é detectado entre dez e 14 dias de vida e pode crescer durante duas a quatro semanas, até atingir o tamanho aproximado de uma amêndoa, quando então começa a regredir e pode desaparecer completamente até o oitavo mês de vida(10-12).
Devido ao encurtamento muscular unilateral, a criança com TC prefere dormir na posição prona, com o lado afetado para baixo. Tal posição provoca pressão assimétrica no crânio e nos ossos faciais em desenvolvimento(4). Esta pressão constante na cabeça pode levar a um remodelamento nos ossos da face e resultar em hemihipoplasia facial ou em plagiocefalia(13-15).
O diagnóstico diferencial é feito com outros tipos de torcicolos adquiridos. Os torcicolos adquiridos podem ser decorrentes de problemas oculares, artrite reumatóide devido à subluxação nas duas primeiras vértebras cervicais (C1 e C2) ou cisto branquial(10-11). O uso de exames subsidiários, como a ressonância magnética, para o diagnóstico diferencial não tem se mostrado efetivo(16).
Existem diversas formas de abordagem do TC, não havendo uma uniformização da sistemática terapêutica(17). Entretanto, o tratamento inicial de escolha é clínico, por meio de fisioterapia(15,18). Com o tratamento fisioterapêutico, 90(11) a 95%(18) das crianças melhoram antes do primeiro ano de vida e 97% dos pacientes melhoram se o tratamento for iniciado antes dos primeiros seis meses(2). Quando o tratamento fisioterapêutico é tardio, os pacientes podem apresentar complicações como escolioses cervicais e/ou torácicas compensatórias e dores crônicas(14-19).

Uma vez feito o diagnóstico e iniciado programa fisioterapêutico, existe a necessidade de complementar o tratamento com cuidados domiciliares, pois a realização diária e constante dos exercícios melhora o TC(18). Os pais devem ser orientados e encorajados a participar, realizando os exercícios propostos, e a quantidade de sessões pode influenciar o tempo de resolução da doença. Assim, o tratamento intensivo pode ter melhor resolução e durar menos tempo(2-20).
O estudo da evolução do tratamento fisioterapêutico de crianças com TC permitirá melhorar a programação do tratamento e orientar a família quanto aos cuidados domiciliares. O presente trabalho tem por objetivo avaliar, em 47 pacientes portadores de TC, a evolução clínica da doença e comparar a eficácia do tratamento fisioterapêutico intensivo realizado diariamente com fisioterapia especializada semanal.

Métodos

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa Humana da Faculdade de Ciência Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp). No período compreendido entre janeiro de 1995 e dezembro de 2003, foram atendidos 47 pacientes com TC no Ambulatório de Fisioterapia e Cirurgia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp).

Os prontuários foram analisados retrospectivamente para a coleta das seguintes informações:
a) antecedentes maternos: idade, tipo de parto, antecedentes gestacionais;
b) antecedentes pessoais da criança: sexo, data de nascimento, idade ao diagnóstico, ser ou não primogênito, cor e doenças associadas;
c) achados clínicos: distúrbio visual, hemihipoplasia da face, existência ou não de rotação cervical, presença ou ausência de nódulo intramuscular, localização do nódulo no pescoço e complicações evolutivas;
d) tratamento: data da primeira consulta, data da última consulta, data do início da melhora, período entre o diagnóstico e a melhora do estado clínico, tratamento intensivo, tratamento mínimo, necessidade ou não de intervenção cirúrgica, tempo total de tratamento e cura.
Foram incluídos no estudo recém-nascidos ou lactentes de até seis meses de idade, sem doenças neurológicas, com diagnóstico de TC. Foram excluídas crianças encaminhadas ao ambulatório da Unicamp com mais de seis meses de idade, com doenças neurológicas ou que foram submetidas a tratamento cirúrgico. O diagnóstico de TC foi clínico, a partir da observação da posição e da palpação de nódulo muscular.

A classificação do tratamento em intensivo ou mínimo foi feita de acordo com a adesão e a freqüência de sessões fisioterapêuticas. O tratamento intensivo consistiu na realização diária de sessões fisioterapêuticas, contando com a adesão dos pais para a aplicação dos exercícios e dos cuidados domiciliares. O fisioterapeuta acompanhou as crianças no ambulatório, em sessões semanais ou quinzenais, de acordo com a disponibilidade do paciente para retornar. Nessas sessões, os pais foram treinados e orientados para continuar o tratamento em casa. O tratamento foi realizado de acordo com Leung e Leung(19) e consistiu em analgesia com calor local superficial, massoterapia e alongamentos para o esternocleidomastoideo, com a criança em decúbito dorsal. Com uma das mãos apoiando o ombro ipsilateral ao músculo contraído, aplicou-se, com a outra mão, uma flexão lateral da cabeça em direção ao ombro contralateral. Em seguida, repetiu-se este alongamento, tentando realizar rotação cervical simultânea à flexão lateral para o lado contraído. Cada alongamento foi realizado cinco vezes, permanecendo por dez segundos em cada posição. Após o término do atendimento, os pais foram orientados para que os exercícios domiciliares fossem feitos duas vezes ao dia, de acordo com Emery(15). Em complementação aos exercícios domiciliares, foi solicitado aos pais que observassem e corrigissem o posicionamento da cabeça da criança durante o sono, o transporte e a amamentação, de modo a favorecer o alongamento passivo do músculo contraído e, também, solicitou-se que intensificassem o tratamento com estímulos visuais e sonoros, procurando favorecer a movimentação ativa do pescoço de forma lúdica(11).

O tratamento mínimo correspondeu a sessões semanais ou quinzenais no Ambulatório de Fisioterapia, sem a adesão domiciliar diária. Este tratamento foi direcionado às famílias que não efetuaram o tratamento em casa por dificuldades no aprendizado, insegurança ou impossibilidade de vir ao hospital regularmente para receber orientações a respeito do tratamento fisioterapêutico.

O critério adotado para determinar a cura do TC e alta da fisioterapia consistiu na avaliação clínica, na qual o fisioterapeuta evidenciou a ausência de nódulo à palpação, a cabeça posicionada na linha média, com livre amplitude nos movimentos cervicais.
Os dados dos dois grupos foram comparados por meio do teste do qui-quadrado e do teste exato de Fisher, com nível de significância fixado em p<0,05.

Resultados

Os dados referentes aos antecedentes maternos, antecedentes pessoais, apresentação dos dados clínicos e do tratamento estão apresentados na Tabela 1. Todas as crianças nasceram a termo. A cura foi observada em 77% das crianças do grupo de tratamento mínimo e em 100% das crianças do grupo de tratamento intensivo. O total de complicações evolutivas e o tempo para a cura foram significantemente menores nos pacientes submetidos ao tratamento intensivo (p=0,02). Não foi observada diferença na comparação entre as demais variáveis.

Discussão

O TC consiste em uma alteração músculo-esquelética que acomete principalmente neonatos e lactentes, sendo o esternocleidomastoideo o principal músculo envolvido. Os pacientes portadores de TC apresentam uma inclinação da cabeça ipsilateral ao esternocleidomastoideo contraído e rotação cervical para o lado contralateral, podendo ou não estar presente um nódulo na porção média do músculo(10,15-22).
Embora exista na literatura grande número de trabalhos que demonstrem a eficácia da fisioterapia para o tratamento de crianças com TC(9,15-22), pouco foi descrito sobre a freqüência dos exercícios e do acompanhamento ambulatorial para se obter melhores resultados em menor tempo de tratamento. No entanto, o diagnóstico precoce e o tratamento intensivo fisioterapêutico parecem ser uma abordagem eficaz para crianças menores de um ano de idade(23).

No Brasil, os recursos são precários e existe muita dificuldade na adesão ao tratamento fisioterapêutico diário por grande parte das famílias atendida nos serviços públicos universitários. Devido a tal situação, pôde-se observar, nesse estudo, que algumas famílias aderiram completamente ao tratamento, realizando o tratamento domiciliar, e outras parcialmente, comparecendo apenas às sessões semanais no Ambulatório de Fisioterapia.

Apesar de o TC ser uma doença bem caracterizada e haver conseqüências estéticas desfavoráveis para crianças não tratadas precocemente, ainda não há um consenso sobre sua etiologia. Estudos tentam associar estatisticamente a causa do TC com o histórico obstétrico. Uma das possíveis causas e principal fator da patogênese do TC pode ser o trauma no parto(24).

Hsieh et al(25) constataram uma incidência de 2% de TC em partos traumáticos e de 0,3% em partos não traumáticos. No presente estudo, em 40% dos casos o parto foi fórceps. MacDonald(26) observou, em avaliação de 50 crianças portadoras de TC, que 24% delas fizeram uso de fórceps durante o parto.
Outro achado importante associado ao TC e relacionado a traumas durante o parto é o alto índice de crianças nascidas de mães primigestas. Das 47 crianças deste estudo, 75% das mães eram primigestas. Esta observação é similar ao referido por MacDonald(26), que encontrou 50% de mães primigestas em crianças com TC, e por Ling e Low(27), que mostraram 48% de primigestas em sua casuística.
Nesse estudo, foram registradas algumas doenças associadas ao TC, como a luxação congênita de quadril em 8% dos casos, fratura de clavícula em 4% e pé torto congênito em 2% das crianças. De maneira similar à relatada na literatura, a luxação congênita de quadril foi a doença mais associada ao TC(1). Morrison e MacEwen(28) observaram incidência de displasias de quadril em aproximadamente 14% dos pacientes com TC. Walsh e Morrisy(29) indicam a investigação de displasia de quadril sempre que há TC, visto que tais autores encontraram associação entre ambas em 8% dos casos.
A ocorrência de TC em crianças nascidas de partos cesáreas é outro achado importante já relatado por MacDonald(26), que observou incidência de 24% em filhos de mães submetidas a cesárea, enquanto Ling e Low(27) relataram incidência de 9%. No presente estudo, com 47 crianças portadoras de TC, 15% nasceram de parto cesáreo, sugerindo que a causa do TC pode não estar associada exclusivamente a traumas durante o parto.
Assim como relatado na literatura(9), no presente estudo não houve diferença estatística quanto à distribuição por sexo, sendo 25 crianças do sexo masculino (53,2%) e 22 do feminino (46,8%).
O achado clínico mais freqüente neste estudo foi a presença de nódulo intramuscular, em 97,9% dos casos. Este resultado difere do registrado por Morrison e MacEwen(28), que encontraram nos 232 pacientes analisados maior freqüência de rotação cervical (81%). Segundo Chandler e Altenberger(10), o nódulo pode estar presente no nascimento ou se manifestar entre o décimo e o 14º dia de vida, aumentando de tamanho por 14 a 28 dias.
A idade média ao diagnóstico de TC, no presente estudo, foi de aproximadamente 50 dias, enquanto, na população analisada por Morrison e MacEwen(28), aproximadamente metade dos pacientes tinha menos de 21 dias de vida. Acredita-se que o diagnóstico mais tardio possa estar ligado à não atenção ao nódulo clinicamente presente por parte do médico ou ao acesso tardio à rede básica de atendimento de puericultura. No entanto, os resultados do presente estudo estão de acordo com Chandler e Altenberg(10), que observaram manifestações clínicas mais evidentes quando o nódulo não foi verificado precocemente e o diagnóstico foi tardio.
Vários métodos têm sido usados no tratamento do TC e muitos autores registraram bons resultados com o tratamento fisioterapêutico(15-30). Nesta pesquisa, observou-se cura em todos os pacientes que seguiram o tratamento até o final e apenas três pacientes perderam o seguimento ambulatorial. O tempo de cura do TC foi menor no grupo de pacientes que aderiu ao tratamento intensivo, comparado ao tratamento mínimo. O tempo médio para a resolução do quadro foi de 74 dias (30 a 180) no grupo de tratamento intensivo e de 130 dias (30 a 270) no grupo de tratamento mínimo.
Leung e Leung(19), em estudo com 206 pacientes, registraram 90% de cura em um tempo médio de 120 dias de tratamento, com alongamentos duas vezes por semana e correções ativas do pescoço dia-a-dia. Tal estudo não descreveu o intervalo em que as crianças retornavam ao ambulatório para o acompanhamento com o fisioterapeuta.
Emery(15) verificou cura em 100 das 101 crianças tratadas com fisioterapia. O tratamento consistia de alongamentos diários realizados pelos pais, após serem treinados pelo fisioterapeuta que acompanhava as crianças em ambulatório, com retorno a cada duas semanas no início e, mensalmente, até o término do tratamento. Este tratamento durou, em média, 140 dias, superior ao observado no presente estudo.
Os resultados desta pesquisa mostraram que a fisioterapia atua no sentido de evitar uma intervenção cirúrgica face ao diagnóstico do TC, além de ser um tratamento eficiente e não traumático ao paciente(17). O tempo para obter a cura depende da intensidade e freqüência de realização da fisioterapia. O tratamento assistido e assumido pelos pais ou responsáveis pela criança é outro fator importante na obtenção da cura em tempo reduzido. A conscientização e comprometimento dos familiares no tratamento diário é um fator importante, que deve ser explicado pelo fisioterapeuta durante a orientação dos exercícios.
É importante ressaltar que a resposta ao tratamento fisioterapêutico também foi positiva para o grupo do tratamento mínimo. Embora significativamente mais demorada do que no grupo de tratamento intensivo, a cura foi obtida em dez (77%) crianças submetidas apenas às sessões semanais de fisioterapia, demorando 130 dias até a resolução do quadro. Tais crianças também apresentaram maior número de complicações evolutivas. Os resultados comprovam que a fisioterapia pode ser indicada como método inicial de tratamento para o TC, mesmo nos casos em que os familiares não tenham condições de aderir ao tratamento domiciliar intensivo. Tais resultados obtidos com o tratamento mínimo foram similares aos obtidos por Emery(15), que relatou a importância da fisioterapia no tratamento de crianças portadoras de TC.
Apesar das limitações inerentes a um estudo retrospectivo, procurou-se enfatizar o diagnóstico precoce, a importância e eficácia do tratamento fisioterapêutico intensivo ou mínimo para o TC, indicando aos profissionais que cuidam de neonatos, como os fisioterapeutas, pediatras e cirurgiões pediátricos, a importância do acompanhamento domiciliar para a resolução do TC em tempo reduzido, com redução da ansiedade dos pais.

Agradecimentos
À Camila Isabel da S. Santos, fisioterapeuta do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp), amiga e colega de trabalho, pela receptividade e cooperação neste manuscrito.

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Luciane Zanusso PagnossimI; Augusto Frederico S. SchmidtII; Joaquim Murray Bustorff-SilvaIII; Sérgio Tadeu M. MarbaIV; Lourenço SbragiaV
IFisioterapeuta, mestre em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp). Campinas, SP, Brasil
IIMestrando em Cirurgia da FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil
IIIProfessor titular de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia da FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil
IVProfessor adjunto da disciplina de Neonatologia do Departamento de Pediatria da FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil
VProfessor adjunto de Cirurgia Pediátrica do Departamento de Cirurgia da FCM-Unicamp. Campinas, SP, Brasil



DESCRIÇÃO O curso online Shantala é uma massagem especial para bebês, saiba sua origem e como ela estimula os sentidos e o desenvolvimen...

Curso online de Shantala



DESCRIÇÃO

O curso online Shantala é uma massagem especial para bebês, saiba sua origem e como ela estimula os sentidos e o desenvolvimento do bebê. Aprenda as sequências de massagem e como fazer banhos aromáticos.

Carga horária: 60 horas
Duração: 30 dias


Conteúdo:
Massagem indiana para bebês;
História da shantala;
Os sentidos do bebê;
Desenvolvimento do bebê;
Cuidados com o bebê;
O sono do bebê;
Melatonina;
Ciclo do sono;
Estimulação por meio da shantala;
Reflexos do bebê;
Benefícios da shantala;
Harmonização energética e terapêutica;
Principais aplicações da shantala;
Toques;
Sequência de massagem;
A pele do bebê;
Óleo para massagem;
Preparação para a massagem;
Banho aromatizado;
Particularidades da shantala;
O pai na shantala e a participação nos grupos terapêuticos.



Introdução Até a década de 1970, acreditava-se que recém-nascidos não sentiam dor, pois seu sistema neurológico ainda...

A vibração torácica na fisioterapia respiratória de recém-nascidos causa dor?





Introdução

Até a década de 1970, acreditava-se que recém-nascidos não sentiam dor, pois seu sistema neurológico ainda seria imaturo e, por isso, esses pacientes estariam "protegidos"(1-5). Atualmente, sabe-se que os recém-nascidos pré-termo são capazes de sentir dor e, além disso, são mais sensíveis a ela do que crianças maiores ou adultos(6-8). As experiências dolorosas ou repetidas vivenciadas nos períodos peri e pós-natal podem causar efeitos neurobiológicos prolongados na estrutura cerebral e nas futuras reações comportamentais da criança, como déficits cognitivos e motores diagnosticados na idade pré-escolar e escolar(9-13).

Para avaliar a dor do neonato, que não pode expressá-la por meio de palavras e para atenuar a subjetividade das medidas comportamentais de dor e facilitar sua aplicação na prática clínica, foram desenvolvidas escalas de avaliação da dor uni ou multidimensionais. Dentre as primeiras, destaca-se o Sistema de Codificação da Atividade Facial (NFCS)(14-18).Essa escala comportamental avalia a presença ou ausência de movimentos faciais, que constituem a resposta mais específica aos procedimentos dolorosos agudos exibida pelos recém-nascidos.

Os prematuros frequentemente apresentam doenças respiratórias e a abordagem fisioterapêutica faz parte do tratamento proposto nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais. Nos casos em que se objetiva a remoção de secreção do trato respiratório inferior, podem ser empregadas técnicas de higiene brônquica, como a vibração, a drenagem postural e a aspiração. A ênfase é direcionada às técnicas passivas e/ou de posicionamento para preservar a estrutura respiratória, evitando ou minimizando a dor e a manipulação excessiva(19-23). A técnica de vibração auxilia na mudança das características da secreção, facilitando a sua remoção(23,24). Entretanto, ainda não está claro se técnicas de fisioterapia desencadeiam dor no prematuro.
O objetivo deste estudo foi avaliar os parâmetros fisiológicos e comportamentais de dor em recém-nascidos pré-termo submetidos à vibração torácica para fisioterapia respiratória.

Métodos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário São Camilo e solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis legais do recém-nascido. Trata-se de um estudo transversal cujos critérios de inclusão eram: recém-nascidos em respiração espontânea em ar ambiente ou oxigenoterapia inalatória, com idade gestacional entre 30 e 36 semanas, internados em unidade de terapia intensiva, com indicação de fisioterapia respiratória por meio da técnica de vibração torácica para higiene brônquica. Os critérios de exclusão foram: realização de outra técnica de higiene brônquica, uso de sedativos e/ou analgésicos nas últimas 72 horas, osteopenia da prematuridade, uso de ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva, presença de dreno torácico, dreno abdominal ou cateter umbilical, presença de qualquer incisão torácica/abdominal, manipulação 30 minutos antes da coleta de dados, diagnóstico de hemorragia peri-intraventricular graus III e IV ou qualquer outra lesão no sistema nervoso central.

Uma vez incluídos, os recém-nascidos foram submetidos à fisioterapia vibratória e à avaliação da dor por meio de parâmetros fisiológicos e comportamentais descritos abaixo, que foi aplicada nos seguintes momentos: antes do procedimento (Repouso), cinco minutos após o início da fisioterapia (Tratamento), imediatamente após o término da vibração torácica (Pós-i) e 30 minutos após o término da fisioterapia (Pós-30).

Na fase inicial, o recém-nascido era posicionado em decúbito dorsal e, em seguida, era avaliada a frequência cardíaca (FC) e a saturação de oxigênio (SpO2) com oxímetro de pulso da marca Dixtal®. Além disso, verificava-se a frequência respiratória (FR), contando-se as incursões torácicas durante um minuto. Realizava-se, então, a avaliação da dor pela escala NFCS definida pela presença ou ausência de oito características faciais: fronte saliente (abaulamento e presença de sulcos acima de e entre as sobrancelhas), olhos espremidos (compressão total ou parcial da fenda palpebral), sulco nasolabial aprofundado (aprofundamento do sulco que se inicia em volta das narinas e se dirige à boca), lábios entreabertos (qualquer abertura dos lábios), boca esticada (vertical, com o abaixamento da mandíbula, ou horizontal, com estiramento das comissuras labiais), lábios franzidos (parecem estar emitindo um som de "ú"), língua tensa (protusa, esticada e com as bordas tensas) e tremor do queixo(15). Para cada itens citado, quando presente, atribuiu-se 1 ponto, quando ausente, 0 ponto. O escore máximo foi de 8 pontos e considerou-se a presença de dor quando a pontuação foi superior a 3(16). Os pacientes avaliados permaneceram 60 minutos em repouse antes de iniciar o protocolo.

Na fase tratamento, realizava-se a fisioterapia respiratória sempre pelo mesmo fisioterapeuta. A técnica de vibração foi feita pelo terapeuta, com a mão posicionada sobre o tórax do paciente e contração isométrica de antebraço e braço. A vibração foi aplicada bilateralmente sem se associar à drenagem postural. Após cinco minutos do início da terapia, foi feita nova avaliação da FC, SpO2 e FR e da dor pela escala NFCS, sem que houvesse interrupção do tratamento. O tratamento não ultrapassava 20 minutos, como preconizado para este grupo de pacientes.

Durante a fase pós-tratamento imediato (pós-i) e 30 minutos pós-tratamento (pós-30), aplicou-se a escala NFCS acompanhada da avaliação da FC, SpO2 e FR.

O cálculo amostral foi realizado levando-se em consideração que a técnica utilizada poderia mudar em 1,5 pontos a escala de dor, com desvio padrão de 1, poder de 80% e alfa de 5%, resultando em oito indivíduos. Foi realizada a análise de variância para medidas repetidas para a comparação da escala NFCS entre as quatro fases de observação do protocolo (pré-tratamento, durante o tratamento, pós-i, pós-30), complementada pelo teste Tukey-Kramer para localizar as diferenças. Os dados foram expressados em média e desvio padrão. Considerou-se significante p<0,05.

Resultados

Foram avaliados 16 recém-nascidos prematuros na UTI do Hospital Infantil Cândido Fontoura, no período de agosto a dezembro de 2006. Desses, um paciente foi excluído devido a problemas para monitorizar FC, FR e SpO2 e dois, devido à necessidade de aspiração traqueal após a técnica de vibração. Portanto, para a avaliação final foram incluídos 13 RNPT.
Dos neonatos estudados, 61% eram do sexo masculino. A média de idade gestacional foi 32±2 semanas, com peso de nascimento de 1830±442g. Os recém-nascidos foram submetidos a 60±21 procedimentos/dia antes de serem incluídos no estudo. Os dados demográficos estão descritos na Tabela 1.



Em relação à escala de dor avaliada, observou-se diferença significante entre a fase tratamento e 30 minutos após término do tratamento (p<0,05), entretanto, em nenhum momento o escore médio da escala indicou a presença de dor (Tabela 2). Não houve alteração significativa das variáveis fisiológicas avaliadas (FC, FR e SpO2) durante as fases do estudo (Tabela 2).

O tempo total de realização da terapia respiratória nos pacientes avaliados foi de 17±3,2 minutos.

Discussão

Após terem sido estudados 13 RNPT submetidos à vibração como técnica de fisioterapia respiratória na UTI neonatal, não foi observada pontuação de dor durante a manipulação avaliada pela escala NFCS e também não foram encontradas variações significativas nos parâmetros fisiológicos.

A avaliação da dor no período neonatal, segundo Guinsburg et al(17), baseia-se em modificações de parâmetros fisiológicos ou comportamentais observados antes e depois de um estímulo doloroso. As medidas fisiológicas para avaliação da dor mais utilizadas na prática clínica são a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a pressão arterial e dosagem de hormônios de estresse, mas algumas escalas específicas têm sido aplicadas para esta finalidade, entre elas a NFCS. As modificações da mímica facial após estímulo doloroso (punção de calcanhar) são rápidas e, um a três minutos após o estímulo doloroso, a mímica de dor já não apresenta sua expressão plena(25,26). Neste estudo, foram avaliadas a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a saturação de oxigênio e a mímica facial pela escala NFCS antes, durante, imediatamente após e 30 minutos após o término da fisioterapia respiratória para identificar possíveis alterações na escala de dor ou nos parâmetros fisiológicos. Não foram realizados exames laboratoriais, como dosagem de hormônios, pois a proposta foi realizar uma avaliação da dor que a identificasse rapidamente, para que se pudesse fazer uma intervenção imediata.

Os prematuros avaliados apresentaram alteração no escore da escala NFCS entre a fase tratamento e 30 minutos após a realização da fisioterapia. Embora tenha havido diferença estatisticamente significativa entre estas fases, os valores observados não ultrapassaram a pontuação 3, limite considerado de dor. Sabe-se que as alterações na face do prematuro após um período de dor ou estresse perduram por poucos minutos, revertendo rapidamente(17). Este dado foi constatado em nosso estudo, pois na fase pós-30 o valor da NFCS era semelhante ao valor da fase inicial.

O tratamento fisioterapêutico realizado foi um procedimento não-invasivo, o que justifica a não-observação da dor. Alguns estudos mostraram que procedimentos não-invasivos (fricção do calcanhar), comparados a procedimentos invasivos (punção do calcanhar), não causam dor(5,16), mas isso provavelmente depende do número prévio de exposições à dor e da sensibilização das vias periféricas e da medula espinal à estimulação nociceptiva. A média do número de procedimentos prévios realizados nos pacientes estudados foi 59,6. As manipulações realizadas previamente neste grupo provavelmente sensibilizaram as vias nociceptivas, entretanto, não da mesma forma relatada para os bebês mais imaturos, que podem ser submetidos a um número maior de procedimentos dolorosos por dia e têm uma imaturidade ainda maior dos sistemas moduladores da dor. Desta forma, não se pode extrapolar os dados aqui obtidos para os prematuros com idade gestacional abaixo de 30 semanas.

O recém-nascido pré-termo submetido ao estresse ou à dor apresenta alterações hemodinâmicas, ventilatórias e metabólicas(2,5). A dor sentida pelos prematuros está associada à alteração da FC e FR por liberação de neurotransmissores. Entretanto a inibição efetiva deste estado é imatura, o que perpetuará a dor, resultando em alterações em curto e longo prazo no prematuro. Dessa forma, torna-se importante avaliar a dor do paciente e, diante da sua presença, interromper a manipulação que está causando a dor. Não se observaram, no presente estudo, alterações de parâmetros fisiológicas (FC, FR e SpO2), os quais permaneceram dentro dos limites de normalidade para a idade, sugerindo que os prematuros avaliados não apresentaram dor durante a vibração do tórax.
Em casos de procedimentos dolorosos ou estressantes, recomenda-se o uso de analgésicos para evitar as consequências da dor(18,27). Como, em nosso estudo, não foi observada dor e/ou alterações nos parâmetros fisiológicos, não se fez necessário aplicar medicações para sua atenuação.
Um curto relato na literatura faz menção à avaliação das técnicas de fisioterapia e ao desencadeamento de dor. Os autores observaram não haver diferença quanto à presença de dor antes e após a fisioterapia respiratória, mas não há relato de qual técnica foi utilizada. Entretanto, houve presença de dor durante e logo após a aspiração traqueal, técnica invasiva por vezes necessária para eliminar a secreção das vias aéreas do prematuro e que pôde ser realizada por diversos profissionais da saúde(28). Sendo assim, as manobras para eliminar a secreção pulmonar no prematuro devem ser rigorosamente escolhidas para que não haja efeito colateral à sua utilização e, caso sejam necessárias, é preciso ter em mãos recursos para amenizar a dor.
Conclui-se que a técnica de vibração para a fisioterapia respiratória de recém-nascidos moderadamente prematuros que não precisam de ventilação mecânica não provoca dor ou alterações nos parâmetros fisiológicos como FC, FR e SpO2.

Agradecimentos
Agradecemos ao Centro Universitário São Camilo, São Paulo (SP).

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Autores: 

Fernanda de Cordoba Lanza; Andrea Hye K. Kim; Juliana Leite Silva; Amanda Vasconcelos; Sabrina Pinheiro Tsopanoglou


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