Prematuridade como Fator de Risco a Paralisia Cerebral
INTRODUÇÃO
A prematuridade é considerada como um dos grandes problemas de saúde pública, contribuindo com elevados números para morbi-mortalidade infantil e para invalidez (1). Entretanto, esses recém-nascidos têm tido maior sobrevida e podem vir a apresentar um desenvolvimento neuropsicomotor inferior às crianças nascidas a termo (2).
A criança que nasce prematura seja em decorrência do menor tempo de gestação (abaixo de 37 semanas) e/ou com peso inferior a 2500 gramas poderá apresentar disfunções neurológicas transitórias, envolvendo coordenação motora fina e grossa, postura, equilíbrio, reflexos e principalmente distonias. Estas alterações ocorrem em virtude da imaturidade do recém-nascido pré-termo (RNPT) (3).
Quanto menor a IG ou o peso ao nascer, maior o risco de ocorrerem problemas durante o período de parto e asfixia neonatal (4).
Os nascimentos abaixo de 37 semanas de gestação, decorrem de algumas condições maternas e fetais que predispõe ao parto prematuro, sendo apontadas entre elas fatores demográficos, como a idade materna abaixo de 19 e acima de 40 anos, mães sem companheiro e com pouca instrução. Fatores comportamentais como o estado nutricional, atividade física excessiva, o uso de drogas e o tabagismo. Os cuidados pré-natais inadequados, riscos médicos e complicações da gravidez, também podem levar a partos pré-termo (5; 6; 7).
Fatores de risco como nascimento pré-termo e baixo peso podem interferir no ritmo e nos padrões motores das aquisições adquiridas durante o primeiro ano de vida da criança (8).
A prevenção do parto prematuro consiste na prevenção de fatores demográficos (orientação pré-nupcial e planejamento familiar), sócio-econômicos, comportamentais (suspensão do fumo e do álcool), biomédicos (pré-natal bem conduzido e evitar e tratar doenças durante a gestação) e atenção médica (pré-natal bem conduzido, deter trabalho de parto prematuro e acelerar maturação pulmonar) (1).
A afecção neurológica mais importante do período neonatal, que acomete principalmente o recém- nascido (RN) pré-termo com peso de nascimento menor que 1750g, é a hemorragia peri-intraventricular, a qual ocasiona graves seqüelas motoras e intelectuais. Esta é uma das causas mais freqüentes de agressão ao sistema nervoso central (SNC) neste período (9). A hemorragia peri-intraventricular desenvolve-se por uma imaturidade da matriz germinativa, onde é observada a presença de vasos de pequena espessura, ainda formados somente por tecido endotelial. Como o fluxo sangüíneo cerebral depende da pressão arterial sistêmica e o RNPT não possui auto-regulação de seu sistema cardiovascular, qualquer variação na pressão arterial sistêmica alterará o fluxo sangüíneo cerebral e, conseqüentemente, levará ao rompimento dos vasos com possibilidade de ocorrência de uma lesão isquêmica (10; 11).
Os recém-nascidos prematuros extremos que sobrevivem ao período neonatal, apresentam um risco elevado de apresentar intercorrências no neurodesenvolvimento a longo prazo, dentre tais intercorrências, destaca-se a Paralisia Cerebral (PC) (12).
A encefalopatia crônica da infância foi descrita pela primeira vez em 1843 por Little, que a definiu como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em 1897, sugeriu a expressão PC, que mais tarde foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido a lesão do SNC, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little (13;14).
O termo Paralisia Cerebral, é considerado por muitos autores inadequado, uma vez que significaria a parada total de atividades físicas e mentais, o que não corresponde ao caso. Atualmente, tem-se utilizado o termo Encefalopatia Crônica Não Progressiva ou Não Evolutiva para deixar bem claro seu caráter persistente, mas não progressiva, apesar das manifestações clínicas poderem mudar com o desenvolvimento da criança e com a neuroplasticidade. Ainda, o termo é útil para diferenciar a PC das Encefalopatias Crônicas Progressivas, que decorrem de patologias com degeneração contínua (15).
PC é designada como um conjunto de afecções do SNC ocorrido durante a infância, de caráter não-progressivo e que apresenta clinicamente alterações da motricidade, isto é, distúrbios do movimento, da postura, das reações de equilíbrio e da coordenação motora, com presença variável de movimentos involuntários. Estes autores consideraram que a definição mais adotada por especialistas, desde 1964 caracteriza PC como um distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida (16).
A prevalência de PC das formas moderadas e severas está entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos. Em países subdesenvolvidos, considerando todos os níveis da PC, a incidência deve chegar a 7:1000 (17).
A incidência de PC é, aproximadamente, de dois recém-nascidos para cada 1000 nascidos vivos. Nos recém-nascidos pré-termo extremos, o risco relativo é 40 vezes maior para o desenvolvimento de PC (12).
O comprometimento do SNC, nos casos de PC, decorre de fatores endógenos e exógenos. Dentre os fatores endógenos deve-se considerar o potencial genético herdado, ou seja, a maior ou menor suscetibilidade do cérebro para se lesar. No momento da fecundação, o novo ser formado carrega um contingente somático e psíquico que corresponde a sua espécie, a sua raça e aos seus antepassados. O indivíduo herda, portanto, um determinado ritmo de evolução do sistema nervoso. Junto com as potencialidades de sua atividade motora, instintivo-afetiva e intelectual, herda também a capacidade de adaptação, ou seja, a plasticidade cerebral, que é a base da aprendizagem (18;14).
Entre os fatores exógenos, o tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente atua, de sua duração e da sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiológico incide sobre o SNC em desenvolvimento, distinguem-se os períodos pré-natal, perinatal e pós-natal (19).
No período pré-natal, as principais causas são infecções e parasitoses (rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e HIV); fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave, desnutrição, mãe idosa); radiações (diagnósticas ou terapêuticas); intoxicações (drogas, álcool, tabaco); traumatismos (direto no abdome, queda da gestante) (19).
A prematuridade extrema (menos que 32 semanas de gestação), baixo peso, anóxia, hipóxia isquêmica, infecções e complicações placentárias e hemorragia cerebral, estão entre as causas peri-natais. As paralisias cerebrais adquiridas no período pós-natal podem ser causadas por acidentes neurovasculares, infecções do SNC (meningite), cirurgias neurológicas e traumas cranianos (13).
Em 75% a 90% dos casos de PC as causas ocorrem antes ou durante o nascimento, sendo que em 10% a 25% dos casos, após o nascimento (20).
Diversos estudos mostram a associação entre a inadequação peso ao nascimento/idade gestacional e o maior risco de morbidade neurológica, incluindo desde danos cerebrais permanentes, como a PC e o retardo mental, até formas leves de atrasos de desenvolvimento (21). A incidência de risco neonatal varia com o peso de nascimento, idade gestacional e peso para idade gestacional (22).
O diagnóstico da PC deve ser baseado em uma história clínica completa, na avaliação física e neurológica da criança, ou seja, nas manifestações motoras que constituem sua principal característica clínica. São comuns os achados de atraso no desenvolvimento, presença de reflexos primitivos, anormalidades tônico-posturais, hiperreflexias e sinais patológicos, como o sinal de Babinski. Tais manifestações podem mudar com o desenvolvimento da criança, e seu transtorno funcional ir se estruturando com o tempo (15).
O atraso ou o desvio do desenvolvimento motor pode ser o primeiro indicador de desordens neuromotoras, como a PC (23).
O desenvolvimento neuropsicomotor da criança é um fator relevante no desenvolvimento infantil. As aquisições motoras no primeiro ano de vida são aspectos importantes no prognóstico do desenvolvimento global da criança, pois o período compreendido entre o nascimento e o término do primeiro ano de vida é considerado um dos mais críticos no desenvolvimento da criança (24).
A classificação topográfica (distribuição corpórea) da PC é descrita como: monoplegia/paresia, hemiplegia/paresia, diplegia/paresia, triplegia/paresia, quadriplegia/paresia (tetraplegia/paresia) (25).
De acordo com Cândido (2004) a classificação de PC baseada no envolvimento motor é descrita como: espasticidade; movimentos involuntários; rigidez; ataxia; hipotonia e mista.
A classificação de PC ainda é descrita baseada no grau de gravidade, ela depende basicamente da percepção do observador. O aspecto funcional é o mais importante e o grau de comprometimento motor pode ser classificado como: leve, moderada e grave (15).
Além do distúrbio motor, indispensável para caracterização de PC, o quadro clínico pode incluir também outras manifestações acessórias como deficiência mental, epilepsia, distúrbios da linguagem, distúrbios visuais, distúrbios do comportamento e distúrbios ortopédicos. Todos esses distúrbios acontecem devido a alterações nas áreas motoras cerebrais específicas durante a infância (16).
OBJETIVOS
O presente estudo tem como objetivo avaliar a prevalência de prematuridade em crianças com Paralisia Cerebral de 0 a 6 anos da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Patos de Minas.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM). Trata-se de um estudo descritivo, do tipo transversal não-controlado, com levantamento de dados em prontuários, que tem como objetivo avaliar a prevalência de prematuridade em crianças com Paralisia Cerebral, de 0 a 6 anos de idade, na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), de Patos de Minas.
Inicialmente, o estudo foi apresentado à direção da APAE de Patos de Minas, através de uma carta de apresentação (ANEXO I), e foi assim devidamente autorizado (ANEXO II).
Em um segundo momento após a autorização do estudo, foi realizado um levantamento de dados dos prontuários e fichas de alunos de 0 a 6 anos de idade nascidas de 2002 a 2008, com diagnóstico médico de Paralisia Cerebral, identificando o sexo de cada um e aqueles que possuem idade gestacional inferior a 37 semanas (pré-termos ou prematuros).
A coleta de dados foi realizada durante o mês de setembro de 2008, em uma sala reservada na APAE de Patos de Minas.
Logo após a coleta dos dados, os resultados foram analisados, sendo apresentados na forma de porcentagem.
RESULTADOS
Foram analisados 26 prontuários de alunos de 0 a 6 anos de idade, com diagnóstico de Paralisia Cerebral na APAE de Patos de Minas, dos quais 14 (53,8%) eram do sexo feminino e 12 (46,2%) do sexo masculino (Gráfico 1).
Observou-se que dos 26 prontuários avaliados, 16 eram de crianças nascidas pré-termo, correspondendo a aproximadamente 61,5%, e 10 crianças nascidas a termo, correspondendo a 38,5% (Gráfico 2).
Das 16 crianças nascidas pré-termo, 9 (56,25%) eram do sexo feminino e 7 (43,75%) eram do sexo masculino (Gráfico 3).
Das 10 crianças nascidas a termo, 6 (60%) eram do sexo feminino e 4 (40%) eram do sexo masculino (Gráfico 4).
A relação de crianças nascidas pré-termo com diagnostico de Paralisia Cerebral entre os anos de 2002 a 2008, foi nenhuma crianças nascida em 2002, 3 crianças nascidas em 2003 (18,75%) , 5 crianças nascidas em 2004 (31,25%), 5 crianças nascidas em 2005 (31,25%), 2 crianças nascidas em 2006 (12,50%), 1 criança nascida em 2007 (6,25%) e nenhuma criança nascida em 2008, até a data as coleta de dados (Gráfico 5).
Não foi possível avaliar a idade gestacional em semanas ou meses, pois os prontuários não continham tais dados, apenas se a criança era ou não pré-termo.
DISCUSSÃO
Grande parte dos estudos relacionados ao fator de risco prematuridade, investigam a relação desta com a paralisia cerebral. Nos últimos anos, em decorrência da maior sobrevida de crianças pré-termo e, portanto, do maior tempo de acompanhamento, danos menores a essas crianças tem ocorrido (26).
Os resultados obtidos no presente estudo nos permitem concordar com outros autores em relação à maior prevalência de prematuridade em crianças com paralisia cerebral. No estudo de Cronemberger, Mendonça & Bicas (27), cujo objetivo foi avaliar o uso de toxina botulínica na correção de estrabismo horizontal em um grupo de 24 crianças portadores de paralisia cerebral, com idade entre 6 meses e 13 anos, sendo 15 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, mostrou que 16 (67%) eram pré-termo e 8 (33%) a termo.
Os resultados do presente estudo também estão de acordo com o estudo de Finnstrom, et al. (28), onde foram avaliadas 633 crianças aos três anos, que haviam nascido com 1.000 g ou menos e idade gestacional superior a 23 semanas. Foi detectada a presença de paralisia cerebral em 7% das crianças estudadas, e houve associação deste evento com a pequena idade gestacional. A freqüência foi de 14% nas crianças com idade gestacional entre 23 e 24 semanas, 10% naquelas com idade gestacional entre 25 e 26 semanas, e 3% nas nascidas com mais de 27 semanas de gestação. A incidência de paralisia cerebral nessas crianças foi cinqüenta vezes maior do que a encontrada nas nascidas a termo, durante o período estudado. A prematuridade está associada com 33% dos casos de PC, havendo concordância com o presente estudo (29). Já no estudo de Melo et al (1998), onde foi avaliado o desenvolvimento neuromotor e o estado cognitivo de 70 prematuros, apenas 6(8,6%) apresentaram PC, mostrando que neste estudo a prevalência de casos de PC foi baixa, discordando com os resultados do estudo em questão (30).
O risco de comprometimentos como a PC, é notadamente maior para os prematuros extremos (idade gestacional menor do que 26 semanas), identificados pelo muito baixo peso ao nascer (inferior a 1.500 g) e pelo extremo baixo peso (inferior a 1.000 g). Isto foi demonstrado quando avaliaram o desenvolvimento de crianças prematuras extremas ou com extremo baixo peso ao nascer, que sobreviveram, no período anterior e posterior a 1990. Nos dois períodos, a morbidade aumentava com o decréscimo da idade gestacional e era similar a freqüência de alterações de desenvolvimento (31). No estudo de Rijken et al (32) também foi demonstrado que os riscos de morbidades aumentam quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascimento. No presente estudo não foi possível verificar a IG, pois tais dados não continham nos prontuários.
No estudo de Cesa et al (33), em uma amostra de 12 crianças com Paralisia Cerebral, mostrou maior predominância do sexo feminino (67%) sobre o masculino (33%), concordando com o estudo em questão, no qual também houve maior predominância do sexo feminino (53%). Porém no estudo de Cronemberger, Mendonça & Bicas (27), em uma amostra de 24 crianças com PC, o sexo predominante foi o masculino (62,5%) sobre o feminino (37,5%), discordando com os resultados do estudo presente. Acredita-se que o maior número de crianças na amostra do estudo de tais autores, justifique a maior predominância do sexo masculino em relação ao feminino.
O presente estudo demonstrou que o número de nascimentos de crianças pré-termo com PC foi maior nos anos de 2004 e 2005. Porém não foram encontradas pesquisas que correlacionem alguma patologia ao maior número de casos nesse período.
O aumento da incidência dos casos de paralisia cerebral em países desenvolvidos, se dá devido à melhoria nos cuidados médicos perinatais, contribuindo para um aumento na sobrevivência de crianças prematuras e com baixo peso (34).
Nas últimas três décadas, após a implementação das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatais (UTIN), houve melhora considerável da sobrevivência dos recém-nascidos pré-termo. No entanto, a melhoria dos índices de sobrevivência dessas crianças não se refletiu de maneira homogênea na redução das seqüelas no desenvolvimento, permanecendo ainda o risco de comprometimento no desenvolvimento neuropsicomotor, como a paralisia cerebral, mesmo no prognóstico a curto, assim como a médio e longo prazo. O risco é notadamente maior quanto menor a idade gestacional e peso ao nascimento. Os riscos de morbidade, mortalidade e de atraso no desenvolvimento são baixos para as crianças nascidas próximo ao final da gestação, mas são crescentes com a acentuação da prematuridade, e especial atenção tem sido dada àquelas crianças com idade gestacional inferior a 32 semanas. A partir do exposto, acredita-se que o aumento de casos de PC em crianças prematuras deve-se ao fato da melhor assistência ás crianças de risco, pois antigamente não havia tal assistência e ocorriam mais mortalidades, e atualmente com a melhoria dos serviços de saúde, ocorre uma maior sobrevivência dessas crianças, e conseqüente aumento da morbidade (35).
CONCLUSÃO
O maior número casos de prematuridade em crianças com paralisia cerebral se dá ao fato de melhoras nos cuidados pré, peri e pós- natais nos últimos anos, contribuindo para um menor índice de mortalidade e consequentemente aumento de morbidades como a paralisia cerebral. Desta forma sugere-se ser imprescindível á adoção de medidas mais diretas nos serviços de saúde que garantam uma maior atenção mãe-filho desde o pré-natal, parto e em todo período neonatal, principalmente no que diz respeito á prevenção de afecções relacionadas ao parto pré-termo e a complicações como a PC.
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Artigo Publicado em: 10.03.2009
Autor(a): Lorena A. Vieira
Danyane S. Gomes
Lorena A. Vieira(1); Danyane S. Gomes (2)
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