O neuroblastoma é um câncer infanil comum que cresce em partes do sistema nervoso. O neuroblastoma pode ocorrer em um determinado tipo d...

O que é neuroblastoma?


O neuroblastoma é um câncer infanil comum que cresce em partes do sistema nervoso.

O neuroblastoma pode ocorrer em um determinado tipo de tecido nervoso em qualquer parte do corpo. Habitualmente, o neuroblastoma origina-se nos nervos do tórax ou do abdômen, mais comumente nas glândulas adrenais (localizadas sobre cada rim). Muito raramente, um neuroblastoma origina-se no cérebro.

Aproximadamente 75% dos neuroblastomas ocorrem em crianças com menos de 5 anos de idade. Embora a sua causa seja desconhecida, este câncer apresenta algumas vezes um caráter familiar.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas dependem do local de origem do neuroblastoma e a magnitude da sua disseminação. Em muitas crianças, os sintomas iniciais incluem um abdômen distendido, uma sensação de plenitude e dor abdominal. Os sintomas também podem estar relacionados à disseminação do tumor. Por exemplo, o câncer que produziu metástases ósseas causa dor. O câncer que invade a medula óssea pode reduzir o número de eritrócitos (glóbulos vermelhos), causando anemia; o número de plaquetas, causando equimoses; ou o número de leucócitos, reduzindo a resistência às infecção. O câncer pode disseminar-se para a pele, onde ele produz nódulos, ou para a medula espinhal, onde pode causar fraqueza dos membros superiores ou inferiores. Aproximadamente 90% dos neuroblastomas produzem hormônios (p.ex., epinefrina [adrenalina]), podendo acarretar aumento da freqüência cardíaca e ansiedade.

O diagnóstico precoce de um neuroblastoma não é fácil. Quando o câncer cresceu o suficiente, o médico pode palpar uma massa no abdômen. Ao suspeitar de um neuroblastoma, o médico pode solicitar uma ultra-sonografia, uma tomografia computadorizada (TC), ou uma ressonância magnética (RM) do tórax e do abdômen. Pode ser realizado um exame de urina, para se verificar a existência de uma produção excessiva de hormônios similares à adrenalina [epinefrina]. Quando houve disseminação do câncer, o médico pode observar indícios radiográficos ou ao exame microscópico de amostras de tecidos (fígado, pulmão, pele, medula óssea ou osso) coletados.
Prognóstico e Tratamento


O prognóstico das crianças com neuroblastoma depende da idade da criança, do tamanho do tumor e dele ter produzido metástase ou não. As crianças com menos de 1 ano de idade e as com tumores pequenos têm um prognóstico muito bom. O tratamento precoce oferece a melhor esperança de cura. Quando não houve disseminação do câncer, ele geralmente pode ser removido cirurgicamente. Quando ele é grande ou já produziu metástases, medicamentos antineoplásicos (p.ex., vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina e cisplatina) podem ser utilizados, assim como a radioterapia. Nas crianças maiores, a porcentagem de cura é baixa para o câncer que produziu metástases (que se disseminou).

Introdução O desenvolvimento de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) tem sido alvo contínuo de pesquisa p...

Recém-nascido pequeno para a idade gestacional: repercussão nas habilidades motoras finas


Introdução

O desenvolvimento de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) tem sido alvo contínuo de pesquisa por ser considerado um modelo de desnutrição no início de vida. Desde os anos 1960 e 1970, a atenção dos pesquisadores voltou-se para o fato de que lactentes PIG sofrem algum grau de desnutrição, uma condição que poderia limitar sua capacidade intelectual de forma permanente, em um mundo tecnologicamente avançado(1). A desnutrição intrauterina, defenida pelo peso de nascimento inferior ao décimo percentil da curva de referência em relação à idade gestacional, afeta 23,8% ou aproximadamente 30 milhões de recém-nascidos por ano. De forma geral, quase 75% de todos os afetados nascem na Ásia, principalmente no Centro-Sul do continente, 20% na África e aproximadamente 5% na América Latina. Embora alguns deles sejam saudáveis, na maioria dos países em desenvolvimento uma grande parte dos recém-nascidos sofre de algum grau de desnutrição intrauterina(2).

Enquanto o neurodesenvolvimento de crianças nascidas pré-termo PIG e adequadas para idade gestacional (AIG) tem sido exaustivamente estudado durante as últimas décadas, menor atenção foi dispensada às crianças nascidas a termo PIG. Embora haja alguma evidência de que os lactentes a termo PIG possam estar propensos a um risco maior de paralisia cerebral, essa condição afeta poucas crianças, sendo mais comuns as alterações do neurodesenvolvimento(3). Autores relatam atraso motor em algumas etapas da infância(4-10), além de uma prevalência maior de problemas motores relacionados ao desempenho acadêmico de adolescentes e à realização profissional de adultos(11); entretanto, outros estudos não apoiam esses resultados(12,13).

A identificação precoce de crianças com alterações motoras é importante para que se providencie suporte para o paciente (e pais) o quanto antes. A intervenção precoce e adequada nas alterações motoras pode minimizar os problemas acadêmicos e psicossociais(14). Poucas pesquisas têm procurado avaliar especificamente as habilidades motoras finas em lactentes a termo PIG, importantes no início do desenvolvimento. Suas alterações podem servir como um alerta para o desenvolvimento motor atrasado. Por exemplo, a exploração de objetos desempenha um papel central no início do desenvolvimento da percepção, ação e memória. Vendo e tocando objetos, trazendo-os à boca e manuseando os mesmos, os lactentes podem aprender suas propriedades físicas, lembrar suas características específicas e usar esse conhecimento recém adquirido para planejar ações futuras(15). A importância dessas habilidades também é relatada para crianças mais velhas. As crianças passam 31 a 60% de seu dia escolar praticando a caligrafia e outras atividades motoras finas. O controle motor fino, a integração bilateral e visual-motora, o planejamento motor, o manuseio, a propriocepção, a percepção visual, a fixação da atenção e a consciência sensorial dos dedos formam um conjunto de habilidades que podem vir a interferir no futuro desempenho da caligrafia(16). Os primeiros meses de vida são um período importante para a detecção precoce de distúrbios do desenvolvimento neuromotor. Alguns estudos mostram que a observação de movimentos generalizados espontâneos, entre dois e quatro meses pós-termo, permite a previsão de problemas de desenvolvimento da coordenação e deficiências de manuseio fino em uma fase mais adiantada da infância(17,18).

Levando-se em conta que: 1) não há muitos estudos relacionados a lactentes PIG em países em desenvolvimento, principalmente aqueles referentes a habilidades motoras finas; 2) a identificação de lactentes com atrasos menos óbvios pode ser um desafio, porque essas deficiências somente se tornam claras gradualmente, com o tempo(19); 3) a identificação de lactentes em risco durante o primeiro trimestre de vida dá oportunidade de um encaminhamento precoce aos serviços de intervenção(20). Este estudo foi planejado para aumentar o conhecimento sobre as habilidades motoras finas de manuseio de um grupo pouco estudado, comparando as habilidades motoras finas entre lactentes nascidos a termo PIG e AIG no terceiro mês de vida.

 

Método

O projeto de pesquisa foi constituído de um estudo transversal de duas coortes de lactentes a termo, uma do grupo a termo PIG e outra do grupo controle AIG. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), de acordo com as provisões e princípios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Um neonatologista selecionou 125 neonatos do Serviço de Neonatologia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Unicamp, São Paulo, Brasil, entre maio de 2000 e julho de 2003. Quando um neonato PIG era escolhido, os próximos dois neonatos AIG eram selecionados. Os pacientes foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: 1) sujeitos que moravam na região metropolitana de Campinas; 2) recém-nascidos advindos de gestação de feto único; 3) portadores de boa saúde, o que permtiu a ida para casa após dois dias do nascimento; 4) idade gestacional categorizada como nascido a termo (37-41 semanas)(21) pelo método Capurro; 5) peso ao nascer, de acordo com a idade gestacional, abaixo do décimo percentil para o grupo PIG e entre o décimo e o 90º percentis para o grupo AIG, de acordo com o método de Battaglia e Lubchenco(22); 6) pais que assinaram os formulários de consentimento. Os neonatos com síndromes genéticas, malformações congênitas múltiplas e infecções congênitas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes) foram excluídos.

Da amostra inicial selecionada (n=125), 95 lactentes (33 PIG e 62 AIG) voltaram para pelo menos uma avaliação durante o primeiro ano de vida. No terceiro mês, 67 lactentes nascidos a termo (21 PIG e 46 AIG) foram avaliados e integraram o grupo estudado. O número de participantes selecionados para o estudo foi firmado durante os três anos de desenvolvimento do projeto, considerando-se o período de seleção e avaliação dos pacientes compatível com os prazos para início e término do projeto e concordante com a demanda de internações para resolução da gestação no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Unicamp. O número de participantes foi composto por todos os que preencheram os critérios de inclusão no período vigente do projeto, que aderiram ao estudo e que foram avaliados no terceiro mês de vida.

Instrumentos precisos para a medição do desenvolvimento são essenciais na identificação, classificação e diagnóstico de atrasos de neurodesenvolvimento. Entre estes, as Escalas Bayley II de Desenvolvimento Infantil (BSID-II, do inglês Bayley Scales of Infant Development-II) são comumente usadas em estudos científicos, sendo consideradas como padrão-ouro para a avaliação do desenvolvimento de crianças(23). Neste estudo, o instrumento usado para examinar o desenvolvimento funcional de lactentes foram as BSID-II, que consistem de três escalas - mental, motora e de classificação do comportamento(24). Considerando-se que as BSID-II permitem o estudo de itens relacionados às habilidades, para compreender as habilidades funcionais específicas dos lactentes, os itens "Manipula o Aro", "Alcança o Aro Suspenso", "Agarra o Aro Suspenso" e "Leva o Aro à Boca" foram selecionados para investigar o comportamento de manuseio no terceiro mês.

A nota do lactente para cada item foi registrada nos formulários das escalas motora e mental. A classificação nas escalas BSID-II motora e mental foi obtida pelo número de testes a que o lactente foi submetido. Somando-se o número de testes equivalente a idades menores, obteve-se o escore bruto (raw score - RS). O RS foi convertido em pontos padronizados, obtendo-se um index score (IS), com uma média de 100 e um desvio padrão de 15. Com base em seu IS, os lactentes podem ser classificados como portadores de desempenho acelerado (IS>115), desempenho dentro dos limites normais (IS 85 a 114), desempenho levemente atrasado (IS 70 a 84) ou significativamente atrasado (IS< 69). O IS motor e o mental indicam o desempenho do lactente em uma certa idade nas BSID-II. Como auxílio à interpretação, pode-se também examinar o desempenho do lactente em um item ou conjunto de itens isolados, o que permite uma pesquisa mais precisa(24).

Todos os lactentes foram avaliados no Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil da Unicamp. A sala de teste estava em silêncio, bem iluminada, bem ventilada, sem figuras de cores fortes ou brilhantes e livre de distrações. Os pacientes foram examinados na presença de suas mães, durante os intervalos de alimentação, quando estavam alertas e cooperativos. Os lactentes foram avaliados aos três meses e a faixa permitida era de sete dias antes ou depois da respectiva idade de avaliação(24).

As avaliações foram realizadas por um examinador e simultaneamente monitoradas por dois observadores que desconheciam a classificação do grupo de neonatos. Os aplicadores dos testes foram um neuropediatra, um pediatra e um fisioterapeuta, membros do Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil. Antes das avaliações, os aplicadores do teste participaram do treinamento de confiabilidade para as BSID-II, que consistia em uma sessão didática de aproximadamente 20 horas; cada aplicador observou 12 testes em videotape e marcou as pontuações independentemente. O coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,95 (p<0,001), com um intervalo de confiança de 95% de 0,88-0,98.

Todos os materiais necessários para testar os lactentes foram incluídos no kit de teste. O material usado era um aro vermelho com um barbante. Cada item continha instruções claras com todas as informações necessárias para administrar esse item apropriadamente, sendo eles:

  • "Manipula o Aro": colocar o aro na mão da criança. Observar a criança para ver se ela balança o aro, move-o para seu campo de visão, inclina-o para frente e para trás em uma das mãos ou se usa as duas mãos para mexer com ele. Dar crédito se a criança exibir qualquer manuseio do aro, além de simplesmente segurá-lo; isto inclui colocá-lo na boca.
  • "Alcança o Aro Suspenso": suspender o aro pelo cordão, de modo que a parte de baixo do aro fique na linha mediana da criança e 20 a 25 cm diretamente acima de seus olhos. Mover levemente o aro para atrair a atenção da criança; depois, segurá-lo numa posição imóvel. Se a criança não estender a mão para alcançar o aro, colocá-lo em uma das mãos e permitir o manuseio por um período curto para despertar o interesse; depois, repetir o item. Dar crédito se a criança mover seu(s) braço(s) de propósito na direção do aro, enquanto olha para o mesmo.
  • "Agarra o Aro Suspenso": suspender o aro pelo seu cordão, de modo que a parte de baixo do aro fique na linha mediana da criança e 20 a 25 cm diretamente acima de seus olhos. Mover um pouco o aro para atrair a atenção da criança; depois, segurá-lo em uma posição imóvel. Se a criança não estender a mão para alcançar o aro, colocá-lo em uma de suas mãos e permitir que ela o manuseie por um curto período para despertar o interesse pelo objeto; depois, repetir o item. Dar crédito se a criança usar uma ou ambas as mãos para agarrar o aro por no mínimo dois segundos.
  • "Leva o Aro à Boca": colocar o aro na mão da criança e observar o que ela faz com ele durante esse período livre para brincar. Dar crédito se a criança levar o aro à boca de propósito.

A análise estatística foi realizada pelo Statistical Package for the Social Sciences for Personal Computer (SPSS/PC 11.0). O nível de probabilidade adotado para rejeição da hipótese nula foi p<0,05. O teste de Mann-Whitney foi usado para comparar o peso ao nascimento, o boletim de Apgar, a idade gestacional e para determinar a relação entre variáveis contínuas (IS mental e motor) nos grupos de estudo. As variáveis categóricas (itens das habilidades motoras finas, gênero) foram comparadas entre os grupos pelo qui-quadrado ou teste exato de Fisher.

 

Resultados

No total, 67 lactentes foram estudados. A amostra para o estudo seccional observacional consistiu de 21 lactentes PIG e 46 lactentes AIG no terceiro mês de vida. A Tabela 1 mostra as características de recém-nascidos dos grupos de PIG e AIG (peso ao nascimento, Boletim de Apgar no 1º e no 5º minutos e idade gestacional). Como esperado, os grupos eram diferentes em relação ao peso ao nascimento. Em relação a gênero, não foram observadas diferenças entre os grupos PIG e AIG (meninas: 52% no grupo PIG e 56% no grupo AIG; p=0,75).

 

 

A Tabela 2 mostra a distribuição do perfil sociodemográfico da família. Os grupos PIG e AIG tiveram distribuição homogênea de variáveis, exceto pela educação e ocupação materna, com uma frequência maior de mães do grupo PIG com menos do que oito anos de estudo e que não trabalhavam fora de casa.

 

 

As Figuras 1 e 2 mostram a distribuição do IS motor e mental no terceiro mês. Em relação ao IS mental, os grupos PIG e AIG ficaram dentro da faixa normal (100±15). Contrastando com o IS mental, ambos os grupos apresentaram IS motor inferior a 85 no terceiro mês de idade. É importante notar que os lactentes tiveram pontuações abaixo da média da BSID-II para o período medido. Embora o grupo PIG apresentasse média motora mais baixa em comparação ao grupo AIG aos três meses de vida, não houve diferenças entre os grupos PIG e AIG.

 

 

 

 

A Tabela 3 mostra a distribuição de frequência para cada item realizado com sucesso pelos grupos PIG e AIG. Houve diferenças entre os grupos PIG e AIG no item "Alcança o Aro Suspenso". O grupo PIG mostrou maior frequência em comparação com o grupo AIG.

 

 

Discussão

A avaliação e a detecção de crianças com atrasos menos óbvios do desenvolvimento no primeiro trimestre de vida pode ser um desafio para profissionais de saúde e pesquisadores, porque essas deficiências somente se tornam óbvias gradualmente, com o tempo(19,20). Por isso, o presente estudo transversal comparou as habilidades motoras finas de lactentes nascidos a termo PIG com AIG no terceiro mês de vida.

Neste estudo, os grupos PIG e AIG tiveram distribuição homogênea quanto às condições ao nascimento, a não ser para o peso. Esses resultados indicam a efetividade do método usado para seleção de sujeitos e classificação nos grupos. Quanto às características familiares, houve maior frequência de mães do grupo PIG que apresentaram menos do que oito anos de estudo (81%) e não trabalhavam fora de casa (85%). Levando-se em conta que os pais costumam ser superprotetores e cuidadosos quando seus filhos estão sujeitos a algum risco biológico(25,26) e que as crianças cujas mães têm um nível mais baixo de escolaridade são menos propensas a serem estimuladas(4), tais fatores podem ter influenciado negativamente o desempenho do grupo PIG.

Os grupos PIG e AIG foram similares quanto ao IS mental e motor no terceiro mês. Os mesmos resultados também foram observados em outros estudos, não indicando diferenças no desenvolvimento cognitivo e motor entre os grupos PIG e AIG(27,28). Por outro lado, alguns estudos acharam diferenças significativas entre lactentes PIG e AIG quanto ao neurodesenvolvimento(29), atenção/vigília e qualidade motora(6), além do desempenho cognitivo e escolar(30,31). Os resultados conflitantes ocorrem provavelmente por causa da heterogeneidade dos grupos nos diversos estudos. Em alguns, recém-nascidos com fatores de risco para anormalidades de desenvolvimento foram incluídos; em outros, neonatos pré-termo PIG foram selecionados. Além do mais, uma variedade de características de desenvolvimento e avaliações em diferentes idades foram investigadas(32).

Em relação a uma série de itens administrados para investigar as habilidades motoras finas, houve diferença significativa no item "Alcança o Aro Suspenso"; por exemplo, o grupo PIG apresentou maior frequência comparado com o grupo AIG (22 versus 28). Entretanto, a maioria dos lactentes PIG (80%) e AIG (98%) não realizou esse item no terceiro mês.

Para ganhar crédito na execução desse item, a criança deve mover o(s) braço(s) na direção do aro, enquanto mantém o olhar fixo no aro. Para tentar compreender a maior pontuação do grupo PIG na presente situação, deve-se lembrar que o nascido a termo PIG apresenta maior movimento dos braços quando comparado ao grupo controle(33), o que pode ter levado o grupo PIG a lançar seu(s) braço(s) em direção ao aro acidentalmente, sem o real propósito de alcançá-lo, mais frequentemente do que o grupo AIG.

Esse fato observado no item "Alcança o Aro Suspenso" não significa um melhor desempenho do grupo PIG em relação ao grupo AIG, uma vez que nos outros itens avaliados ("Manipula o Aro"; "Agarra o Aro Suspenso"; "Leva o Aro à Boca"), não houve diferença significativa entre os grupos. Provavelmente, esses itens requerem habilidades mais elaboradas (manuseio, alcance, seguidos de levar o objeto à boca) e, consequentemente, o grupo PIG encontrou maior dificuldade de execução. Nesses itens, a maior frequência de movimento dos braços não é suficiente para obter a pontuação, sendo necessário um nível mais complexo de habilidades motoras finas.

Resultados semelhantes foram encontrados quando a função visual e o controle motor fino foram comparados pelas BSID-II no primeiro semestre de vida. O grupo PIG apresentou maior frequência de itens de controle motor fino no primeiro mês ("Tentativas de Trazer as Mãos à Boca") e no 3º mês ("Alcança o Aro Suspenso"). Tais diferenças foram atribuídas a uma grande velocidade e ocorrência de movimentos generalizados espontâneos de braço observados no grupo PIG(7). A literatura aponta diferenças na qualidade de movimentos, corroborando essa explicação. Foi relatada uma maior incidência de movimentos convulsivos, abruptos e tremores em lactentes nascidos a termo PIG(33). Esses movimentos foram descritos como "movimentos dos braços em moinho de vento"(34,35) ou "movimentos giratórios"(36) ou "movimento dos braços em círculos"(37).

Os resultados das BSID-II para a amostra estudada mostraram que os lactentes estavam dentro da faixa normal com relação ao IS mental (100±15). Por outro lado, quanto ao IS motor, os lactentes tiveram pontuações abaixo da média das BSID-II no terceiro mês, pelo menos inferior do que o esperado para lactentes típicos, em desenvolvimento, o que levanta a questão sobre a causa desse achado. A falta de validação dos testes em países em desenvolvimento pode ter contribuído para as desvantagens verificadas nos grupos estudados(38).

A partir de um estudo longitudinal com acompanhamento mensal do primeiro ao 12º mês, Santos, Gabbard e Gonçalves(38) investigaram as características do desenvolvimento motor das crianças brasileiras durante o primeiro ano de vida, comparando os resultados com os da amostra norte-americana utilizada na validação das BSID-II. Embora os resultados tenham sido similares na maioria dos meses, a amostra brasileira apresentou escore médio significativamente menor do que a norte-americana no terceiro, quarto e quinto mês, especialmente no que se refere às habilidades de sentar e de preensão. As diferenças encontradas podem estar relacionadas a diferenças nas práticas utilizadas no cuidado diário com lactentes brasileiros, ocasionando escores mais baixos em escalas não validadas no Brasil(38). Da mesma forma, sugere-se que as diferenças encontradas no terceiro mês em ambos os grupos estudados possam ser reflexo da não validação das BSID-II em nosso país.

Este estudo tem certas limitações que precisam ser levadas em conta. Em primeiro lugar, o corte transversal não permite a análise de mudanças ao longo do tempo. Em segundo lugar, o tamanho da amostra poderia, pelo menos em parte, ter influenciado os resultados. Uma amostra maior deve ser considerada em futuros estudos. Em terceiro lugar, este foi um estudo quantitativo de alguns aspectos das habilidades motoras finas. Futuras pesquisas deveriam ser direcionadas à avaliação de outras facetas, tais como a qualidade e a frequência dos movimentos dos braços. Em quarto lugar, há resultados conflitantes na literatura referentes ao neurodesenvolvimento de lactentes expostos à desnutrição intrauterina(32) por causa da heterogeneidade dos grupos estudados, diferenças entre os instrumentos de avaliação e duração do período de acompanhamento.

Os resultados indicam que a desnutrição intrauterina pode ter influenciado as habilidades motoras finas nos lactentes avaliados, com necessidade de maior atenção quanto ao desenvolvimento de lactentes PIG. Não há certeza se essa diferença encontrada no terceiro mês é clinicamente significativa, assim como sua influência em futuras habilidades motoras clínicas. Para a população estudada, os grupos PIG e AIG foram semelhantes quanto ao IS mental e motor no terceiro mês. Houve uma diferença significativa para as habilidades motoras finas entre os grupos ao se observar o item "Alcança o Aro Suspenso". A hipótese proposta é que tal diferença poderia ser atribuída a uma maior ocorrência de movimento dos braços observada no grupo PIG e não a um melhor desempenho motor desse grupo.

 

Agradecimentos

Aos pais e seus lactentes por concordarem em participar deste estudo. Esta pesquisa contou com o apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), com o documento nº 00/07234, e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). Também gostaríamos de agradecer o envolvimento da Divisão de Neonatologia, do Departamento de Pediatria, do Centro de Investigação em Pediatria (Ciped) e do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.

 

Referências bibliográficas

1. Levitsky DA, Strupp BJ. Malnutrition and the brain: changing concepts, changing concerns. J Nutr 1995;125:2212S-2220S.         [ Links ]

2. de Onis M, Blössner M, Villar J. Levels and patterns of intrauterine growth retardation in developing countries. Eur J Clin Nutr 1998;52Suppl 1:S5-15.         [ Links ]

3. Sommerfelt K, Andersson HW, Sonnander K, Ahlsten G, Ellertsen B, Markestad T et al. Cognitive development of term small for gestational age children at five years of age. Arch Dis Child 2000;83:25-30.         [ Links ]

4. Grantham-McGregor SM, Lira PI, Ashworth A, Morris SS, Assunçao AM. The development of low birth weight term infants and the effects of the environment in northeast Brazil. J Pediatr 1998;132:661-6.         [ Links ]

5. Eickmann SH, Lira PI, Lima MC. Desenvolvimento mental e motor aos 24 meses de crianças nascidas a termo com baixo peso. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:748-54.         [ Links ]

6. Mello BB, Gonçalves VM, Souza EA. Behavior of full term infants small for gestational age in the first three months of life. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:1046-51.         [ Links ]

7. Gagliardo HG, Gonçalves VM, Lima MC, Francozo Mde F, Aranha Netto A. Visual function and fine-motor control in small-for-gestational age infants. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:955-62.         [ Links ]

8. Goto MM, Gonçalves VM, Netto AA, Morcillo AM, Moura-Ribeiro MV. Neurodevelopment of full-term small-for-gestational age infants in the second month of life. Arq Neuropsiquiatr 2005;63:75-82.         [ Links ]

9. Campos D, Santos DC, Goncalves VM, Goto MM, Campos-Zanelli TM. Motor performance of infants born small or appropriate for gestational age: a comparative study. Pediatr Phys Ther 2008;20:340-6.         [ Links ]

10. Azenha VM, Mattar MA, Cardoso VC, Barbieri MA, Del Ciampo LA, Bettiol H. Peso insuficiente ao nascer: estudo de fatores associados em duas coortes de recém-nascidos em Ribeirão Preto, São Paulo. Rev Paul Pediatr 2008;26:27-35.         [ Links ]

11. Strauss RS. Adult functional outcome of those born small for gestational age: twenty-six-year follow-up of the 1970 British Birth Cohort. JAMA 2000;283:625-32.         [ Links ]

12. Sommerfelt K, Sonnander K, Skranes J, Andersson HW, Ahlsten G, Ellertsen B et al. Neuropsychologic and motor function in small-for-gestation preschoolers. Pediatr Neurol 2002;26:186-91.         [ Links ]

13. Markestad T, Vik T, Ahlsten G, Gebre-Medhin M, Skjaerven R, Jacobsen G et al. Small-for-gestational-age (SGA) infants born at term: growth and development during the first year of life. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1997;165:93-101.         [ Links ]

14. Evensen KA, Skranes J, Brubakk AM, Vik T. Predictive value of early motor evaluation in preterm very low birth weight and term small for gestational age children. Early Hum Dev 2009;85:511-8.         [ Links ]

15. Corbetta D, Snapp-Childs W. Seeing and touching: the role of sensory-motor experience on the development of infant reaching. Infant Behav Dev 2009;32:44-58.         [ Links ]

16. Feder KP, Majnemer A. Handwriting development, competency, and intervention. Dev Med Child Neurol 2007;49:312-7.         [ Links ]

17. Groen SE, de Blécourt AC, Postema K, Hadders-Algra M. General movements in early infancy predict neuromotor development at 9 to 12 years of age. Dev Med Child Neurol 2005;47:731-8.         [ Links ]

18. Bouwstra H, Dijk-Stigter GR, Grooten HM, Janssen-Plas FE, Koopmans AJ, Mulder CD et al. Prevalence of abnormal general movements in three-month-old infants. Early Hum Dev 2009;85:399-403.         [ Links ]

19. Einspieler C, Prechtl HF, Ferrari F, Cioni G, Bos AF. The qualitative assessment of general movements in preterm, term and young infants - review of the methodology. Early Hum Dev 1997;50:47-60.         [ Links ]

20. Spittle AJ, Doyle LW, Boyd RN. A systematic review of the clinimetric properties of neuromotor assessments for preterm infants during the first year of life. Dev Med Child Neurol 2008;50:254-66.         [ Links ]

21. Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10ª revisão. 7ª ed. v. 1. São Paulo: Editora da Universidade São Paulo; 1999. p. 1181-6.         [ Links ]

22. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967;71:159-63.         [ Links ]

23. Eickmann SH, Maciel AM, Lira PI, Lima MC. Factors associated with mental and psychomotor development of infants in four public day care centers in the municipality of Recife, Brazil. Rev Paul Pediatr 2009;27:282-8.         [ Links ]

24. Bayley N. Bayley Scales on Infant Development. Manual. 2nd ed. San Antonio (TX): The Psychological Corporation; 1993.         [ Links ]

25. Aylward GP, Pfeiffer SI, Wright A, Verhulst SJ. Outcome studies of low birth weight infants published in the last decade: a metaanalysis. J Pediatr 1989;115:515-20.         [ Links ]

26. Bjerre I, Hansen E. Psychomotor development and school-adjustment of 7-year-old children with low birthweight. Acta Paediatr Scand 1976;65:88-96.         [ Links ]

27. Watt J, Strongman KT. Mother-infant interactions at 2 and 3 months in preterm, small-for-gestational-age, and full-term infants; their relationship with cognitive development at 4 months. Early Hum Dev 1985;11:231-46.         [ Links ]

28. Newman DG, O'Callaghan MJ, Harvey JM, Tudehope DI, Gray PH, Burns YR et al. Characteristics at four months follow-up of infants born small for gestational age: a controlled study. Early Hum Dev 1997;49:169-81.         [ Links ]

29. Cruz-Martinez R, Figueras F, Oros D, Padilla N, Meler E, Hernandez-Andrade E et al. Cerebral blood perfusion and neurobehavioral performance in full-term small-for-gestational-age fetuses. Am J Obstet Gynecol 2009;201:474-7.         [ Links ]

30. Paz I, Gale R, Laor A, Danon YL, Stevenson DK, Seidman DS. The cognitive outcome of full-term small for gestational age infants at late adolescence. Obstet Gynecol 1995;85:452-6.         [ Links ]

31. Larroque B, Bertrais S, Czernichow P, Léger J. School difficulties in 20-year-olds who were born small for gestational age at term in a regional cohort study. Pediatrics 2001;108:111-5.         [ Links ]

32. Bos AF, Einspieler C, Prechtl HF. Intrauterine growth retardation, general movements, and neurodevelopmental outcome: a review. Dev Med Child Neurol 2001;43:61-8.         [ Links ]

33. van Kranen-Mastenbroek VH, Kingma H, Caberg HB, Ghys A, Blanco CE, Hasaart TH et al. Quality of spontaneous general movements in full-term small for gestational age and appropriate for gestational age newborn infants. Neuropediatrics 1994;25:145-53.         [ Links ]

34. Michaelis R, Schulte FJ, Nolte R. Motor behavior of small for gestational age newborn infants. J Pediatr 1970;76:208-13.         [ Links ]

35. Amiel-Tison C, Grenier A, Goldberg R. Neurological assessment during the first year of life. New York: Oxford University Press; 1986.         [ Links ]

36. Dubowitz LM, Dubowitz V, Mercuri E. The neurological assessment of the preterm and full-term newborn infant. 2nd ed. Cambridge: University Press; 2000.         [ Links ]

37. Einspieler C, Cioni G, Paolicelli PB, Bos AF, Dressler A, Ferrari F et al. The early markers for later dyskinetic cerebral palsy are different from those for spastic cerebral palsy. Neuropediatrics 2002;33:73-8.         [ Links ]

38. Santos DC, Gabbard C, Gonçalves VM. Motor development during the first year: a comparative study. J Genet Psychol 2001;162:143-53.         [ Links ]

INTRODUÇÃO A prematuridade é considerada como um dos grandes problemas de saúde pública, contribuind...

Prematuridade como Fator de Risco a Paralisia Cerebral


INTRODUÇÃO

A prematuridade é considerada como um dos grandes problemas de saúde pública, contribuindo com elevados números para morbi-mortalidade infantil e para invalidez (1). Entretanto, esses recém-nascidos têm tido maior sobrevida e podem vir a apresentar um desenvolvimento neuropsicomotor inferior às crianças nascidas a termo (2).

A criança que nasce prematura seja em decorrência do menor tempo de gestação (abaixo de 37 semanas) e/ou com peso inferior a 2500 gramas poderá apresentar disfunções neurológicas transitórias, envolvendo coordenação motora fina e grossa, postura, equilíbrio, reflexos e principalmente distonias. Estas alterações ocorrem em virtude da imaturidade do recém-nascido pré-termo (RNPT) (3).

Quanto menor a IG ou o peso ao nascer, maior o risco de ocorrerem problemas durante o período de parto e asfixia neonatal (4).

Os nascimentos abaixo de 37 semanas de gestação, decorrem de algumas condições maternas e fetais que predispõe ao parto prematuro, sendo apontadas entre elas fatores demográficos, como a idade materna abaixo de 19 e acima de 40 anos, mães sem companheiro e com pouca instrução. Fatores comportamentais como o estado nutricional, atividade física excessiva, o uso de drogas e o tabagismo. Os cuidados pré-natais inadequados, riscos médicos e complicações da gravidez, também podem levar a partos pré-termo (5; 6; 7).

Fatores de risco como nascimento pré-termo e baixo peso podem interferir no ritmo e nos padrões motores das aquisições adquiridas durante o primeiro ano de vida da criança (8).  

A prevenção do parto prematuro consiste na prevenção de fatores demográficos (orientação pré-nupcial e planejamento familiar), sócio-econômicos, comportamentais (suspensão do fumo e do álcool), biomédicos (pré-natal bem conduzido e evitar e tratar doenças durante a gestação) e atenção médica (pré-natal bem conduzido, deter trabalho de parto prematuro e acelerar maturação pulmonar) (1).

A afecção neurológica mais importante do período neonatal, que acomete principalmente o recém- nascido (RN) pré-termo com peso de nascimento menor que 1750g, é a hemorragia peri-intraventricular, a qual ocasiona graves seqüelas motoras e intelectuais. Esta é uma das causas mais freqüentes de agressão ao sistema nervoso central (SNC) neste período (9). A hemorragia peri-intraventricular desenvolve-se por uma imaturidade da matriz germinativa, onde é observada a presença de vasos de pequena espessura, ainda formados somente por tecido endotelial. Como o fluxo sangüíneo cerebral depende da pressão arterial sistêmica e o RNPT não possui auto-regulação de seu sistema cardiovascular, qualquer variação na pressão arterial sistêmica alterará o fluxo sangüíneo cerebral e, conseqüentemente, levará ao rompimento dos vasos com possibilidade de ocorrência de uma lesão isquêmica (10; 11). 

Os recém-nascidos prematuros extremos que sobrevivem ao período neonatal, apresentam um risco elevado de apresentar intercorrências no neurodesenvolvimento a longo prazo, dentre tais intercorrências, destaca-se a Paralisia Cerebral (PC) (12).

A encefalopatia crônica da infância foi descrita pela primeira vez em 1843 por Little, que a definiu como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em 1897, sugeriu a expressão PC, que mais tarde foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido a lesão do SNC, semelhantes ou não aos transtornos motores da Síndrome de Little (13;14).

O termo Paralisia Cerebral, é considerado por muitos autores inadequado, uma vez que significaria a parada total de atividades físicas e mentais, o que não corresponde ao caso. Atualmente, tem-se utilizado o termo Encefalopatia Crônica Não Progressiva ou Não Evolutiva para deixar bem claro seu caráter persistente, mas não progressiva, apesar das manifestações clínicas poderem mudar com o desenvolvimento da criança e com a neuroplasticidade. Ainda, o termo é útil para diferenciar a PC das Encefalopatias Crônicas Progressivas, que decorrem de patologias com degeneração contínua (15).

PC é designada como um conjunto de afecções do SNC ocorrido durante a infância, de caráter não-progressivo e que apresenta clinicamente alterações da motricidade, isto é, distúrbios do movimento, da postura, das reações de equilíbrio e da coordenação motora, com presença variável de movimentos involuntários. Estes autores consideraram que a definição mais adotada por especialistas, desde 1964 caracteriza PC como um distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida (16).

A prevalência de PC das formas moderadas e severas está entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos. Em países subdesenvolvidos, considerando todos os níveis da PC, a incidência deve chegar a 7:1000 (17).

A incidência de PC é, aproximadamente, de dois recém-nascidos para cada 1000 nascidos vivos. Nos recém-nascidos pré-termo extremos, o risco relativo é 40 vezes maior para o desenvolvimento de PC (12).

O comprometimento do SNC, nos casos de PC, decorre de fatores endógenos e exógenos. Dentre os fatores endógenos deve-se considerar o potencial genético herdado, ou seja, a maior ou menor suscetibilidade do cérebro para se lesar. No momento da fecundação, o novo ser formado carrega um contingente somático e psíquico que corresponde a sua espécie, a sua raça e aos seus antepassados. O indivíduo herda, portanto, um determinado ritmo de evolução do sistema nervoso. Junto com as potencialidades de sua atividade motora, instintivo-afetiva e intelectual, herda também a capacidade de adaptação, ou seja, a plasticidade cerebral, que é a base da aprendizagem (18;14).

Entre os fatores exógenos, o tipo de comprometimento cerebral vai depender do momento em que o agente atua, de sua duração e da sua intensidade. Quanto ao momento em que o agente etiológico incide sobre o SNC em desenvolvimento, distinguem-se os períodos pré-natal, perinatal e pós-natal (19).

No período pré-natal, as principais causas são infecções e parasitoses (rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e HIV); fatores maternos (doenças crônicas, anemia grave, desnutrição, mãe idosa); radiações (diagnósticas ou terapêuticas); intoxicações (drogas, álcool, tabaco); traumatismos (direto no abdome, queda da gestante) (19).

A prematuridade extrema (menos que 32 semanas de gestação), baixo peso, anóxia, hipóxia isquêmica, infecções e complicações placentárias e hemorragia cerebral, estão entre as causas peri-natais. As paralisias cerebrais adquiridas no período pós-natal podem ser causadas por acidentes neurovasculares, infecções do SNC (meningite), cirurgias neurológicas e traumas cranianos (13).

Em 75% a 90% dos casos de PC as causas ocorrem antes ou durante o nascimento, sendo que em 10% a 25% dos casos, após o nascimento (20).

Diversos estudos mostram a associação entre a inadequação peso ao nascimento/idade gestacional e o maior risco de morbidade neurológica, incluindo desde danos cerebrais permanentes, como a PC e o retardo mental, até formas leves de atrasos de desenvolvimento (21).  A incidência de risco neonatal varia com o peso de nascimento, idade gestacional e peso para idade gestacional (22).

O diagnóstico da PC deve ser baseado em uma história clínica completa, na avaliação física e neurológica da criança, ou seja, nas manifestações motoras que constituem sua principal característica clínica. São comuns os achados de atraso no desenvolvimento, presença de reflexos primitivos, anormalidades tônico-posturais, hiperreflexias e sinais patológicos, como o sinal de Babinski. Tais manifestações podem mudar com o desenvolvimento da criança, e seu transtorno funcional ir se estruturando com o tempo (15).

O atraso ou o desvio do desenvolvimento motor pode ser o primeiro indicador de desordens neuromotoras, como a PC (23).

O desenvolvimento neuropsicomotor da criança é um fator relevante no desenvolvimento infantil. As aquisições motoras no primeiro ano de vida são aspectos importantes no prognóstico do desenvolvimento global da criança, pois o período compreendido entre o nascimento e o término do primeiro ano de vida é considerado um dos mais críticos no desenvolvimento da criança (24).

A classificação topográfica (distribuição corpórea) da PC é descrita como: monoplegia/paresia, hemiplegia/paresia, diplegia/paresia, triplegia/paresia, quadriplegia/paresia (tetraplegia/paresia) (25).

De acordo com Cândido (2004) a classificação de PC baseada no envolvimento motor é descrita como: espasticidade; movimentos involuntários; rigidez; ataxia; hipotonia e mista.

A classificação de PC ainda é descrita baseada no grau de gravidade, ela depende basicamente da percepção do observador. O aspecto funcional é o mais importante e o grau de comprometimento motor pode ser classificado como: leve, moderada e grave (15).

Além do distúrbio motor, indispensável para caracterização de PC, o quadro clínico pode incluir também outras manifestações acessórias como deficiência mental, epilepsia, distúrbios da linguagem, distúrbios visuais, distúrbios do comportamento e distúrbios ortopédicos. Todos esses distúrbios acontecem devido a alterações nas áreas motoras cerebrais específicas durante a infância (16).

OBJETIVOS

O presente estudo tem como objetivo avaliar a prevalência de prematuridade em crianças com Paralisia Cerebral de 0 a 6 anos da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Patos de Minas.

 MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário de Patos de Minas (UNIPAM). Trata-se de um estudo descritivo, do tipo transversal não-controlado, com levantamento de dados em prontuários, que tem como objetivo avaliar a prevalência de prematuridade em crianças com Paralisia Cerebral, de 0 a 6 anos de idade, na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), de Patos de Minas.

Inicialmente, o estudo foi apresentado à direção da APAE de Patos de Minas, através de uma carta de apresentação (ANEXO I), e foi assim devidamente autorizado (ANEXO II).

Em um segundo momento após a autorização do estudo, foi realizado um levantamento de dados dos prontuários e fichas de alunos de 0 a 6 anos de idade nascidas de 2002 a 2008, com diagnóstico médico de Paralisia Cerebral, identificando o sexo de cada um e aqueles que possuem idade gestacional inferior a 37 semanas (pré-termos ou prematuros).

A coleta de dados foi realizada durante o mês de setembro de 2008, em uma sala reservada na APAE de Patos de Minas.

Logo após a coleta dos dados, os resultados foram analisados, sendo apresentados na forma de porcentagem.

RESULTADOS

Foram analisados 26 prontuários de alunos de 0 a 6 anos de idade, com diagnóstico de Paralisia Cerebral na APAE de Patos de Minas, dos quais 14 (53,8%) eram do sexo feminino e 12 (46,2%) do sexo masculino (Gráfico 1).

 

 

Observou-se que dos 26 prontuários avaliados, 16 eram de crianças nascidas pré-termo, correspondendo a aproximadamente 61,5%, e 10 crianças nascidas a termo, correspondendo a 38,5% (Gráfico 2).

Das 16 crianças nascidas pré-termo, 9 (56,25%) eram do sexo feminino e 7 (43,75%) eram do sexo masculino (Gráfico 3).

Das 10 crianças nascidas a termo, 6 (60%) eram do sexo feminino e 4 (40%) eram do sexo masculino (Gráfico 4).

 

 

A relação de crianças nascidas pré-termo com diagnostico de Paralisia Cerebral entre os anos de 2002 a 2008, foi nenhuma crianças nascida em 2002, 3 crianças nascidas em 2003 (18,75%) , 5 crianças nascidas em 2004 (31,25%), 5 crianças nascidas em 2005 (31,25%), 2 crianças nascidas em 2006 (12,50%), 1 criança nascida em 2007 (6,25%) e nenhuma criança nascida em 2008, até a data as coleta de dados (Gráfico 5).

 

Não foi possível avaliar a idade gestacional em semanas ou meses, pois os prontuários não continham tais dados, apenas se a criança era ou não pré-termo.

DISCUSSÃO

Grande parte dos estudos relacionados ao fator de risco prematuridade, investigam a relação desta com a paralisia cerebral. Nos últimos anos, em decorrência da maior sobrevida de crianças pré-termo e, portanto, do maior tempo de acompanhamento, danos menores a essas crianças tem ocorrido (26).

Os resultados obtidos no presente estudo nos permitem concordar com outros autores em relação à maior prevalência de prematuridade em crianças com paralisia cerebral. No estudo de Cronemberger, Mendonça & Bicas (27), cujo objetivo foi avaliar o uso de toxina botulínica na correção de estrabismo horizontal em um grupo de 24 crianças portadores de paralisia cerebral, com idade entre 6 meses e 13 anos, sendo 15 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, mostrou que 16 (67%) eram pré-termo e 8 (33%) a termo.

Os resultados do presente estudo também estão de acordo com o estudo de Finnstrom, et al. (28), onde foram avaliadas 633 crianças aos três anos, que haviam nascido com 1.000 g ou menos e idade gestacional superior a 23 semanas. Foi detectada a presença de paralisia cerebral em 7% das crianças estudadas, e houve associação deste evento com a pequena idade gestacional. A freqüência foi de 14% nas crianças com idade gestacional entre 23 e 24 semanas, 10% naquelas com idade gestacional entre 25 e 26 semanas, e 3% nas nascidas com mais de 27 semanas de gestação. A incidência de paralisia cerebral nessas crianças foi cinqüenta vezes maior do que a encontrada nas nascidas a termo, durante o período estudado. A prematuridade está associada com 33% dos casos de PC, havendo concordância com o presente estudo (29). Já no estudo de Melo et al (1998), onde foi avaliado o desenvolvimento neuromotor e o estado cognitivo de 70 prematuros, apenas 6(8,6%) apresentaram PC, mostrando que neste estudo a prevalência de casos de PC foi baixa, discordando com os resultados do estudo em questão (30).

O risco de comprometimentos como a PC, é notadamente maior para os prematuros extremos (idade gestacional menor do que 26 semanas), identificados pelo muito baixo peso ao nascer (inferior a 1.500 g) e pelo extremo baixo peso (inferior a 1.000 g). Isto foi demonstrado quando avaliaram o desenvolvimento de crianças prematuras extremas ou com extremo baixo peso ao nascer, que sobreviveram, no período anterior e posterior a 1990. Nos dois períodos, a morbidade aumentava com o decréscimo da idade gestacional e era similar a freqüência de alterações de desenvolvimento (31). No estudo de Rijken et al (32) também foi demonstrado que os riscos de morbidades aumentam quanto menor a idade gestacional e o peso ao nascimento. No presente estudo não foi possível verificar a IG, pois tais dados não continham nos prontuários.

No estudo de Cesa et al (33), em uma amostra de 12 crianças com Paralisia Cerebral, mostrou maior predominância do sexo feminino (67%) sobre o masculino (33%), concordando com o estudo em questão, no qual também houve maior predominância do sexo feminino (53%). Porém no estudo de Cronemberger, Mendonça & Bicas (27), em uma amostra de 24 crianças com PC, o sexo predominante foi o masculino (62,5%) sobre o feminino (37,5%), discordando com os resultados do estudo presente. Acredita-se que o maior número de crianças na amostra do estudo de tais autores, justifique a maior predominância do sexo masculino em relação ao feminino.

O presente estudo demonstrou que o número de nascimentos de crianças pré-termo com PC foi maior nos anos de 2004 e 2005. Porém não foram encontradas pesquisas que correlacionem alguma patologia ao maior número de casos nesse período.

O aumento da incidência dos casos de paralisia cerebral em países desenvolvidos, se dá devido à melhoria nos cuidados médicos perinatais, contribuindo para um aumento na sobrevivência de crianças prematuras e com baixo peso (34).

Nas últimas três décadas, após a implementação das Unidades de Tratamento Intensivo Neonatais (UTIN), houve melhora considerável da sobrevivência dos recém-nascidos pré-termo. No entanto, a melhoria dos índices de sobrevivência dessas crianças não se refletiu de maneira homogênea na redução das seqüelas no desenvolvimento, permanecendo ainda o risco de comprometimento no desenvolvimento neuropsicomotor, como a paralisia cerebral, mesmo no prognóstico a curto, assim como a médio e longo prazo. O risco é notadamente maior quanto menor a idade gestacional e peso ao nascimento.  Os riscos de morbidade, mortalidade e de atraso no desenvolvimento são baixos para as crianças nascidas próximo ao final da gestação, mas são crescentes com a acentuação da prematuridade, e especial atenção tem sido dada àquelas crianças com idade gestacional inferior a 32 semanas. A partir do exposto, acredita-se que o aumento de casos de PC em crianças prematuras deve-se ao fato da melhor assistência ás crianças de risco, pois antigamente não havia tal assistência e ocorriam mais mortalidades, e atualmente com a melhoria dos serviços de saúde, ocorre uma maior sobrevivência dessas crianças, e conseqüente aumento da morbidade (35).

CONCLUSÃO

O maior número casos de prematuridade em crianças com paralisia cerebral se dá ao fato de melhoras nos cuidados pré, peri e pós- natais nos últimos anos, contribuindo para um menor índice de mortalidade e consequentemente aumento de morbidades como a paralisia cerebral. Desta forma sugere-se ser imprescindível á adoção de medidas mais diretas nos serviços de saúde que garantam uma maior atenção mãe-filho desde o pré-natal, parto e em todo período neonatal, principalmente no que diz respeito á prevenção de afecções relacionadas ao parto pré-termo e a complicações como a PC.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FLÁVIO, A.C. Prematuridade - Fatores etiológicos. Pediatria (USP), São Paulo, v.8; p. 169-171;1986.

BARBOSA, V.C.; FORMIGA, C.K.M.R.; LINHARES, M.B.M. Avaliação das variáveis clínicas e neurocomportamentais de recém-nascido pré-termo. Revista Brasileira de Fisioterapia: São Carlos. v.11, n.4, p. 275-281, jul/ago/2002.

CASTRO, G.G. Caracterização das crianças prematuras nascidas na cidade de Patrocínio/MG, no ano de 2004: uma contribuição da fisioterapia para o programa de saúde da criança. 2005. 65f. Dissertação (Mestrado em Saúde)- Universidade de Franca, Franca, 2005.

MAC DONALD, et al. Neonatal asphyxia: realationship of obstetric and neonatal complication to neonatal mortality in 38.405 consecutive deliveries. Jornal de pediatria, v.96, p. 898-902, 1980.

AMON, E. et all. Factores responsible for preterm infant (< 1000 gm). Am J. Obstet. Gynecol. v.156, p. 1143-1148, 1987.

MAIN, D.M. The epidemiology of preterm birth. Clinical Obstetrics and Gynecology. 1988; p. 31-57.

GOLDENBERG, R.L.; ROUSE, D.J. Prevention of premature birth. N. Engl. J. Med., v.339, p. 313-320, 1998.

MANCINI, M.C., VIEIRA, F.L. Desenvolvimento motor em crianças nascidas com baixo peso: uma revisão de literatura.Temas sobre desenvolvimento, São Paulo, v.6, n.52, p. 21-24, 2000.

TAVARES E.C, CORRÊA F.F, VIANA M.B. Fatores de risco para hemorragias peri-intraventriculares em recém-nascidos com peso menor de 2000 gramas. Jornal de Pediatria, v.74, supl. 1, p. 17-24.1998.

JORCH G, JORCH N. Failure of auto regulation of cerebral blood flow in neonates studies by pulsed Doppler ultrasound of internal carotid artery. Eur. J. Pediatric, v. 146, p. 468-472, 1987.

ABREU, L.C. A hemorragia peri-intraventricular do recém-nascido pré-termo, Fisio Brasil, v.65, supl. 1, p. 38-42, 2004.

NELSON, K.B, ELLENBERG, J.H. Antecedents of cerebral palsy. Multivariate analysis of risk. N Engl J Med. v.315, p.81-86, 1986.

DIAMENT, A. Encefalopatia Crônica na infância (paralisia cerebral). In: DIAMENT A. e CYPEL A. (org). Neurologia Infantil. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 1996, v.1, p. 781-798.

ROTTA, N.T. Encefalopatia Crônica da Infância ou Paralisia Cerebral. In: PORTO, C.C. Semiologia Médica. 4.ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2001, p. 1276-1278.

CÂNDIDO, Ana Maria Duarte Monteiro. Paralisia cerebral: abordagem para o pediatra geral e manejo multidisciplinar. 2004. 51f. Monografia (Curso de Residência Médica em Pediatria)- Hospital Regional da Asa Sul, Brasília, 2004.

LEITE, J.M.R.S.; PRADO, G.F. Paralisia Cerebral: Aspectos Fisioterápicos e Clínicos. Neurociências, São Paulo, v.12, n.1, p. 41-45, 2004.

PIOVERSANA, A.M.S.G. et all. Encefalopatia Crônica (Paralisia Cerebral): etiologia, classificação e tratamento clínico. In: FONSECA, L.F.; PIANET, G.; XAVIER, C.G. Compêndio de Neurologia Infantil, 1.ed.  Rio de Janeiro: Médic, 2002, p. 823-853.

ROBERTSON, C.; SAUVE R.S.; CHRISTIANSON H.E. Province- based study of neurologic desability among survivors weighing 500 through 1249 grams ai birth. Pediatrics, v.93, p. 636-640, 1994.

ROTTA, N.T. Paralisia Cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria, Porto Alegre, v.78, supl. 1, 2002.

NOETZEL, M.; MILLER, G. Traumatic Brain injury as a cause of cerebral palsy. In: MILLER, G.; CLARK, J. The Cerebral Palsies: Causes, Consequences and Management. Boston: Butterworth- Heineimann, 1998.

STRAUSS, R.S. Adult functional outcome of those Born small for gestational age: twenty- six- year follow-up of the 1970 British Birth Cohort. Jama, v. 283, p. 625-632, 2000.

VOHR, B.R., et al. Neurodevelopmental and functionsl outcomes of extremely low birth weight inhants the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatrics, v.105; p. 1216-1226, 2000.

WASHINGTON, K; DEITZ, J.C. Performance of full-term 6 month-old infants on the moviment assessment of infants. Pediatrics Phys Ther, v.60, n.4, p. 65-74, 1995.

MANCINI, M.C., et al. Comparação do desempenho de atividades funcionais em crianças com desenvolvimento normal e crianças com paralisia cerebral. Arq. Neuro-psiquiatr.v.60, n.2B, p. 32-35, 2002.

ROSENBAUM, P. Cerebral palsy: what parents and doctors want to know. British Medical Journal, v.326, n. 7396, p. 970-974, 2003.

HACK, M.; TAYLOR, H.G. Perinatal brain injury in preterm infants and later neurobehavioral function. JAMA, v.284, p.1973-1974, 2000.

CRONEMBERGER, M. F.; MENDONÇA, T. S.; BICAS, H. E. A. Toxina botulínica no tratamento de estrabismo horizontal em crianças com paralisia cerebral. Arq Bras Oftalmol. V. 69(4); p. 523-529, 2006.

FINNSTROM, O; et al. Neurosensory outcome and growth at three years in extremely low birthweight infants: follow-up results from the Swedish national prospective study. Acta Paediatr. v.87, p. 1055-1060, 1998.

PHAROAH, P.D.D.; COOKE, R.W.I., ROSENBLOOM, L. Birthweight specific trends in cerebral palsy. Arch Dis Child., v.65, p. 602-606, 1990.

MELLO, R.R., et al. Avaliação neurológica e ultra-sonográfica cerebral neonatal. Rev. Saúde Pública, v. 32 (5), p. 420-429, 1998.

HACK, M.,  FANAROFF A.A. Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990´s. Early Hum Dev. v.53, p.193-218, 1999.

RIJKEN, M., et al. Mortality and neurologic, mental, and psychomotor development at 2 years in infants born less than 27 weeks' gestation: the Leiden follow-up project on prematurity. Pediatrics. v. 112, p. 351-358, 2003.

CESA, C.C., et al. Funções do sistema estomatognático e reflexos motores orais em crianças com encefalopatia crônica infantil do tipo quadriparesia espástica. Rev Cefac: São Paulo, v.6, n.2, p.158-163, abr-jun, 2004.

MANCINI, M.C., et al. Estudo do desenvolvimento da função motora aos 8 e 12 meses de idade em crianças nascidas pré-termo e a termo. Arquivo de Neuropsiquiatria: Belo Horizonte, v.60, n.4, p. 974-980, 2002.

NAUFEL, H,G. Avaliação da idade gestacional e classificação do RN. In: Rugolo LMSS. Manual de neonatologia. 2. ed. Rio de Janeiro; São Paulo: Revinter; Sociedade de Pediatria de São Paulo, p.37-43. 2000.

Artigo Publicado em: 10.03.2009
Autor(a): Lorena A. Vieira
                 Danyane S. Gomes

Artigo Publicado em: 10/03/2009
Autor(es):
Lorena A. Vieira(1); Danyane S. Gomes (2)

As órteses são dispositivos auxiliares que promovem o posicionamento correto das articulações e músculos, im...

Indicações corretas de órteses de membros inferiores otimiza a funcionalidade de crianças com disfunções neuromotoras


As órteses são dispositivos auxiliares que promovem o posicionamento correto das articulações e músculos, impedindo a instalação de deformidades. É importante salientar que as órteses não são indicadas quando há deformidade articular fixa.

Outra função importante é a otimização da funcionalidade das crianças com disfunções neuromotoras, pois a indicação e o uso correto das órteses de membros inferiores, possibilita que a articulação e os músculos mantenham-se em um estado de alinhamento ideal, permitindo a formação das pontes de actina e miosina, com consequente ativação muscular de maneira eficaz.

Uma criança com quadro de ataxia apendicular, com instabilidade da articulação subtalar, ocasionando movimentos de pronação e supinação do retropé durante a marcha, beneficia-se com a órtese Sub Maleolar Orthotic (SMO). Esta órtese possibilita o alinhamento dos maléolos, com consequente estabilidade da articulação subtalar. Nesse tipo de situação, as órteses do tipo AFO (conhecido também por goteira), não estabiliza adequadamente a articulação subtalar, podendo até prejudicar a função, ao invés de otimizá-la (figuras 1 e 2).

  

Figuras 1 e 2: órtese SMO para estabilização da articulação subtalar

Outro tipo de órtese que quando utilizada e indicada corretamente pode otimizar a função da criança é a AFO (ankle foot orthosis). A AFO permite a estabilização da articulação tibio-társica (dorsi e plantiflexão). Caso a criança tenha força muscular que permita a dorsiflexão ativa, sem deformidades articulares, e hipertonia de tríceps sural, indica-se a AFO móvel (articulada). Se não houver força muscular nos músculos dorsiflexores de tornozelo, sem deformidades articulares, e hipertonia de tríceps sural, indica-se a AFO não articulada.

A indicação errada da AFO pode impossibilitar a marcha e a otimização da funcionalidade das crianças.

Profa.Dra.Cristína Iwabe - Marchese

Exercício pode ajudar crianças a ...

Exercício físico melhora resposta de crianças a situações de estresse


Exercício pode ajudar crianças a lidar com situações estressantes
Exercício pode ajudar crianças a lidar com situações estressantes

O exercício pode desempenhar um papel fundamental para ajudar as crianças a lidar com situações estressantes. É o que revela estudo de pesquisadores da University of Helsinki, na Finlândia.

A pesquisa demonstrou que, quando expostas a estressores da vida diária, crianças sedentárias tinham picos de cortisol, hormônio ligado ao estresse. Já as crianças mais ativas tiveram pouco ou nenhum aumento em seus níveis de cortisol em situações semelhantes.

"Os resultados sugerem que a atividade física desempenha um papel na saúde mental amortecendo os efeitos de estressores diários, como falar em público, sobre as crianças", afirma a principal autora do estudo, Silja Martikainen.

Os pesquisadores monitoraram a atividade física e os níveis de cortisol em um grupo de crianças de oito anos de idade. Os 252 participantes usavam dispositivos do acelerômetro em seus pulsos para medir a atividade física. Amostras de saliva foram retiradas para medir os níveis de cortisol. Para medir as reações ao estresse, as crianças tiveram que fazer tarefas de aritmética e contar histórias.

O estudo é o primeiro a encontrar uma ligação entre a atividade física e as respostas de hormônio do estresse em crianças, segundo os pesquisadores.

As crianças foram divididas em três grupos, as mais ativas, intermediárias e menos ativas. Os resultados mostraram que os níveis de cortisol das crianças mais ativas foram os menos reativos a situações estressantes. "Claramente, há uma ligação entre o bem-estar mental e o bem-estar físico, mas a natureza da conexão não é bem compreendida. Estes resultados sugerem que o exercício promove a saúde mental através da regulação da resposta do hormônio do estresse a estressores", conclui Martikainen.

A pesquisa foi publicada no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.


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