DO IG DELAS Brincar com o bebê no berço ou no chão pode parecer apenas um passatempo entre pais e fi...

A atividade física ideal de acordo com a idade da criança

DO IG DELAS

Brincar com o bebê no berço ou no chão pode parecer apenas um passatempo entre pais e filhos, mas é muito mais: se trabalhadas de forma adequada, respeitando a fase pela qual a criança passa, as atividades físicas estimulam o desenvolvimento cerebral, a coordenação motora e cognitiva e a sociabilidade. Além disso, são o primeiro passo para que os pequenos sintam-se aptos e motivados para entrar no mundo dos esportes posteriormente.O início deve ser lúdico, sem competitividade. Atos simples, como correr, brincar de bola e escalar, são suficientes. Os jogos são introduzidos a partir dos cinco anos de idade e que, até os oito anos, deve-se dar preferência àqueles mais livres. É um pouco mais velha que a criança começa a compreender de verdade como funcionam as regras. O ideal é sentir que as crianças estão à vontade durante as atividades e não preencher a semana toda com qualquer aula, para não haver estresse. Também é muito bom que os pais participem quando possível.

Competição

As modalidades esportivas entram em cena a partir dos oito anos, portanto. Inicialmente, várias delas devem ser apresentadas para que o pequeno esportista tenha a oportunidade de escolher aquelas com que mais se identifique. O objetivo é criar o hábito e o interesse, e não treinar visando desempenho. Também é importante gerar uma prática de inclusão e não discriminar os menos aptos .

Entre 12 e 14 anos, seu filho já conseguirá determinar em qual esporte quer se especializar. "A competição pode trazer benefícios do ponto de vista educacional e de sociabilização ao colocar a criança frente a situações de vitória e derrota", diz Gavini. Mas as derrotas não devem ser levadas a sério demais. "Se houver cobrança excessiva, a consequência pode ser indesejável: a aversão a qualquer atividade física", alerta o professor. A pediatra Beatriz complementa que os pais devem estar ao lado do filho em suas decisões. "Se, mais velho, ele quiser abandonar a modalidade escolhida, é preciso respeitar", afirma.

Musculação, só na pós-puberdade: meninas depois da primeira menstruação, meninos aos 16 anos. "Antes de serem adultos, eles devem praticar no máximo três vezes por semana, com programas de 40 minutos de duração", ensina Escudeiro.

Siga as dicas dos especialistas e saiba como trabalhar atividades físicas e esportes no dia a dia de seu filho, de acordo com a faixa etária:

De 6 semanas a 1 ano – Estimular com brinquedos que emitam sons; brincar de esconder e encontrar objetos (um lenço, uma tampa de mamadeira ou qualquer coisa que estiver à mão e seja fácil de colocar embaixo de almofadas ou atrás do corpo do adulto); cantar músicas gesticulando bastante e incentivando o bebê a imitar, de preferência inserindo o nome do bebê na letra; espalhar brinquedos pelo ambiente para que ele se mova para alcançá-los.

De 1 a 3 anos – Atividades que motivem a participação da criança, como teatro de fantoches ou de bonecos, que visem o equilíbrio, a flexibilidade e a independência, como dança livre ao som das músicas preferidas da criança.

De 3 a 5 anos – Exercícios que envolvam correr, pular, chutar, agarrar ou dançar. Exemplos: chutar e agarrar bolas livremente, "Corre Cotia" , "Meu Mestre Mandou" , pega-pega , esconde-esconde ou estátua .

De 5 a 8 anos – Atividades que, ao mesmo tempo em que envolvam correr, pular, agarrar e dançar, desafiem a criança. Exemplos: amarelinha , passa-anel , corrida das cores (diz-se o nome da cor e a criança deve correr para tocar algo daquela cor), carrinho de mão (uma criança se apoia no chão com as palmas das mãos enquanto a outra a segura pelos pés para uma corrida) ou corrida de sacos .

De 8 a 14 anos – Os pais devem apresentar a maior quantidade possível de modalidades esportivas para o filho e deixar que ele escolha em qual quer se especializar. Atividades sugeridas: natação, futebol, vôlei, basquete, handball, tênis, artes marciais, esgrima ou ginástica rítmica.

As cardiopatias estão entre os defeitos congênitos mais comuns ao nascimento e acometem de 8 a 10 crianças a cada 1.000 nascidos vivos. Es...

Cirurgia cardíaca pediátrica: o que esperar da intervenção fisioterapêutica?


As cardiopatias estão entre os defeitos congênitos mais comuns ao nascimento e acometem de 8 a 10 crianças a cada 1.000 nascidos vivos. Estima-se que, anualmente, em todo o Brasil, haja o aparecimento de aproximadamente 28 mil novos casos de cardiopatias, para os quais são necessários, no mesmo período, um valor estimado de 23 mil procedimentos cirúrgicos para correção apenas de defeitos congênitos [1]. Há registros de que 50% dos casos necessitam de cirurgia ainda no 1º ano de vida [2-4]. Tetralogia de Fallot, estenose valvar pulmonar, transposição dos grandes vasos ou das grandes artérias (TGA), persistência do canal arterial (PCA), coartação da aorta, comunicação interauricular (CIA) ou interventricular (CIV) figuram entre os mais comuns que necessitam das correções [5,6].

As causas mais comuns de morbidade e mortalidade em cirurgias cardíacas, em adultos, são as complicações pulmonares, que ocorrem com ampla variação de incidência: 6%-76% [7]. Os dados relativos a essa incidência na faixa etária pediátrica permanecem indefinidos. Já é sabido que, quanto mais precoce for o procedimento cirúrgico, menores serão as sequelas físicas e psicológicas para a criança [8].

Atualmente, a cirurgia cardíaca pediátrica possui um universo próprio. Esse envolve a integração entre os dados clínicos, os recentes avanços tecnológicos e o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas. Assim, buscam-se resultados cada vez mais efetivos e que gerem menor agressão à criança [3,9].

Nesse contexto, o fisioterapeuta tem sido solicitado na equipe multidisciplinar em saúde de alguns serviços, nos períodos pré, peri e pós-operatório, para melhorar o quadro clínico do paciente, prevenir e recuperar complicações pulmonares, auxiliar na reabilitação social, reduzir os efeitos deletérios provenientes da cirurgia e da restrição ao leito [8,10]. Especificamente, estudos apontam esses benefícios como melhora da oxigenação, preservação de condições satisfatórias de ventilação pulmonar e manutenção da permeabilidade das vias aéreas [3,11]. Também existe uma tendência à melhora do volume corrente expiratório, da complacência e resistência pulmonar [12]. Ainda, há indícios de que a atuação do fisioterapeuta em pacientes que passam por cirurgia cardíaca diminua o tempo de permanência desses no centro de terapia intensiva (CTI), auxilie na deambulação o mais precoce possível [5] e reduza o tempo de internação hospitalar [13-15].

Diante dessa realidade assistencial, esse artigo tem por objetivo reunir evidências científicas sobre a atuação do fisioterapeuta nos períodos pré, peri e pós-operatório de cirurgia cardíaca em crianças.

 

FONTES DE DADOS

Realizaram-se buscas sistemáticas utilizando as seguintes bases de dados: LILACS, MEDLINE, SciELO, Portal da CAPES, PubMed e Bireme. Os descritores utilizados para a busca dos artigos, conforme os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), foram "fisioterapia", "pós-operatório", "cirurgia cardíaca" e "crianças", além dos respectivos termos na língua inglesa "physical therapy", "postoperative", "thoracic surgery" e "children". Também foi consultado o acervo bibliográfico da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) e do Centro de Estudos de Fisioterapia Respiratória (CEFIR), disponível on-line.

Dentre as publicações, selecionaram-se as de língua portuguesa e inglesa que incluíssem revisões bibliográficas, tratamentos e ensaios clínicos sobre o pré, peri e/ou pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Foram considerados relevantes e adicionados a esta revisão os registros publicados entre 1956 e 2010, relacionados diretamente ou não à fisioterapia, mas que contribuíssem para o objetivo do estudo.

 

DISCUSSÃO

Determinar ou eleger a intervenção fisioterapêutica adequada ao paciente pediátrico, seja no pré, peri ou no pós-operatório, exige do fisioterapeuta conhecimento da fisiopatologia da cardiopatia em questão, além de clara compreensão da anatomia, do tipo de cirurgia, reparadora ou paliativa, e da condição clínica do paciente. Baseado no conhecimento e na análise dessas informações, o fisioterapeuta consegue abordagens mais efetivas [16-18].

Há particularidades cirúrgicas importantes a serem consideradas durante o manuseio fisioterapêutico. Exemplo disso é a possível evolução de um quadro de hipertensão pulmonar, decorrente da adaptação do fluxo pulmonar no pós-operatório, situação que restringe manobras bruscas de fisioterapia [4,8,16,19-21].

Outra situação são as cirurgias paliativas indicadas nas cardiopatias congênitas cianóticas, como a correção de Glenn, considerada preparatória para a técnica pediátrica que atualmente mais tem se modificado, a cirurgia de Fontan. Nesses casos, deve-se atentar para o posicionamento do paciente, que deve ser, no mínimo, de 45º de elevação, e evitar o aumento da resistência vascular pulmonar com manutenção da PEEP (pressão positiva expiratória final) baixa (até 5 cmH20) [4,8,16,19-21].

Fica evidente que as diferentes cirurgias, corretivas ou paliativas, apresentam riscos oriundos da própria intervenção e da condição de cada paciente, o que resulta em elevado número de variáveis a serem consideradas para uma ação bem sucedida. Tem havido esforço na busca por métodos de avaliação de qualidade das cirurgias cardíacas, os escores de risco, cuja aplicação viabiliza comparações entre diferentes serviços, o que permite inferir o prognóstico e auxiliar na tomada de decisão clínica. Diante desse contexto, escores de risco ajustados aos procedimentos cirúrgicos pediátricos têm sido propostos, apesar da ampla gama de defeitos congênitos existentes dificultarem a padronização.

Nessa linha, um ensaio clínico avaliou, na população pediátrica de hospital público do nordeste brasileiro, a aplicabilidade de um escore de risco preditor de mortalidade ajustado para cirurgia de cardiopatias congênitas (RACHS-1). Utilizou-se o escore de RACHS-1 para classificar os procedimentos cirúrgicos em categorias de risco de 1 a 6 e foi realizada análise de regressão logística para identificação de fatores de risco associados à mortalidade. Foram identificados como fatores: idade, tipo de cardiopatia, fluxo pulmonar, tipo cirúrgico, tempo de circulação extracorpórea (CEC) e tempo de anoxia. Houve correlação linear entre as categorias de risco do RACHS-1 e a taxa de mortalidade, contudo, a mortalidade observada foi maior que a predita pelo sistema de escore, sugerindo que, embora haja facilidade de aplicação do RACHS-1, esse não deve ser aplicado na realidade brasileira, por não contemplar outras variáveis presentes em nosso meio. Os autores concluíram que seria importante a criação de modelos de risco adaptados ao Brasil [22].

 

PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS CARDÍACAS (PECC)

No pré-operatório de cirurgias cardíacas (PECC), a atuação do fisioterapeuta é direcionada para garantir a permeabilidade das vias aéreas e a adequação ventilatória, pois a criança com cardiopatia de indicação cirúrgica pode apresentar quadros de hipersecreção brônquica e atelectasias [5,10]. Outra abordagem importante é a educativa, que consiste em orientar os pais das crianças sobre a importância da fisioterapia para prevenção e rápido restabelecimento funcional do quadro respiratório de seus filhos [23,24].

Vibração, tapotagem, pressão manual torácica, aspiração de vias aéreas, tosse e drenagem postural são manobras de higiene brônquica convencionais que vigoram entre os recursos que podem ser utilizados. Outras possibilidades são a técnica de aumento do fluxo expiratório (AFE), o ciclo ativo da respiração, a técnica de expiração forçada, além de incentivadores inspiratórios, exercícios e ventilação mecânica não-invasiva (VNI) [8,10,23]. Salienta-se que, embora o uso associado da drenagem postural e percussão seja usual na prática clínica diária, ainda são escassos os estudos comparativos que as enfatizam, principalmente nas cardiopatias. Desta forma, nota-se a relevância de pesquisas futuras que avaliem tais técnicas desobstrutivas [25] que, além de utilizadas rotineiramente, são orientadas aos pais para o tratamento domiciliar de seus filhos.

Como a orientação é uma prática importante para a efetividade fisioterapêutica, Garbossa et al. [26] verificaram os efeitos de orientações fisioterapêuticas sobre o nível de ansiedade de adultos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Trata-se de um ensaio clínico randomizado, com 51 adultos divididos em grupos controle e de intervenção. Os níveis de ansiedade e de dor foram avaliados nos períodos pré e pós-operatório, sendo que somente o grupo intervenção recebeu orientações sobre os procedimentos cirúrgicos e instruções sobre exercícios ventilatórios. Observaram-se escores de ansiedade mais baixos nos pacientes que receberam orientação no pré-operatório. Sugere-se a realização de ensaios clínicos com objetivo e método semelhantes, pois na faixa etária pediátrica não foram encontrados estudos da mesma natureza.

Também são escassos os ensaios clínicos prospectivos que avaliem as complicações pulmonares em crianças submetidas à cirurgia cardíaca, bem como os efeitos da fisioterapia no pré e no pós-operatório, em relação à prevenção dessas complicações [23,27]. Da mesma forma, poucos são os estudos que avaliaram a incidência de complicações pulmonares após cirurgias cardíacas em adultos [23,28-29].

O trabalho de Felcar et al. [23] evidenciou que a fisioterapia pré-operatória associada à fisioterapia no pós-cirúrgico diminui a frequência e o risco de complicações pulmonares pós-operatórias em crianças cardiopatas, em comparação à intervenção realizada apenas após a cirurgia. Esse estudo acompanhou 135 crianças de até 6 anos de idade, submetidas à cirurgia por diferentes cardiopatias congênitas, divididas em dois grupos: um submetido à fisioterapia pré e pós-operatória e o outro grupo somente no pós-operatório. A presença de complicações pulmonares, destaque para a pneumonia, associada a outras complicações, como o tempo de internação hospitalar, foi significativamente maior no grupo que não recebeu fisioterapia no pré-operatório.

Há relatos na literatura que corroboram com esse achado quanto à indicação de fisioterapia no pré e no pós-operatório, embasado na redução do tempo de internação hospitalar e de permanência no CTI [13-15].

Garcia & Piva [24] afirmaram que o manejo de crianças cardiopatas deve ser global em todos os períodos relativos à cirurgia cardíaca. O processo de inclusão da fisioterapia na fase PECC tem ganhado espaço, embora a conferência da efetividade dessa atuação ainda necessite de investigações bem delineadas.

 

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CIRURGIAS CARDÍACAS (POICC)

O estado do paciente no pós-operatório imediato de cirurgias cardíacas (POICC) depende de três fatores: 1) cardiopatia diagnosticada, 2) presença de má-formações associadas ao quadro cardíaco e 3) procedimento cirúrgico realizado, que envolve o tempo de duração da cirurgia, drogas e anestésicos aplicados, tempo de oclusão aórtica e de CEC, do volume de diurese transoperatória e de hemoderivados sanguíneos recebidos, além de intercorrências transoperatórias [10,11].

O suporte fisioterapêutico inicia-se na chegada da criança ao CTI. O profissional vai colaborar com a equipe para adequar o posicionamento do paciente no leito e garantir a devida locação de acessos vasculares, drenos e da cânula traqueal, sabido o risco de deslocamento desses durante o transporte do centro cirúrgico [10,11].

Posteriormente, preconiza-se a realização de avaliação fisioterapêutica no POICC, que inclui: inspeção da expansibilidade da caixa torácica, ausculta pulmonar, análise da radiografia de tórax, interpretação da gasometria arterial associada à avaliação da gravidade do quadro clínico e de discussão com a equipe do CTI, verificação do suporte ventilatório, medida da saturação periférica de oxigênio (SpO2) e monitorização de outros sinais vitais [10,11].

Na maioria dos casos, crianças submetidas a cirurgias cardíacas são transportadas para o CTI intubadas. Sabe-se que o desmame deve ser, prioritariamente, rápido e a extubação realizada assim que possível. Normalmente, nas primeiras seis horas, passado o efeito anestésico e após avaliação clínica e laboratorial criteriosas, os pacientes são extubados. Essa prática reduz as chances de pneumonias e de hipertrofia de diafragma e aumento da morbidade e mortalidade [4]. Casos mais simples e de baixo risco cirúrgico podem ter extubação ainda mais precoce.

O suporte ventilatório é necessário, frequentemente, nos casos em que há doença respiratória associada, especialmente pneumonias e bronquiolites, além de edema pulmonar cardiogênico, depressão do sistema ventilatório por sedação, edema de glote e, principalmente, na presença de hipertensão pulmonar secundária [30]. Com indicação do suporte, as crianças são, inicialmente, colocadas em ventilação controlada com os parâmetros ajustados de acordo com a frequência respiratória para a idade e da interpretação da gasometria arterial. Preconiza-se fração inspirada de oxigênio (FiO2) suficiente para manter a pressão parcial de oxigênio (PaO2) entre 80-90 mmHg, SpO2 acima de 90%, a menor pressão inspiratória possível para manter a pressão parcial de gás carbônico (PaCO2) entre 35-45 mmHg e a manutenção da pressão positiva expiratória final entre 3-4 mmHg para evitar microatelectasias [10,11,30].

Uma cirurgia bem-sucedida pode ser determinada pela adequação dos parâmetros ventilatórios e da oxigenioterapia, que dependem da hemodinâmica de cada variedade de cardiopatia congênita. Especificações dos parâmetros respiratórios incluem manter baixo pico inspiratório de pressão, tempo inspiratório curto, volume corrente de até 7 ml/kg/peso e tem grande relevância para evolução do paciente. O manejo ventilatório adequado, bem como o posicionamento do paciente, auxiliam a diminuir ao máximo a pressão intratorácica e a estase venosa de tronco e membros superiores, o que facilita o desaguamento de sangue nos pulmões [4,8,16,19-21].

Em estudo realizado por Freire Sobrinho et al. [3], do total de pacientes no POICC, 83% (323) foram extubados ainda no centro cirúrgico devido ao suporte fisioterapêutico intensivo. Apenas 0,6% dos pacientes (dois) necessitaram de reintubação por depressão da função respiratória. Nessa pesquisa, foram utilizadas manobras de fisioterapia para expansibilidade torácica e correção de postura antálgica, como o objetivo de preservar condições satisfatórias de ventilação pulmonar e manter a permeabilidade das vias aéreas.

Como a dor é uma condição frequente, principalmente no pós-operatório, consegue-se evitar posturas antálgicas por meio de exercícios com membros superiores associados à respiração e, igualmente, deve-se proceder com orientações sobre adequado posicionamento no leito [10]. Além da disfunção do quadro respiratório da criança, outras complicações são descritas no POICC, tal como a síndrome de baixo débito cardíaco, caracterizada por sudorese, sinais de agitação psicomotora, extremidades frias, lábios pálidos, pulsos periféricos ausentes ou filiformes, hipotensão e oligúria. O fisioterapeuta deve estar atento a esses sinais [11].

 

PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIAS CARDÍACAS (POCC)

A hemorragia no POCC é apontada por Silveira et al. [31] como a situação mais grave em pacientes com evolução complicada. Nessa linha, foram estudadas 17 crianças no PECC, no POICC, no 1º e entre o 4º e o 7º dia de POCC. Dessa amostra, quatro crianças apresentaram disfunção de múltiplos órgãos e sistemas, incluída disfunção hematológica, com mortalidade de 17,6%. O óbito mais precoce, 16 horas de POCC, ocorreu com a criança que permaneceu mais tempo em CEC, estimado em 130 minutos. As outras duas crianças que faleceram também apresentaram tempo prolongado em CEC, correspondente a mais que 105 minutos.

Esses achados corroboram com os dados da literatura de que, quanto maior o tempo de perfusão em CEC, maior trauma aos elementos celulares. Cabe salientar que, dos seis pacientes que sangraram excessivamente, todos apresentaram alteração em pelo menos um dos testes realizados no pré-operatório, sendo eles: contagem do tempo de protombina, tempo de tromboplastina parcial alterado e contagem de plaquetas, além de serem os pacientes que apresentaram maior tempo de perfusão [31].

A trombocitopenia e as alterações qualitativas das plaquetas são consideradas as principais causas de sangramento no POCC. Há indícios de que crianças com algum distúrbio da hemostasia no PECC tenham maior probabilidade de hemorragia quando submetidos à cirurgia com CEC [31].

A função do sistema respiratório é indiscutivelmente afetada durante e após as cirurgias cardíacas, principalmente em função da dor. A alteração da mecânica ventilatória proveniente da incisão cirúrgica, situação encontrada pós-esternotomia e da própria anátomo-fisiologia decorrente do procedimento, leva à diminuição da complacência pulmonar no POCC. Nessa situação, é reconhecida a importância da fisioterapia para restabelecer a função respiratória e prevenir complicações [32].

A esternotomia talvez seja um dos fatores que esteja mais associado ao prejuízo da função pulmonar no POCC. Há autores que atribuem à hipoventilação pulmonar como decorrente da dor esternal juntamente à redução da movimentação da parede torácica e do abdome pós-esternotomia [33]. São poucos os estudos que avaliam o comprometimento da função pulmonar após as cirurgias cardíacas em crianças. Caséca et al. [32] demonstraram que todos os parâmetros de função pulmonar avaliados no POCC permaneceram significativamente deteriorados até cinco dias pós-intervenção. Somente a ventilação-minuto (VM) retornou a valores similares ao pré-operatório a partir do 4ºdia de POCC.

Além da esternotomia, as toracotomias são outro tipo de incisão bastante utilizado em cirurgias cardíacas. O acesso por toracotomia lateral, realizado em cirurgias como CIA, CIV e TGA, por exemplo, apresenta particularidades e repercute na função pulmonar, o que exige cuidados específicos. Tal incisão deveria ser preferida por ser menos invasiva, resultar em melhor resultado estético, minimizar chances de dano cardíaco e de complicações pulmonares pós-operatórias. Além disso, preserva a integridade da caixa torácica por oferecer boa exposição da área operatória sem que seja feita uma incisão tão grande como a esternotomia.

Por esses fatores, à toracotomia atribuem-se menores índices de infecção, menores taxas de sangramento e recuperação mais precoce no pós-operatório. Considera-se que, em crianças, essa abordagem não gera impacto ou alteração no desenvolvimento do tórax, do músculo peitoral e do tecido mamário, mantendo a continuidade e a integridade da parte óssea do tórax. Seria uma opção cirúrgica de prevenção à instalação da deformidade denominada peito de pombo [34-38].

Também decorrente da incisão, as queixas álgicas no pós-operatório são habituais. Pesquisadores avaliaram a localização e intensidade da dor de pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca feita por esternotomia, durante o período de internação e a influência do tipo de incisão na função pulmonar. Observou-se prejuízo significativo da função pulmonar dos indivíduos e, apesar dos achados, a dor não se correlacionou significativamente com as características dos indivíduos e do procedimento cirúrgico [39]. Não foram encontrados estudos semelhantes envolvendo crianças, o que seria pertinente e válido para um melhor manejo do fisioterapeuta no pós-operatório em pediatria.

Devido à dor e à alteração da biomecânica dos músculos respiratórios no pós-operatório, os pacientes adotam respiração apical e superficial. Isso ocasiona diminuição da capacidade vital e da capacidade residual funcional, o que gera a retenção de secreções e atelectasia, sendo consensual que o comprometimento ventilatório é um dos prejuízos na função pulmonar de maior repercussão [7,40,41]. Está diretamente associado ao tipo de incisão cirúrgica e ao grau de comprometimento cardiopulmonar no período peri-operatório e no POCC.

A atelectasia é a complicação mais comum resultante da hipoventilação, corresponde a até 80% das complicações pulmonares identificadas nas cirurgias cardiovasculares [42]. Sua incidência é atribuída ao uso de anestésicos, drogas narcóticas e parada de ventilação no período de CEC. Também está associada a outros fatores, como dor, hipersecreção brônquica anterior à cirurgia, diminuição da função ciliar, limitação ao esforço inspiratório, ineficácia do reflexo de tosse e outros eventos que favoreçam o acúmulo de secreção pulmonar [10,42-44]. Atribui-se às atelectasias no POCC como decorrentes do deslocamento cefálico do diafragma causado pelas drogas anestésicas, pela compressão dos pulmões por estruturas do mediastino, intubação inadequada, inatividade dos pulmões durante a CEC e reações inflamatórias causadas por essa e ao manuseio cirúrgico da pleura [10,43].

Os procedimentos fisioterapêuticos para reversão das atelectasias envolvem mudanças de decúbito, PEEP e outras terapêuticas [11,45], sendo que a PEEP tem sido usada, com sucesso, isolada ou associada às manobras de recrutamento alveolar e às técnicas de depuração mucociliar [46]. Outro recurso apresentado por Silva et al. [42] é a solução salina hipertônica de sódio e cloro a 6%. A inalação dessa solução antes e imediatamente após o atendimento fisioterapêutico por três dias, em criança, provocou crises de tosse produtiva e indução da expectoração, com consequente resolução completa da atelectasia no POCC.

Para prevenção de atelectasias e de outras complicações na fase do POCC, o fisioterapeuta orienta os pacientes sobre o posicionamento adequado no leito, formas de evitar posturas antálgicas, além de exercícios com membros superiores associados à respiração e ciclo ativo da respiração [8,10,23,45,46]. Os exercícios respiratórios melhoram a eficiência respiratória, aumentam o diâmetro das vias aéreas e contribuem para desalojar secreções. Também impedem o colapso alveolar, facilitam a expansão pulmonar e o clearance das vias aéreas periféricas [12].

João & Faria Júnior [11] afirmaram que a fisioterapia respiratória iniciada no primeiro dia após a chegada à CTI contribui para manutenção da ventilação adequada e age de forma eficaz na prevenção de atelectasias, o que culmina com o sucesso da extubação.Posteriormente à extubação, a fisioterapia pode ser indicada várias vezes ao dia, por alguns dias, para promover desobstrução brônquica. No lactente no POCC, basta pequena quantidade de muco para bloquear grande parte do pulmão. Nessa situação, uma alternativa terapêutica no manejo da criança é a aplicação de técnicas de higiene brônquica, como a tapotagem e vibrações delicadas, com a criança em decúbito lateral. Com indicação para a aspiração, o fisioterapeuta deve estar alerta a qualquer mudança no quadro e estado do paciente [5]. Nos episódios de tosse da criança, o fisioterapeuta deve auxiliar para fixação e apoio no local da incisão cirúrgica, o que pode ser feito com o auxílio das mãos ou com um anteparo macio ("boneca"), uma vez que o apoio da caixa torácica proporciona a segurança necessária para que a criança realize a tosse de maneira eficaz. O profissional pode precisar desencadear a tosse, aplicando delicada pressão na traqueia [5].

Uma técnica desobstrutiva que tem ganhado espaço nas CTI pediátricas e neonatais é a AFE, definida como aumento ativo, ativo-assistido, ou passivo do volume expirado, com o objetivo de mobilizar, deslocar e eliminar as secreções traqueobrônquicas [47]. A manutenção da higiene brônquica é foco do fisioterapeuta no POCC, pois evita o colapso de vias aéreas terminais por tampões de muco, o que evita o aumento do trabalho respiratório e, consequentemente, do trabalho cardíaco [23].

Estudos têm comparado a efetividade das técnicas de higiene brônquica. Main et al. [12] compararam o efeito da aspiração isolada com técnicas fisioterapêuticas desobstrutivas: vibração manual, percussão, compressão, hiperinsuflação manual, posicionamento e drenagem postural. A amostra foi composta por 83 sujeitos, lactentes ou crianças, com doenças cardíacas ou respiratórias, sob ventilação mecânica, cuja idade média foi de 9 meses. O volume corrente expiratório, a resistência e a complacência pulmonar foram avaliados 15 minutos antes do atendimento e 30 minutos após, sendo que essa monitorização estendeu-se ainda por mais 60 minutos nos casos em que não houve necessidade de intervenção clínica. Os autores constataram que a aplicação das técnicas de fisioterapia apresentou uma tendência a melhorar o volume corrente expiratório, a complacência e a resistência pulmonar.

Não é regra que toda criança no POCC apresentará quadros hipersecretivos, contudo é preciso que o fisioterapeuta avalie periodicamente o estado do paciente, pois complicações pulmonares podem instalar-se rapidamente. É importante ressaltar que a criança poderá deixar o leito pouco tempo pós-cirurgia e receber alta depois de cerca de uma semana, com ordens de prosseguir com os exercícios respiratórios. Entretanto, algumas crianças precisam ser incentivadas a movimentarem-se e a realizarem o retorno normal às suas atividades de vida diária [5].

Pesquisas têm tentado explicar as causas da disfunção pulmonar como consequência principal das cirurgias torácicas e cardíacas, porém os fatores responsáveis por tais alterações necessitam de maiores esclarecimentos [42-44]. De qualquer forma, a atuação da fisioterapia tem adquirido credibilidade e autonomia no POCC, independente do dia de pós-operatório, mas vinculada à necessidade e ao quadro clínico da criança [48].

As características clínicas e demográficas de crianças submetidas à cirurgia cardíaca, bem como a prevalência de complicações pulmonares, foram estudadas por Borges et al. [48]. A amostra, de 37 crianças, foi proveniente de hospital universitário do Maranhão, com predominância de meninas e doenças consideradas de baixo risco, com destaque para a PCA, CIV e CIA. A maioria das crianças fez uso de CEC por mais de 30 minutos, sofreu esternotomia mediana, utilizou apenas dreno mediastinal e fez uso de ventilação mecânica invasiva pós-operatória. Apenas três (8,1%) participantes apresentaram complicações pulmonares, das quais duas foram a óbito. Os autores atribuíram o pequeno índice de complicações pulmonares como resultado da baixa permanência em CEC e em suporte ventilatório, e pela composição da amostra ser de crianças com cardiopatias congênitas de baixo risco.

Seria válida a realização de um estudo semelhante com crianças portadoras de cardiopatias graves para averiguar a incidência de complicações pulmonares nesse grupo. Da mesma forma, incrementar a investigação com intervenções fisioterapêuticas no pré, peri e pós-operatório, viabilizaria a avaliação dos efeitos dessa terapêutica nas complicações pulmonares.

Esse tipo de analise foi feito por Renault et al. [49] em adultos. Os autores compararam os efeitos dos exercícios de respiração profunda e do espirômetro de incentivo a fluxo em 36 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, igualitariamente divididos em dois grupos, de acordo com o tipo de exercício realizado. Foram analisadas: capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado de primeiro segundo (VEF1), pressões respiratórias máximas e SpO2, sendo que CVF e VEF1 foram avaliadas no pré e no sétimo dia pós-operatório, e as pressões respiratórias e a SpO2 no pré-operatório, primeiro, segundo e sétimo pós-cirúrgico. Os pacientes foram submetidos à VNI por dois períodos durante as primeiras 24 horas pós-extubação. Em ambos os grupos, houve diminuição dos valores de CVF e VEF1 entre o pré-operatório e o sétimo dia, bem como das pressões respiratórias máximas e da SpO2, que reestabeleceram até o ultimo dia de coleta, sendo que não foram observadas diferenças significativas desses dados entre os grupos.

A literatura aqui explanada sobre o tema não incluiu ensaios clínicos com3 crianças que avaliassem os efeitos de duas técnicas diferentes após a cirurgia cardíaca, sendo assim, apresenta-se a necessidade de estudos dessa natureza.

Rotineiramente, alcançada a estabilidade hemodinâmica e respiratória, a criança é transferida para a enfermaria, onde deve ser dada continuidade à assistência fisioterapêutica para prevenção e manutenção do quadro clínico. Nessa fase, é importante observar o reestabelecimento e a adequação da motricidade e o desenvolvimento psicomotor do paciente [50]. Como se trata de uma etapa mais tardia, se não houver comprometimento pulmonar a conduta do fisioterapeuta objetiva estimular o desenvolvimento neuropsicomotor [10].

As técnicas de estimulação sensório-motora convencionais são, geralmente, bem toleradas pelas crianças portadoras de cardiopatias. Elas podem ser conduzidas em associação a recursos lúdicos em terapias de grupo após a aplicação das técnicas respiratórias específicas para cada caso. As deformidades torácicas devem ser evitadas por meio de posicionamentos adequados e através da estimulação de atividades com os membros superiores. Em crianças maiores, não são raros os distúrbios posturais decorrentes da postura antálgica adotada após a cirurgia. Os alongamentos dos músculos torácicos e exercícios ativos de tronco estão indicados nesses pacientes na ausência total de dor. A correção dos desvios posturais pode ser feita ambulatorialmente num momento posterior [50].

 

TERAPIAS COMPLEMENTARES

O hospital é um ambiente estressante para a criança, que acaba por somatizar a doença, a hospitalização e os procedimentos cirúrgicos e invasivos. Essa somatória leva à manifestação de ansiedade e de dor de caráter emocional, além da dor física. Nesse contexto, terapias não-convencionais têm ganhado espaço junto à terapia tradicional, esta última direcionada ao controle da dor física, à perfusão tissular, à monitorização cardíaca e ao repouso.

A musicoterapia é uma alternativa que promove a saúde por meio da relação do paciente com experiências musicais. Embora seu mecanismo não esteja completamente esclarecido, acredita-se que a música estimule a glândula pineal na liberação de endorfina, o que diminui a dor e reduz a liberação de catecolaminas, com consequente redução da frequência cardíaca e da pressão arterial.

Haten et al. [51] avaliaram 84 crianças, de 1 a 16 anos, submetidas a 30 minutos de musicoterapia nas primeiras 24 horas do POCC. Foram mensuradas, no início e fim da sessão com música clássica, os dados de: frequência cardíaca, pressão arterial, pressão arterial média, frequência respiratória, temperatura, SpO2 e escala facial de dor. Houve melhora estatisticamente significativa na escala facial de dor, frequência cardíaca e frequência respiratória do grupo que recebeu musicoterapia, em comparação ao grupo que não recebeu, o que evidencia ação benéfica dessa terapia nesses casos.

Durante a internação hospitalar, inclusive no POICC, a presença da mãe é outro fator que contribui para diminuição do estresse da criança e suaviza essa experiência, sendo positiva sua participação durante alguns procedimentos médicos, de enfermagem e nas sessões da fisioterapia [3,52].

Hoje, discute-se a evolução pela qual a cirurgia cardíaca tem passado com relação à melhora na estrutura do CTI e na gama de equipamentos para monitorização dos pacientes, no maior preparo da equipe clínica e cirúrgica e com sincronismo multiprofissional no atendimento ao paciente. A esse conjunto de fatores atribui-se melhora significativa no resultado das intervenções cardíacas, comparativamente aos anos anteriores [11]. A inserção do fisioterapeuta na equipe com seus recursos, exercícios e técnicas, bem como de terapêuticas complementares, faz parte dessa inovação.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dessa revisão, constata-se a carência de pesquisas sobre a atuação da fisioterapia no pré, peri e pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica. Nos estudos encontrados sobre o tema, verifica-se deficiência metodológica, amostragem não recolhida de forma aleatória e ausência de grupo controle, além da escassez de estudos em pediatria. Entretanto, o papel da fisioterapia tem sido considerado relevante na reabilitação das cardiopatias. Na prática, cabe ao fisioterapeuta inserir-se nas equipes multidisciplinares para atuar em todas as fases da cirurgia cardíaca pediátrica, de modo a melhorar o prognóstico, seja ao evitar ou amenizar as complicações às quais a criança está exposta, seja para produzir evidências científicas sobre os resultados dessa atuação.

 


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Cada vez mais, nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica, a fisioterapia respiratória é uma especialidade imprescindível, ...

Fisioterapia na Hipertensão Pulmonar Pediátrica


Cada vez mais, nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica, a fisioterapia respiratória é uma especialidade imprescindível, desempenhando um importante papel junto à equipe multiprofissional.

As crises de HP são uma complicação clínica e pós-operatória potencialmente fatal. Sempre que houver uma falha da resistência vascular pulmonar em diminuir após o nascimento, seja por problemas durante a gestação, os quais levam a um sofrimento fetal e, conseqüentemente à muscularização anormal das artérias pulmonares, ou por manutenção de um shunt esquerdo-direito em função de uma cardiopatia congênita, conduzindo a um aumento do fluxo sangüíneo pulmonar, ou ainda fatores de compressão intratorácica por presença de uma hérnia diafragmática congênita, por exemplo, ou por um quadro grave de displasia pulmonar por tempo prolongado de ventilação mecânica com altas frações inspiradas de oxigênio e/ou por altas pressões nas vias aéreas, pode-se ter um quadro de aumento da RVP que pode gerar episódios de hipertensão pulmonar. Essa situação em que é observado um aumento excessivo da resistência vascular pulmonar agrava-se quando se considera neonatos com cardiopatia congênita, pois as interações cardiopulmonares são mais sensíveis em função da sua própria imaturidade miocárdica e pelos problemas respiratórios neonatais, os quais geralmente estão associados a este mal.


No pós-operatório de uma cirurgia pediátrica, há algumas situações que podem evoluir com HP: drenagem anômala das veias pulmonares, cardiopatias de hiperfluxo pulmonar (Comunicação Interatrial e Interventricular, Persistência do Canal Arterial), Transposição Vasos da Base, ventrículo único sem estenose pulmonar, interrupção do arco aórtico, cor triatriatum, truncus arterious comunis, transplante cardíaco, além do pós-operatório de cirurgias de Fontan, Glen e Hemi-Fontan. Os aumentos da pressão pulmonar, no período pós-operatório, ocorrem em função das lesões endoteliais sofridas em decorrência da instituição da circulação extracorpórea (CEC), a qual pode gerar uma resposta inflamatória sistêmica com redução do débito cardíaco pelo aumento da pós-carga de ventrículo direito.
A RVP está relacionada com diversos mediadores, entre eles, a pressão arterial e alveolar de oxigênio (PaO2 e PAO2, respectivamente), pressão arterial de gás-carbônico (PaCO2), pH sérico além de mecanismos ventilatórios. Assim, estímulos simpáticos como a dor, a agitação psicomotora, o choro, as drogas usadas e os estímulos traqueais podem desencadear ou agravar uma crise de HP.
Uma minuciosa avaliação prévia é fundamental para que se possa realizar um atendimento fisioterapêutico eficaz, mas principalmente seguro, trazendo um mínimo de repercussões respiratórias e/ou hemodinâmicas. E este é o principal motivo para que o suporte ventilatório dessas crianças, quando necessário, seja muito cuidadoso e equilibrado.
De modo geral, pode-se dizer que os principais objetivos da fisioterapia em crianças que cursam com quadros de aumentos excessivos na pressão de artéria pulmonar estão na possibilidade de ofertar níveis adequados de oxigênio, tendo em vista a sua característica vasodilatadora pulmonar e evitar elevações na concentração de gás carbônico arterial, uma vez que esta substância é considerada um potente vasoconstritor pulmonar.

Manobras de Desobstrução Brônquica

A higiene brônquica é fundamental para que se possa minimizar a formação de rolhas e acúmulo de secreção brônquica, pois estas situações podem provocar instabilidade hemodinâmica e alterações respiratórias graves na criança com HP. Entretanto, é sabido que determinadas manobras para desobstrução brônquica, como a tapotagem, podem desencadear uma hiper-reatividade brônquica, que evolui para um broncoespasmo e piora da HP. Além disso, por se tratar de uma técnica que deve ser realizada com ritmo e vigor, isso por si só já poderia provocar uma intensa agitação psicomotora com conseqüente início de nova crise de HP.
É importante recordar que naquele grupo de crianças em pós-operatório de cirurgia cardíaca a manipulação fisioterapêutica é restrita pela incisão esternal (esternotomia mediana), que ocorre na maior parte das intervenções. Assim, deve-se optar por manobras como o Bag-Squeezing, enquanto a criança estiver sob intubação orotraqueal, que se utiliza da bolsa de reanimação (Ambu) para provocar um fluxo turbulento e hiperinsuflação pulmonar momentânea, que estimula o reflexo tussígeno e propicia uma melhor mobilização das secreções. Pode-se fazer uso de solução salina (soro fisiológico a 0,9%) para maior fluidificação das secreções durante a realização das manobras.
Em bebês com história de HP e sob intubação orotraqueal e ventilação mecânica, que não foram, entretanto, submetidos a qualquer intervenção cirúrgica, é importante que se realize uma terapia efetiva e se evite manipulação desnecessária para que se possa reduzir os quadros de aumento da pressão de artéria pulmonar. Nesses pacientes, pode-se realizar a manobra de Bag-Squeezing associada à vibrocompressão do tórax na fase expiratória. Posteriormente, segue-se com a aspiração das secreções brônquicas.
Há autores que questionam a realização da fisioterapia respiratória nas crianças com HP, no entanto, deve-se considerar a real necessidade da terapia e, mesmo que momentaneamente possa haver um aumento da pressão intratorácica com aumento da RVP, posteriormente, o estado geral da criança será beneficiado pela minimização das secreções brônquicas, manutenção dos volumes e capacidades pulmonares e redução da hipoxemia. Além disso, é possível reduzir a hipercapnia com manobras que busquem a higiene brônquica e a expansibilidade pulmonar.
Uma situação vista como ideal é aquela em que as crianças, em especial as submetidas à intervenção cirúrgica, recebem sedação e analgesia, principalmente durante a terapia respiratória, evitando-se, então, situações indesejadas como a HP.

 

Aspiração das Secreções Brônquicas

A aspiração das secreções brônquicas é um procedimento que, na maioria das vezes, provoca intensa agitação do paciente, podendo colocar em risco sua vida, especialmente em certas situações, como é o caso da hipertensão pulmonar (HP).
Assim como com as demais técnicas de fisioterapia respiratória, antes da realização da aspiração, é de extrema importância que se reconheça sua indicação, além de ser necessário conhecer a fisiologia e fisiopatologia do problema do bebê e que está diretamente relacionado às crises de hipertensão pulmonar.
A HP reativa, que pode ocorrer nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório de uma cirurgia cardíaca, é uma condição que deixa a criança extremamente vulnerável, sendo então indicada a aspiração do tubo orotraqueal somente quando conveniente, e cabe ao fisioterapeuta julgar o momento ideal para a aplicação dessa técnica.
De maneira geral, uma opção de que o fisioterapeuta pode lançar mão para evitar episódios de hipoxemia e conseqüentes quadros de HP é a hiperoxigenação e hiperventilação antes da aspiração. Geralmente, 1 a 2 minutos são suficientes. Contudo, há algumas exceções, como o caso de bebês com fisiologia de ventrículo único, os quais não devem ser submetidas à hiperventilação e nem à hiperóxia, sob pena de haver um aumento do fluxo pulmonar, com redução do fluxo arterial sistêmico, em decorrência da redução da resistência vascular pulmonar (RVP). Assim, a saturação periférica de oxigênio (SpO2) deverá oscilar entre 75 a 80% e a pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) não deverá superar os 40mmHg.
Outro fator relevante, especialmente em pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, é a questão da sedação. Na verdade, é muito importante que a criança se encontre sedada e sob analgesia para que se possa executar a técnica com menores riscos de desenvolvimento de HP.
Antes se acreditava que tal procedimento deveria ser feito em 15 a 30 segundos, justamente pelo potencial risco de HP. Porém, em serviços que têm a participação de uma equipe de fisioterapeutas bem treinada e conhecedora dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na HP, costuma-se adequar a duração do procedimento à tolerância hemodinâmica e ventilatória do paciente.
Vale lembrar, ainda, que uma higiene brônquica efetiva associada à umidificação adequada é capaz de restringir o desenvolvimento de rolhas de secreção na cânula endotraqueal e até mesmo de secreções mais espessas que podem agravar os quadros de HP.

Ventilação Mecânica Não Invasiva

Cada vez mais, a ventilação mecânica não invasiva (VMNI) tem sido uma alternativa eficaz e segura não só como técnica de desmame, mas também como tratamento da insuficiência respiratória, sendo seus principais objetivos a otimização da ventilação alveolar e a redução do trabalho respiratório com a diminuição da sobrecarga dos músculos respiratórios.
Como já citado, é bastante comum a utilização da VMNI como um elemento de transição entre a ventilação mecânica invasiva convencional e a respiração espontânea. Em neonatos e lactentes, é freqüente a administração da VMNI com CPAP (Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas), por meio de uma interface conhecida como prong nasal, nos próprios ventiladores convencionais (os mesmos que fazem ventilação invasiva). Já em crianças maiores, opta-se pelo uso do BIPAP (bi-nível), o qual é capaz de fornecer dois níveis pressóricos distintos – um na fase inspiratória (IPAP) e outro na fase expiratória (EPAP), os quais não só reduzem o trabalho respiratório, mas também são capazes de manter volumes e capacidades pulmonares garantindo as trocas gasosas.
Os parâmetros iniciais correspondem a valores muito próximos dos limites fisiológicos, ou seja, CPAP ou EPAP de 3 a 5cmH2O e o IPAP variando entre 10 a 12cmH2O, o que seria suficiente para fornecer uma pressão inspiratória que auxiliaria, pelo menos, a vencer a resistência imposta pelo circuito do aparelho durante a fase inspiratória. As pressões podem ser aumentadas de acordo com a tolerância do paciente. Assim, é importante que sejam monitorados os sinais vitais do paciente e que sejam feitas reavaliações freqüentes para que se possa detectar sinais, como o broncoespasmo, a taquicardia e queda de saturação, sugestivos de uma nova crise de HP.
A VMNI pode ser aplicada de forma contínua ou intermitente, de acordo com as necessidades do bebê e sempre após uma rigorosa avaliação do fisioterapeuta.
O uso da pressão positiva no paciente com HP justifica-se pelo fato de que com esta terapia é possível desfazer zonas de colapso alveolar (atelectasias) que podem piorar o quadro de HP, por haver vasoconstrição hipóxico-reflexa. Com o aumento do shunt intrapulmonar, pode-se exacerbar a RVP e, conseqüentemente, prejudica-se a condição da artéria pulmonar. Já com a manutenção dos volumes e capacidades pulmonares, é possível reduzir os quadros de hipoxemia e hipercapnia, evitando-se nova crise. Entretanto, valores pressóricos excessivos podem contribuir para a hiperdistensão alveolar de algumas regiões pulmonares e conseqüente compressão mecânica de vasos sangüíneos pulmonares adjacentes, o que provocaria um aumento da RVP e poderia agravar o quadro de HP, levando a uma importante instabilidade hemodinâmica e ventilatória, o que deixaria a vida da criança sob ameaça de morte.
Além disso, é relevante que sejam abordadas questões como a utilização de um circuito único quando da administração do BIPAP®, o qual pode acabar gerando um aprisionamento de CO2 e, conseqüentemente, pode agravar o quadro do paciente. Assim, faz-se necessária uma monitoração permanente das condições hemodinâmicas e ventilatórias da criança, além de constante reavaliação, para que se possa intervir em momento oportuno, evitando-se situações indesejadas e retrocesso no tratamento da mesma.

    
Ventilação Mecânica Invasiva

Uma característica marcante dos quadros de HP é que, além da elevação aguda da pressão de artéria pulmonar, há a queda brusca do volume minuto associada ao broncoespasmo. Assim, a monitoração da pressão de artéria pulmonar é de grande valia para o seu diagnóstico e tratamento, sendo muito importante prevenir, por exemplo, o surgimento de crises de HP no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca e nos dias subseqüentes, pois esta fase corresponde ao momento em que o coração direito, em especial o ventrículo direito, se encontra, muitas vezes, ainda debilitado e sob trabalho intenso. Na verdade, o que ocorre é que, com a instituição da CEC e com as medidas de proteção ao miocárdio (hemodiluição, hipotermia, etc.), há um grande extravasamento de líquido para o interstício, sendo os pulmões os órgãos mais sensíveis a estas mudanças. Assim, tem-se um aumento significativo na pós-carga de ventrículo direito, com necessidade de tratamento medicamentoso e manipulação dos parâmetros ventilatórios, objetivando a redução da resistência vascular pulmonar e otimizando a pré-carga de VD.
De forma geral, para se alcançar a minimização da resistência vascular pulmonar, deve-se lançar mão de ajustes ventilatórios que promovam o aumento do pH sangüíneo e da PaO2, além da PAO2, reduzindo-se a PaCO2 e também a pressão intratorácica.
O suporte ventilatório para crianças com quadros de hipertensão pulmonar, seja de qualquer etiologia, deve ser estabelecido de forma precoce para que se possa reduzir o consumo de oxigênio pela musculatura respiratória, evitando quadros de acidose metabólica. Então, uma vez corrigidos os distúrbios metabólicos, inicia-se a ventilação mecânica convencional, com a instituição da Ventilação Mandatória Intermitente (IMV), com o pico de pressão inspiratória (PIP) ajustado de acordo com uma expansibilidade torácica satisfatória; pressão positiva expiratória final (PEEP) dentro dos limites fisiológicos (4 a 5cmH2O); fluxo correspondente a 3 ou 4 vezes o volume minuto (mínimo de 5 a 6L/min), freqüência respiratória entre 20 a 40 incursões por minuto, sempre buscando uma sincronia com a respiração espontânea e FiO2 para manter uma PaO2 > 50mmHg evitando-se sempre, episódios de hipoxemia que podem causar novos quadros de HP. O maior objetivo dessa estratégia ventilatória é manter um pH > 7,25; PaO2 entre 50 e 70mmHg e PaCO2 entre 40 e 70mmHg. Caso não se consiga manter a PaO2 acima de 50mmHg, pode-se optar pela hiperventilação para se atingir um pH > 7,50 a fim de que se possa promover uma vasodilatação pulmonar. É possível, então, lançar mão de uma freqüência respiratória alta, com tempo inspiratório (Ti) curto, entre 0,3 a 0,5s, PEEP baixa e PIP alto (até 35cmH2O) para que se obtenha um pH alto, com uma PaCO2 entre 20 e 25cmH2O e uma PaO2 entre 80 e 100mmHg. Entretanto, a hiperventilação em ventiladores convencionais, a qual é alcançada com o aumento excessivo da freqüência respiratória, não é recomendada por reduzir o tempo expiratório (Te), podendo, então, gerar auto-PEEP (PEEP intrínseca) e conseqüente hiperdistensão alveolar com possível compressão de vasos sangüíneos adjacentes e indesejados aumentos na RVP. Vale lembrar que esta estratégia de uso da hiperventilação só deve ser usada em casos muito graves (com uma PaO2 < 50mmHg com uma FiO2 a 100%), que não respondem ao tratamento convencional, pois pode haver redução excessiva do fluxo sangüíneo cerebral pela redução do retorno venoso.
Especificamente no P.O. de crianças que foram submetidas à correção cirúrgica com CEC, sabe-se que a RVP é passível de profundas alterações no pH pelas mudanças na PaCO2. Então preconiza-se um pH alcalino (7,5 e 7,6) com a PaCO2 baixa (30mmHg) atingida com hiperventilação pela instituição de volumes correntes altos (15 a 25ml/Kg). É importante mencionar que o aumento na FiO2 para garantir níveis adequados de PaO2 e PAO2 pode não ser efetivo após a CEC no P.O. recente. Atualmente, preconiza-se uma ventilação com volumes correntes baixos (6 a 8ml/Kg). Mas há quem fale que, no pós-operatório de cirurgia cardíaca pediátrica, após CEC, com HP, para se reduzir a hipoxemia com o recrutamento das unidades alveolares e redução do shunt intrapulmonar, deve-se utilizar volumes correntes altos, oscilando entre 15 a 25ml/kg. O volume corrente alto promoveria a ventilação das zonas de microatelectasias responsáveis pela piora da hipoxemia. É bom lembrar que, as dores pela incisão esternal e pela presença de drenos podem causar a imobilização da parede do tórax e redução da incursão diafragmática, o que leva a quadros hipoventilatórios, com acúmulo de CO2 e hipoxemia. A perda da perfusão e diminuição na produção de surfactante conduz a uma redução da complacência pulmonar, especialmente no período pós-operatório. Estas situações não são raras e trazem um grande transtorno na evolução do paciente.
Outra possibilidade é a ventilação mecânica de alta freqüência oscilatória ou a jato, que se utiliza de freqüências respiratórias bastante altas (até 3200ipm) e volumes correntes muito baixos (entre 2 a 4ml/kg). Entretanto, ainda são poucos os serviços no Brasil que têm aparelhos próprios para esta modalidade ventilatória.
Outras medidas adjuvantes que são usadas em terapia intensiva pediátrica e neonatal para se atingir a vasodilatação pulmonar englobam a alcalinização com bicarbonato de sódio e vasodilatadores endovenosos, como a Tolazolina e Nitroprussiato de Sódio. Há pesquisas que demonstram ser possível manter uma hipercapnia com alcalose metabólica administrando-se bicarbonato de sódio, contudo, tal terapia ainda requer mais estudos na população neonatal.
Após a extubação de pacientes que cursaram com eventos de HP, pode-se lançar mão da oxigenoterapia através da nebulização contínua com fluxo acima de 7L/min, para que se possa evitar a retenção de CO2 e os quadros de hipoxemia, ou, ainda pela administração de oxigênio com máscaras de Venturi (21 a 60% de O2).
Vale ressaltar que, após a extubação da criança, para que se possa evitar hipercapnia e conseqüente vasoconstrição pulmonar, deve-se promover uma higiene brônquica adequada e a manutenção de uma boa expansibilidade torácica.

Terapia com Óxido Nítrico Inalatório (NO)

A HP e a hipoxemia severa são pontos finais comuns de diversas condições, como a Hipertensão Pulmonar Primária (HPP), a Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido (HPPRN) e os quadros de hipertensão pulmonar secundários a eventos que cursem com insuficiência respiratória hipoxêmica (como a Síndrome da Aspiração Meconial - SAM, Síndrome do Desconforto Respiratório - SDR, Sepse, Pneumonia), cardiopatias congênitas de hiperfluxo pulmonar, entre outras. Além disso, esses distúrbios invariavelmente exigem intubação orotraqueal e ventilação mecânica. Entretanto, a assistência ventilatória, bem como várias terapias com vasodilatadores pulmonares têm demonstrado ser limitadas pela vasodilatação sistêmica, hipotensão e piora do shunt direita-esquerda ou, ainda, pela ocorrência de disritmias.
Desde meados dos anos 80, o interesse clínico e acadêmico voltou-se para a biologia celular e para a fisiologia da ação do NO, o qual foi descrito como "fator de relaxamento derivado do endotélio", que age exclusivamente sobre a vasculatura pulmonar, não gerando quaisquer efeitos sistêmicos. É um gás altamente reativo, que é importante fisiologicamente em concentrações muito baixas. A concentração de NO atmosférico oscila entre 10 a 100 partes por bilhão (ppb). Se 1.000ppb correspondem a 1 parte por milhão (ppm), então na atmosfera há menos do que 1ppm. Destaque-se que a concentração de NO rotineiramente inalada por um fumante corresponde a 400 a 1000ppm. O NO, de um poluente ocupacional e ambiental, passou a ser considerado a uma potente droga indicada para o tratamento de uma variedade de doenças que cursam com um aumento excessivo da resistência vascular pulmonar (RVP), gerando um quadro de HP.
A grande vantagem da administração do NO é pelo fato de se tratar de um vasodilatador pulmonar seletivo, ou seja, é uma droga capaz de reduzir a resistência vascular pulmonar sem afetar a resistência vascular sistêmica. Além disso, altera a RVP somente na região adjacente ao alvéolo ventilado. Isso significa que, por se tratar de um vasodilatador inalatório, ele é enviado somente para as unidades alveolares ventiladas, aumentando o fluxo sangüíneo neste local, reduzindo, então, o shunt intrapulmonar e otimizando a oxigenação. Em contraste ao NO inalatório, os vasodilatadores intravenosos (Nitroprussiato de sódio, nitroglicerina e prostaciclina) não são seletivos. Apesar destes vasodilatadores também diminuírem a pressão de artéria pulmonar, também reduzem a pressão sistêmica e aumentam o fluxo tanto nas unidades alveolares ventiladas quanto nas colapsadas, resultando em um aumento do shunt intrapulmonar e redução da PaO2, aumentando a hipoxemia. Vale ressaltar que a vasodilatação pulmonar seletiva deve-se, em grande parte, pela alta afinidade da hemoglobina pelo NO, que é cerca de 106 vezes maior do que a afinidade dela pelo oxigênio. Assim, logo após o NO se difundir para o espaço intravascular, ele se liga à hemoglobina e perde o seu efeito vasodilatador, limitando o efeito à vasculatura pulmonar.
A terapia com o NO inalatório tem sido cada vez mais difundida e vem sendo usada nas unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal, em problemas como a HPPRN, a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), na SAM, na HPP, em cirurgia cardíaca, transplante pulmonar e cardíaco, entre outros.
Entretanto, deve-se observar a toxicidade e as complicações do uso do NO inalatório. Podem ser citadas: toxicidade direta, produção de dióxido de nitrogênio, formação de meta-hemoglobina, produção de peroxinitrato, inibição da agregação plaquetária, aumento da pressão de enchimento de ventrículo esquerdo e resposta paradoxal.

Técnicas de Administração –

Nas Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal do Hospital da Criança – grupo HNSL – a administração do NO é feita de forma contínua, e a entrada dos gases se dá no próprio circuito do ventilador (ramo inspiratório) (Figura 1). Especialmente na Europa, a mistura dos gases ocorre dentro do próprio ventilador e a administração pode ser feita de forma contínua ou ainda seqüencial (quando não há um fluxo contínuo do gás, mas sim quando ele é liberado somente na fase inspiratória). Quando é feita a opção pela administração contínua, deve-se calcular o fluxo de NO. Ao ventilar a criança em IMV, com fluxo contínuo, segue-se a seguinte equação:

A concentração de NO no cilindro, no Brasil, na maioria das vezes, está muito próxima de 500ppm.

Caso a criança esteja sendo ventilada com outra modalidade em que o fluxo é livre, segue-se a seguinte fórmula para o cálculo do fluxo de NO, que deverá ser ajustado no fluxômetro para que seja alcançada a dose desejada:

É importante ressaltar que é preferível que se faça a opção por circuitos que tenham copos condensadores de água. Assim, primeiramente a conexão do ramo que traz o gás do fluxômetro deve ser adaptada no ramo inspiratório, depois do copo condensador de água, evitando esta entre em contado com o NO e origine um ácido que é potencialmente lesivo para o epitélio de revestimento do sistema respiratório. Além disso, deve-se respeitar um espaço de cerca de 20 a 30 cm entre o conector de entrada do NO no ramo inspiratório e o conector do analisador de gases (sensor eletroquímico), que deve estar próximo ao "Y" do ventilador.

Dose de NO –

Sobre a terapia com NO pairam ainda dúvidas, entre elas destaca-se a dosagem a ser empregada. Segundo a literatura mundial, a dose mínima terapêutica corresponde a 5ppm e a dose máxima estipulada foi de 80ppm. Entretanto, ainda não há trabalhos que comprovem qual a melhor dose a ser empregada nas crises de HP, especialmente em se tratando da população pediátrica e neonatal, para as quais, na tentativa de se manter um suporte adequado de vida, acaba-se lançando mão de outras terapias, associando drogas vasoativas, por exemplo. E é exatamente isso que impede a determinação de uma dose ideal.  No Hospital da Criança, costuma-se sempre iniciar a terapia com cerca de 20 ppm. A partir da monitoração ventilatória hemodinâmica e de uma permanente reavaliação física, emprega-se a dose mínima de NO suficiente para restringir as crises de HP. Também não se costuma usar doses que ultrapassem as 40 – 60 ppm, justamente por não se saber ao certo quais são todos os efeitos colaterais que podem surgir.

Tempo de Terapia –

Após o diagnóstico de HP, uma vez instalada a terapia com NO inalatório, a maior parte dos casos apresenta uma resposta praticamente imediata, com a redução da HP e melhora dos sinais indicativos das crises. Nestas situações, a terapia deverá ser mantida enquanto persistir a hipertensão em artéria pulmonar, e sua retirada só poderá ser realizada após total estabilidade do quadro, sem a ocorrência de novas crises.

Desmame –

Sugere-se que o desmame seja lento e gradual, para que possa ser evitado qualquer efeito rebote. Entretanto, ele deve ser realizado de forma precoce. Então, uma vez iniciado o uso do NO, já se deve pensar na sua retirada. A utilização de uma estratégia de desmame é válida para se evitar não só novas crises de HP, mas também a necessidade de suporte de vida (alteração ou incremento da assistência ventilatória, uso de drogas vasoativas, etc.). Assim, busca-se a redução do nível de NO, diminuindo-se até a dose mínima terapêutica (5ppm). Essa diminuição deve ser feita de duas em duas ppm, a cada hora ou de acordo com a estabilidade hemodinâmica e ventilatória apresentada pelo paciente. Após, vai-se reduzindo os parâmetros ventilatórios sempre buscando-se a estabilidade hemodinâmica  do doente, com PEEP de 5cmH2O e FiO2 de 0,4. Antes de descontinuar por completo o NO, deve-se aumentar a FiO2 para 0,6 a 0,7 pelo seu efeito vasodilatador. Somente após esta estratégia é que se deve excluir a terapia.

Precauções quanto à Toxicidade –

Deve-se evitar o uso de doses excessivas e não se pode ultrapassar as 80ppm pelo risco de não se saber quais os efeitos deletérios que estas doses altas podem provocar. Além disso, deve-se evitar o contato do gás com um meio aquoso para que não ocorra lesão do epitélio de revestimento do sistema respiratório.

Contra-indicações –

O recurso do NO está contra-indicado no tratamento de pacientes hipoxêmicos que não têm diagnóstico confirmando a hipertensão pulmonar. Além disso, nos casos em que se tem uma insuflação pulmonar pobre, com um recrutamento alveolar insuficiente a terapia com este gás também não tem qualquer valor, uma vez que ele só se difunde para áreas ventiladas, para que, posteriormente, possa se difundir para o vaso adjacente. Assim, de forma geral, não está indicado o uso do NO naqueles pacientes que possuem alteração importante na sua estrutura vascular pulmonar anterior ao uso do gás.

 

Evolução da Terapia com Óxido Nítrico Inalatório

É sabido que a fisiopatologia das alterações pulmonares e cardiovasculares nas variadas causas de hipertensão pulmonar na população pediátrica, por muitas vezes parece pouco clara, especialmente quando se tem mais de uma disfunção associada e quando a criança está sendo mecanicamente ventilada. O ideal seria que se pudesse determinar, com precisão, à beira do leito, qual a real causa dos episódios de aumentos na pressão pulmonar, a qual é a maior responsável pela labilidade do doente por lhe trazer tantas repercussões hemodinâmicas e ventilatórias. Como isso nem sempre é possível de ser evidenciado de maneira imediata, acaba-se postergando o tratamento efetivo do doente ou perpetuando o uso de uma terapia que poderia ter sido excluída tão logo fosse solucionado o problema de base. Apesar disso, tem-se bons resultados com a administração de óxido nítrico quando se tem o diagnóstico correto de hipertensão pulmonar, seja ela de qualquer causa.
Mesmo com boas respostas a partir do uso desse gás para a condução e tratamento das crises de hipertensão pulmonar em neonatos e nos pacientes pediátricos, não existe um consenso acerca de seu uso. A maior parte dos trabalhos até hoje realizados é experimental ou feita em pacientes com HPP, ou HPPRN ou ainda na SDRA, havendo uma gama muito grande de problemas que não foram ainda totalmente estudados.
Além disso, é importante que se saiba que existe uma grande variabilidade de metodologia de avaliação dos efeitos mecânicos, bioquímicos e hemodinâmicos da terapia com óxido nítrico em diferentes dosagens e pequeno número de pacientes estudados. Ainda seria preciso a efetivação de pesquisas em que o uso do óxido nítrico fosse isolado das demais terapias que utilizam drogas vasoativas sistêmicas ou ainda daquelas que lançam mão de suporte de vida extracorpóreo, para que se pudesse atribuir, sem dúvidas, o sucesso da resolução dos quadros de hipertensão pulmonar à terapia com óxido nítrico inalatório.
Vale lembrar que, não somente o estudo da administração do NO é importante, mas também o conhecimento sobre a sua aplicação em um pulmão que foi previamente homogeneizado, com o auxílio da própria ventilação mecânica (através das manobras de recrutamento alveolar, por exemplo) e naqueles que não sofreram uma intervenção mais direta para a otimização de sua complacência.
Por fim acredita-se na necessidade de estudos prospectivos, com metodologia e casuística adequadas, os quais agreguem os riscos e benefícios da ventilação mecânica com pressão positiva associada à utilização do óxido nítrico para uma avaliação objetiva dos efeitos desse gás em pacientes pediátricos os quais, por diversas razões, acabam evoluindo para quadros hipertensivos pulmonares.

Fonte

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