Introdução (...) mas aquela vida pode, num modo de dizer, ser restabelecida para o animal, uma abertura deve ser tenta...

Intubação traqueal infantil


Introdução

(...) mas aquela vida pode, num modo de dizer, ser restabelecida para o animal, uma abertura deve ser tentada no tronco da artéria áspera dentro do qual um tubo de junco ou bambu deve ser colocado; você irá soprar nisto, assim o pulmão pode aumentar-se novamente e o animal tomar o ar (...). (Vesalius1; "artéria áspera" nada mais é do que a traquéia.)

Intubação traqueal é a colocação de um tubo dentro da traquéia, seja através da via oral ou da via nasal. A traqueostomia já havia sido descrita antes da Era Cristã pelo grego Asclepíades2. A intubação traqueal, por sua vez, só foi descrita séculos depois. A primeira descrição conhecida cabe a Andreas Vesalius em 15431,3, realizada em animais em um modelo de pneumotórax. Vesalius pode ser considerado um homem muito além do seu tempo, pois tinha observado a interação do sistema cardiorrespiratório. Descreveu que, pela insuflação rítmica dos pulmões, evitava-se o colapso pulmonar e que, com isso, o coração tornava-se forte e não parava. Descreveu, ainda, que tais medidas poderiam salvar vidas. No entanto, somente em 1896 Trendelenburg3 realizou a primeira intubação traqueal com sucesso em humanos submetidos a anestesia. Ele idealizou um tubo que possuía uma bolsa inflável na parte distal, o que possibilitava a vedação da via aérea quando introduzida através de uma traqueostomia. O desenvolvimento do laringoscópio com diferentes tipos de lâminas possibilitou a colocação do tubo sem a traqueostomia. Hoje dispomos de diversos modelos e tamanhos de lâminas de laringoscópio para uso específico, inclusive modelos com utilização de fibra óptica. A intubação traqueal é um procedimento comum nas unidades de emergência, cuidados intensivos e centros cirúrgicos. Mas, por ser invasiva, não está isenta de riscos e complicações. O manuseio das vias aéreas é a habilidade mais essencial na medicina de emergência4. Há mais de 25 anos5 tem havido uma crescente preocupação em tornar esse procedimento o mais rápido e seguro possível.

 

Considerações anatômicas

O conhecimento anatômico das vias aéreas é primordial para o sucesso da intubação traqueal. O acesso às vias aéreas sem um prévio conhecimento anatômico pode trazer graves conseqüências. As vias aéreas da criança diferem da do adulto e sofrem alterações significativas desde o nascimento até a idade escolar. Algumas dessas peculiaridades2 estão descritas na Tabela 1 e justificam a diferença de técnica de intubação nas diversas faixas etárias.

O formato da laringe merece um destaque especial. Há mais de 50 anos é notório, na maioria dos textos sobre vias aéreas da criança, que o formato da laringe é cônico com o afunilamento em sentido caudal. Em 2003, Litman et al.6 publicaram um artigo desafiador. Eles observaram o diâmetro transversal e ântero-posterior da laringe em 99 crianças (0-14 anos) que foram submetidas a um exame eletivo de ressonância nuclear magnética. As crianças estavam sob sedação profunda com propofol, sem curarização e apresentavam respiração espontânea. Nessa condição, o exame de imagem da laringe mostrou que, em todas as crianças, a porção mais estreita da laringe estava localizada no nível das cordas vocais. Além disso, o formato da laringe no diâmetro transversal era cônico com o ápice do cone localizado justamente nas cordas vocais, ou seja, o oposto do que é descrito. No sentido ântero-posterior, o formato é cilíndrico, não havendo alteração do diâmetro ao longo da laringe. Apesar desses dados surpreendentes, os autores discutem que essa discrepância possa ser provocada pela atividade da musculatura da laringe em um paciente sedado e não curarizado, e que as estruturas acima da cricóide podem ser distendidas por não apresentarem uma cartilagem em toda a circunferência. Assim, funcionalmente o anel rígido da cricóide continua sendo a porção mais estreita da laringe.

A via aérea superior consiste no trajeto da passagem de ar das narinas e da boca até a traquéia. É dividida em nasofaringe, orofaringe e faringe. A nasofaringe é composta pela cavidade nasal, septos, cornetos nasais e adenóides. A orofaringe compreende a cavidade oral, dentes e língua. A faringe inclui as tonsilas, úvula e epiglote. A epiglote separa a laringe da hipofaringe.

A laringe é a via para a traquéia, e a hipofaringe é a via para o esôfago. A laringe é a estrutura-alvo da intubação traqueal (também chamada de translaríngea) e pode ser dividida em região supraglótica e subglótica, divididas pela glote onde se localizam as cordas vocais. A estrutura glótica é mostrada na Figura 1.

 

 

Indicações de intubação traqueal

A medicina de emergência começa com as vias aéreas7. Em toda situação em que é necessário manter uma via aérea patente e segura, a intubação traqueal pode estar indicada. Desse modo, as indicações de intubação traqueal recaem sobre aqueles pacientes que necessitam manter as vias aéreas permeáveis e o controle da ventilação pulmonar.

O procedimento pode ter caráter eletivo ou de emergência. A indicação de modo eletivo fica reservada principalmente nos pacientes submetidos a cirurgia, sendo uma decisão de anestesistas e endoscopistas. Para o pediatra, as principais indicações estão nas situações de emergência, tais como parada cardiorrespiratória, insuficiência respiratória, hipoventilação, choque, coma, pós-operatório e politraumatismo. A intubação traqueal também pode ser utilizada para controle da ventilação (PaCO2) e para administração de medicamentos como o surfactante e aqueles indicados na parada cardiorrespiratória. Podemos considerar que todo paciente que necessita de suporte ventilatório através de ventilação pulmonar mecânica tem indicação de intubação traqueal.

A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente.

 

Efeitos fisiológicos da intubação traqueal

A intubação traqueal promove uma via aérea artificial que possibilita uma ventilação pulmonar livre de obstáculos das vias aéreas superiores. Apesar disso, o tubo pode impor uma maior resistência ao fluxo de ar. A resistência ao fluxo de ar em um sistema tubular é predita pela lei de Pouiselle (equação 1). Segundo essa lei, a resistência é inversamente proporcional à quarta potência do raio. Assim sendo, a via aérea acaba tendo o seu diâmetro reduzido pela presença da parede do tubo.

O diâmetro normalmente utilizado para referência é o interno (ID), mas é o diâmetro externo do tubo (OD) o fator limitante de sua colocação na laringe. Dependendo do fabricante, tubos de mesmo ID podem ter diferentes OD, ou seja, espessuras diferentes. Quanto mais longo o tubo, maior a resistência imposta, e maior ainda se houver dobras ou estreitamentos por obstruções no interior do tubo. Isso significa que a criança intubada realiza maior trabalho respiratório quando em respiração espontânea. O tubo intratraqueal pode ser fabricado com diversos tipos de materiais plásticos, desde que inócuos, atóxicos, não induzam reação de corpo estranho e sejam atraumáticos. A consistência do tubo também é importante, pois não pode ser rígida demais para não traumatizar as vias aéreas, nem maleável demais, pois sofre dobras e redução da luz por compressões extrínsecas. O tamanho adequado do tubo intratraqueal deve ser baseado pelo diâmetro da região cricóide (subglótica), por ser o local de maior estreitamento funcional.

Tubo com balonete não é proibitivo para uso pediátrico8,9, exceto no período neonatal, desde que respeitado o OD em relação ao da laringe. Em doenças pulmonares com baixa complacência ou alta resistência de vias aéreas que necessitem de maiores pressões inspiratórias ou em grandes escapes de ar ao redor do tubo, o tubo com balonete é preferível. A pressão no balonete não deve exceder 20 cmH2O.

A intubação traqueal elimina a participação das vias aéreas superiores, e o ar inalado entra diretamente nas vias aéreas inferiores sem sofrer o processo adequado de condicionamento. O condicionamento do gás inalado (filtragem, aquecimento e umidificação) é importante para a integridade da via aérea. O gás com inadequado condicionamento pode provocar lesões relacionadas à produção de muco e movimento mucociliar, além de favorecer infecções pulmonares10,11.

A exclusão da glote para a passagem do ar pelo tubo translaríngeo impede a possibilidade de se criar uma pressão positiva na fase expiratória. A oclusão da glote associada à contração dos músculos abdominais gera uma pressão positiva nas vias aéreas, agindo como uma manobra de Valsalva. Assim sendo, nas doenças pulmonares com tendência de colapso alveolar (por exemplo, síndrome do desconforto respiratório), esse mecanismo, caracterizado pelo grunhido expiratório para manter alvéolos abertos, fica prejudicado após a intubação12. Nessa condição, o colapso pulmonar é mais rápido se não for adicionada uma pressão positiva expiratória através do tubo intratraqueal.

 

Reconhecimento da via aérea difícil

Uma das situações mais temidas pelo médico é estar diante de uma criança que necessita de assistência ventilatória vital e não obter êxito na intubação traqueal após pelo menos duas tentativas. Algumas dessas situações devem-se à inabilidade técnica, mas, em outras poucas, se devem à via aérea difícil. A via aérea difícil não tem uma definição padrão13. Segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia13, via aérea difícil é uma situação clínica em que um anestesista convencionalmente treinado apresenta dificuldades em aplicar a ventilação com máscara facial, dificuldade para intubação traqueal, ou ambos. A via aérea difícil representa uma interação complexa entre fatores do paciente, cenário clínico e habilidade de quem realiza o procedimento. Dentre os fatores do paciente, existem sinais clínicos óbvios que predizem a dificuldade da intubação traqueal, particularmente malformações, tumores e traumas faciais. Na tentativa de predizer a dificuldade de realizar a intubação, foram criados alguns escores em adultos. Mallampati14, em 1985, descreve um sistema de graduação baseado na observação pré-operatória da orofaringe do paciente sentado. O paciente expõe a língua o máximo para fora e então são observadas as estruturas da faringe (pilares tonsilares, palato mole e base da úvula). De acordo com o que pode ser visto neste teste, é realizada uma classificação. Na Figura 2, temos esta classificação, modificada por Samsoon & Young15.

 

 

Visão da faringe durante o teste: 1) visão do palato mole, pilares tonsilares e úvula; 2) visão do palato mole e úvula; 3) visão do palato mole e base da úvula; 4) palato mole não é visualizado.

Pacientes com grau III e IV apresentam maiores riscos de apresentar dificuldades na intubação traqueal.

A aplicação deste teste em pediatria deve ser cuidadosa, uma vez que a anatomia da criança se altera com a idade e o grau de colaboração do paciente é imprevisível.

Uma meta-análise16 mostra uma boa correlação deste teste modificado em predizer uma dificuldade na laringoscopia e também na intubação. Entretanto, apresentou acurácia limitada em predizer uma via aérea difícil quando utilizado isoladamente.

Outra escala, descrita em pacientes obstétricos por Cormack & Lehane17 em 1984, é baseada na visualização da região glótica através da laringoscopia direta de acordo com as estruturas visíveis (glote, aritenóides e epiglote): I - visão total da glote; II - visão parcial da glote e aritenóides; III - somente a glote visível; IV - nem a glote nem a epiglote visíveis. Pacientes com grau III e IV apresentam maiores riscos de intubação difícil. A necessidade de laringoscopia direta limita a previsão de via aérea antes do procedimento da intubação.

 

Preparo do paciente e técnica

Posicionamento

Colocação de coxim sob a cabeça em crianças maiores para facilitar o posicionamento dos eixos (Figura 3).

 

 

Em recém-nascidos, o coxim sob a cabeça muitas vezes é desnecessário, pela maior proporção do segmento cefálico, sendo que a região occipital já eleva o nível da cabeça. Nesses casos, pode ser utilizado um coxim sob o pescoço e região das espáduas para estabilizar a posição da cabeça.

Intubação

Em pediatria, a lâmina de laringoscópio mais utilizada é a reta (tipo Miller). Após posicionamento, segura-se o laringoscópio com a mão esquerda e a lâmina é introduzida lateralmente pelo lado direito da boca, procurando-se desviar a língua para a esquerda. Progride-se com a lâmina suave e lentamente sobre a língua até visualizar a epiglote. A lâmina deve sobrepor a epiglote para visualização da região glótica (Figura 3C). Quando se utiliza lâmina curva, a sua extremidade distal é colocada entre a base da língua e a valécula.

 

Seqüência rápida de intubação

O termo surgiu em anestesia na década de 1980 como extensão da seqüência rápida de indução anestésica. Foi observado que o uso de pré-medicamentos facilitava e tornava o procedimento mais seguro e com maior índice de sucesso. Em 1990, Yamamoto18 relata o uso com sucesso da seqüência rápida de intubação (SRI) em 19 pacientes pediátricos que necessitaram de intubação traqueal de emergência.

O detalhamento da SRI não faz parte do escopo deste artigo, podendo ser consultado em artigos específicos8,13,19-21. Resumidamente, consiste na administração, depois de um período de oxigenação a 100%, de um sedativo de ação rápida e curta, seguida por um bloqueador neuromuscular com as mesmas características, além da aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal. Tem o propósito de evitar tentativas mal sucedidas, ventilação manual com bolsa e máscara, diminuindo o risco de distensão, regurgitação, vômito e aspiração21.

 

Circunstâncias especiais para a realização da intubação traqueal

Crianças que tenham se alimentado poucas horas antes são de altíssimo risco para aspiração do conteúdo gástrico durante as manobras de intubação traqueal, principalmente nos casos em que há alteração dos reflexos de proteção de via aérea. Os fatores de risco relacionados à morbidade são: volume aspirado, pH do fluido aspirado (pH menor que 1,8 está associado com maior disfunção pulmonar e óbito)22, contaminação bacteriana, partículas e tipos de comida, doença sistêmica ou pulmonar prévia e imunodepressão. Nestes pacientes, indica-se formalmente a SRI.

Nos pacientes com disfunção grave do sistema nervoso central (trauma, hemorragia, infecção, hidrocefalia ou lesões de massa), existe um risco de associação de hipertensão intracraniana e herniação cerebral, estando recomendadas a intubação traqueal e a instituição de ventilação pulmonar mecânica quando o paciente apresenta um escore de coma de Glasgow menor do que 923. A intubação nasotraqueal está contra-indicada nos pacientes com fratura na base do crânio e que apresentem extravasamento de liquor, devido ao risco aumentado de infecção e mesmo perfuração da placa cribiforme. Em crianças com hipertensão intracraniana, logo após a intubação traqueal e o início da ventilação, deve-se objetivar a manutenção da pressão parcial de CO2 em valores de aproximadamente 30 a 35 mmHg24.

Nos pacientes com lesões de coluna espinal, as manobras de flexão do pescoço e extensão da cabeça podem aumentar a lesão preexistente e precipitar a possibilidade de novos problemas. A realização de radiografia da coluna espinal e a história da natureza do trauma ajudam a definir o tipo de lesão e as manobras necessárias, mas esta informação raramente é completa, fazendo com que o manuseio da intubação nesta situação seja controverso25,26. Não se recomenda a intubação nasotraqueal às cegas nesses pacientes, e deve-se manter sempre a imobilização da cabeça e pescoço na posição neutra, com ajuda de um assistente.

Crianças intubadas por obstrução de vias aéreas superiores devido a edema, inflamação, trauma ou outras lesões que ocupem espaço, quando possível, devem ser intubadas por via orotraqueal, em posição supina ou a 30º, realizando-se a manobra sem o uso de agentes bloqueadores neuromusculares. No entanto, as condições ideais seriam a intubação em centro cirúrgico, utilizando um agente anestésico com o paciente em respiração espontânea, submetido a uma concentração alta de oxigênio e em anestesia profunda. Na maioria dos casos, o tubo intratraqueal deve ser 0,5 a 1 mm menor do que o predito para a idade, não podendo haver escape ao seu redor. A extubação está indicada quando houver escape de ar ao redor do tubo.

Em crianças com lesão aberta do globo ocular que necessitam de intubação em razão das lesões associadas, o procedimento deve ser realizado com o objetivo de prevenir aumento da pressão ocular, que pode ocasionar extrusão do corpo vítreo e cegueira. A intubação deve ser cuidadosa e de maneira suave, com a utilização de músculo-relaxante, tomando-se o cuidado de não aplicar nenhuma pressão com a máscara no olho acometido. Não utilizar a succinilcolina, pois está associada com o aumento da pressão intra-ocular. Em geral, os agentes depressores do sistema nervoso central diminuem a pressão intra-ocular, com exceção da cetamina. A lidocaína suplementa o efeito dos agentes sedativos e analgésicos, bloqueando o aumento da pressão intra-ocular. Deve-se manter uma sedação e paralisia profunda até que se realize a correção cirúrgica da lesão ocular.

Nas crianças com lesões laringotraqueais com história de trauma na porção anterior do pescoço e clínica de rouquidão, estridor, enfisema subcutâneo, pneumotórax ou pneumomediastino, a intubação traqueal deve ser realizada com o paciente desperto, mas com sedação cuidadosa e anestesia tópica. A visualização é direta por laringoscopia ou fibrobroncoscopia, visando diminuir os riscos de obstrução completa e súbita da via aérea ou a criação de um falso trajeto na via aérea.

 

Manuseio da extubação traqueal

A extubação é a fase final da evolução com sucesso ou não de proteção da via aérea e/ou terapêutica com a ventilação pulmonar mecânica. Entretanto, o sucesso da extubação depende de diversos fatores, além da recuperação da função pulmonar. O clínico tem que ter habilidade de avaliar de modo apurado a prontidão da criança para a extubação, manejar de modo correto todo o procedimento para a extubação e identificar e tratar imediatamente as complicações potenciais graves pós-extubação.

A utilização de corticosteróide é controversa, pois os vários estudos não diferenciam as diversas causas de obstrução alta das vias aéreas27,28. Temos utilizado a dexametasona (0,25 mg/kg/dose intravenosa) nos pacientes em que o teste de extravasamento de gás ao redor do tubo intratraqueal sugere um alto risco para obstrução de vias aéreas superiores pós-extubação, bem como em crianças com fatores de risco (intubação traumática, múltiplas intubações, intubação prolongada, procedimentos cirúrgicos em região cervical ou laringe). O corticóide é prescrito aproximadamente 24 horas antes da extubação e mantido até as 24 horas após extubação. As crianças menores do que 4 anos estão mais propensas a desenvolver edema da via aérea, devido a fatores contribuintes, como tubo traqueal estreito ou com balonete, movimentação excessiva do tubo ou do paciente por sedação e analgesia inadequados, intubação traumática ou múltiplas tentativas, alterações prévias na via aérea e infecção da via aérea29. A grande maioria apresenta quadros leves e é submetida apenas a umidificação aquecida. Nos casos mais graves, utilizamos rotineiramente a epinefrina por via inalatória, na dose de 0,25 mL/kg/dose, por ser segura, efetiva e ter um custo menor do que a epinefrina racêmica. Deve ser dada uma atenção à possibilidade de rebote, realizando-se uma monitorização contínua do paciente.

Nos casos mais graves de obstrução alta, pode ser utilizada a mistura hélio-oxigênio (20-30% oxigênio e 70-80% hélio), objetivando a melhora clínica do paciente (diminuição da resistência de vias aéreas e do trabalho respiratório). O gás hélio tem uma densidade menor do que o ar, e a sua mistura com oxigênio permite um fluxo inspiratório maior e uma menor resistência.

O relato de Otherson30, em 1979, sugere que a restrição hídrica pode promover a desidratação dos tecidos, facilitando a redução do edema subglótico. Apesar de essa estratégia ser útil nos pacientes de alto risco, não é nossa rotina.

A presença do tubo intratraqueal pode alterar temporariamente os reflexos de laringe e a função das cordas vocais. A tendência de deglutição de ar durante os períodos de desconforto respiratório também pode contribuir com risco de vômito e aspiração. Temos mantido o paciente em jejum por 4 a 6 horas antes da extubação e, quando necessário, esvaziamos o conteúdo do estômago através de uma sonda nasogástrica. A preparação da extubação inclui também uma preparação para uma possível reintubação, disponibilizando os medicamentos e materiais necessários para o procedimento. Existe uma pequena porcentagem de pacientes em que há necessidade de reintubação após a extubação, e a incidência é maior nos casos com intubação difícil31. Deve-se reintubar o paciente somente se o tratamento farmacológico não for eficaz. Recomenda-se, nos casos em que existe um risco de reintubação traqueal, realizar a extubação com a disponibilidade de um broncoscópio com fibra ótica. O procedimento para extubação inclui: a) colocação da criança na posição semi-ereta; b) aspiração cuidadosa do tubo intratraqueal, bem como da via aérea superior (boca e nariz); c) oxigenação do paciente com O2 a 100%, durante 3 a 5 minutos, utilizando um sistema de bolsa-máscara com reservatório; d) atenção: desinsuflar o balonete do tubo intratraqueal; e) solicitar para as crianças pré-escolares e maiores que induzam a tosse conforme o tubo é removido ou fazer a retirada do tubo na fase inspiratória; f) incentivar a inspiração profunda e tosse imediatamente após a remoção do tubo.

 

Complicações

As complicações mais freqüentes após a extubação traqueal são comprometimento das vias aéreas superiores e atelectasia. Após a extubação, monitorização contínua, reconhecimento precoce e tratamento de potenciais complicações são obrigatórios. A monitorização da freqüência cardíaca e respiratória, da oximetria de pulso e do gás carbônico expirado fornece dados importantes de piora da função ventilatória, os quais podem estar relacionados a complicações pós-extubação.

Os pacientes que evoluem com edema subglótico grave desenvolvem sintomas nas primeiras 2 horas após a extubação, e a obstrução geralmente atinge um máximo com 8 a 12 horas. As crianças que não têm sintomas nas primeiras 2 horas geralmente não evoluem com uma obstrução grave. Nos pacientes com maior risco, utilizar adrenalina racêmica ou adrenalina 1/1.000 por via inalatória, mesmo antes do início dos sintomas. O tratamento do edema subglótico pós-extubação é realizado com a utilização de corticóide e adrenalina. O uso da mistura hélio-oxigênio (70% de hélio: 30% de oxigênio) pode ser uma medida a ser utilizada nos pacientes com edema subglótico moderado-grave. Esta estratégia tem ajudado a prevenir trauma adicional devido à reintubação naqueles pacientes em que falha a terapêutica para a obstrução da via aérea superior32,33. Quando a reintubação for inevitável, deve ser utilizado um tubo intratraqueal 0,5 mm menor (ou ainda menor) do que o previamente utilizado. Planejar uma segunda tentativa 48 horas após a instituição de corticóide. Considerar a realização de broncoscopia, que pode revelar a presença de estenose traqueal, granulomas, ruptura de cartilagem aritenóide, ulcerações/alteração de mobilidade de corda vocal. A paralisia de corda vocal está associada com risco aumentado de aspiração pulmonar, e o conhecimento da paresia é importante para diminuir esta possibilidade.

Uma complicação relativamente comum é a presença de atelectasia pós-extubação relacionada à alteração da depuração mucociliar durante e imediatamente após a extubação e associada à doença pulmonar preexistente não resolvida. É mais comum o acometimento do lobo superior do pulmão direito. O intensivista deve antecipar a possibilidade de um colapso pela avaliação clínica ou através de radiografia torácica do paciente após a extubação. A fisioterapia respiratória deve ser sempre avaliada de modo individual em cada paciente, de acordo com as condições clínicas, estando indicada antes da extubação, assim como após esta para melhorar as condições ventilatória e de mecânica pulmonar da criança.

 

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Toshio MatsumotoI; Werther Brunow de CarvalhoII

IMédico. Coordenador, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Hospital Municipal Infantil Menino Jesus, São Paulo, SP
IIProfessor adjunto livre-docente, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP. Chefe, Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas, Hospital São Paulo, Hospital Santa Catarina e Pronto-Socorro/Hospital Infantil Sabará, São Paulo, SP


  CONSIDERAÇÕES GERAIS As fraturas da tíbia em crianças e adolescentes constituem as fraturas mais comuns da extremidade i...

Fraturas da diáfise da tíbia em crianças

 

CONSIDERAÇÕES GERAIS

As fraturas da tíbia em crianças e adolescentes constituem as fraturas mais comuns da extremidade inferior, representando 10 a 15% de todas as fraturas na população pediátrica. Em relação ao adulto, têm a grande particularidade de consolidar rápida e favoravelmente com o tratamento incruento, bem como apresentar poucas complicações tais como o retarde na consolidação e a pseudartrose.1-6

As fraturas nessa região são muito mais comuns em crianças que ainda estão aprendendo a andar. Os traumatismos geralmente são de baixa energia e causam fraturas com desvios menores em relação aos adolescentes, pois a resistência do osso aos traumatismos de impacto direto e aos traumatismos torsionais aumentam com a idade. Na adolescência, são mais comuns os traumatismos decorrentes de alta energia, período em que as fraturas com deslocamento da tíbia e fíbula ipsilateral estão associadas à lesão de tecidos moles e tornam o tratamento mais complexo, além de influenciar no prognóstico.1-6

 

EPIDEMIOLOGIA

As fraturas da tíbia são o terceiro tipo mais comum e representam de 10 a 15% das fraturas pediátricas. O pico de acometimento ocorre em média aos oito anos de idade,2-8 sendo que a relação de incidência entre meninos e meninas é de 2:1. 1

Aproximadamente de 6 a 10% das fraturas da tíbia são expostas, sendo que 70% delas ocorrem de forma isolada, enquanto que 30% estão associadas à fratura ipsilateral da fíbula.1,5-8

Vinte e seis em cada cem (26%) crianças que são vítimas de abuso e que resultem em fratura, apresentam fratura da tíbia tornando este segmento o segundo osso mais comumente fraturado em crianças espancadas.1,6

Até os sete anos de idade, os traumas mais comuns relatados são decorrentes de acidentes domésticos e escolares. Dos cinco aos 10 anos, os atropelamentos são as causas importantes de fratura, enquanto que dos sete aos 14 anos os acidentes por queda de bicicleta, os esportes (futebol, vôlei, basquete etc), a prática de skate e as chamadas atividades esportivas radicais são os fatores causais mais frequentes de fraturas da tíbia neste período etário.

Fraturas e descolamentos epifisários ocorrem como consequência de forças aplicadas indiretamente no local do membro inferior afetado. Os traumatismos diretos produzem fraturas transversais, oblíquas simples ou cominutivas. O mecanismo de torção com angulação, geralmente tem como consequência uma fratura oblíqua longa ou espiral.4,6,7

 

ANATOMIA

A região antero-medial da tíbia é subcutânea e sem musculatura subjacente para sua proteção.1,6

Existem três centros de ossificação que formam a tíbia:

1 - Epífise proximal - O centro secundário de ossificação proximal aparece logo após o nascimento com ulterior fechamento aos 16 anos.
2 - Diafisário - Ossifica-se na sétima semana de gestação e expande-se proximal e distalmente.
3 - Epífise distal - O centro secundário distal de ossificação aparece no segundo ano com ulterior fechamento aos 15 anos.

O maléolo e o tubérculo medial podem apresentar-se como centros de ossificação em separado e não devem ser confundidos com fratura.1

A artéria nutrícia origina-se da artéria tibial posterior e penetra na cortical póstero-lateral, distalmente. No canal intramedular, dá origem a três ramos ascendentes e um descendente, que por sua vez originam a vascularização endosteal e anastomosam-se com os vasos periósteos que provêm da artéria tibial anterior. Esta por sua vez é particularmente vulnerável a lesões à medida que passa pelo hiato da membrana interóssea.1

O nervo fibular comum faz seu trajeto ao redor do colo da fíbula que é quase subcutâneo nesta região e é, particularmente, vulnerável à lesão por trauma direto ou por mecanismo indireto de tração.

Compartimentos fasciais

A perna possui quatro compartimentos fasciais.6

1 - Anterior - Contém os músculos extensor longo dos dedos e hálux e o tibial anterior; artéria tibial anterior e o nervo fibular profundo.
2 - Lateral - Contém os músculos fibular longo, curto e o nervo fibular superficial.
3 - Posterior superficial - Contém os músculos sóleo e gastrocnêmio.
4 - Posterior profundo - Contém os músculos flexor longo dos dedos e hálux, tibial posterior, artéria tibial posterior, artéria fibular e o nervo tibial.

 

MECANISMO DE LESÃO

As fraturas isoladas da tíbia geralmente resultam de traumatismo direto.1 Das fraturas tibiais com fíbula íntegra, 81% são causadas por forças rotacionais indiretas.

Cinquenta por cento das fraturas tibiais e fibulares ipsilaterais resultam de traumatismo por atropelamento de veículos motorizados.1

 

CLASSIFICAÇÃO

A. Fratura fisária proximal da tíbia e fíbula
B. Fratura metafisária proximal da tíbia
C. Fratura diafisária da tíbia e fíbula

1. fratura diafisária da tíbia
2. fratura diafisária da tíbia e fíbula
3. fratura diafisária da fíbula

D. Fratura metafisária distal de tíbia
E. Fratura fisária distal da tíbia e fíbula

 

AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA

Devem ser realizadas1 as incidências ântero - posterior (AP) e laterais da perna e joelho. As incidências AP, lateral e AP verdadeira do tornozelo devem ser feitas para se descartar lesão concomitante do tornozelo. Raramente, podem ser necessárias radiografias comparativas do membro contralateral ileso.

A cintilografia óssea com tecnécio ou a ressonância magnética podem ser eventualmente solicitadas para se descartar uma fratura oculta no contexto clínico apropriado.

 

TIPOS DE FRATURA E TRATAMENTO

"A maioria das fraturas pediátricas da tíbia e da fíbula não é complicada e pode ser tratada por simples manipulação e imobilização, especialmente se não apresentarem desvio ou se ele for mínimo." Koval e Zuckerman.1

Metafisária proximal

As fraturas metafisárias proximais em galho-verde com desvio aceitável ou sem desvio, são tratadas de forma incruenta por meio de imobilização com gesso cruropodálico e modelagem em varo. Dependendo da idade do paciente, tais fraturas são mantidas imobilizadas por um período de 21 a 35 dias, mantendo-se o joelho em flexão de 10-15°.

Zionts e MacEwen9 acompanharam sete crianças com deformidade em valgo progressivo da tíbia após fratura metafisária e concluíram que a melhor atitude seria, "esperar para ver". O maior percentual da deformidade ocorreu durante o primeiro ano. A tíbia continuou a se deformar a um ritmo mais lento até 17 meses após a lesão. Em seis pacientes, ocorreu correção clínica totalmente espontânea. Após o período de acompanhamento médio de 39 meses; todas as crianças apresentavam radiograficamente menos de 10º de deformidade residual.

Nas fraturas em "galho-verde" anguladas ou desviadas, é recomendada a realização de redução incruenta sempre que possível com auxilio de intensificador de imagens, sob anestesia geral, seguindo-se de imobilização com gesso cruropodálico com o joelho em extensão completa e um movimento em varo aplicado sobre o joelho para evitar o colapso em valgo. A imobilização é mantida por quatro a seis semanas, na dependência da idade da criança. É desaconselhável a anestesia local ou sedação simples, de tal forma que se consiga a redução e a confecção do aparelho gessado com segurança e tranquilidade.1,5-8

Raras fraturas metafisárias se tornam irredutíveis ou instáveis quando tratadas por meios incruentos e isto pode acorrer devido à interposição de partes moles, ligamentares ou tendinosas (flexores do joelho). Nestes casos está recomendada a redução cirúrgica e fixação por meio de fios de Kirschner, associada à imobilização com gesso, por um período de 45-60 dias. Estas fraturas por se localizarem em uma área bastante vascularizada, constituída por osso esponjoso, consolidam muito rapidamente.

No período pós-gesso, dever-se-á indicar fisioterapia para reforço muscular do membro afetado, com particular atenção para o quadríceps, bem como para ganho e manutenção da amplitude de movimento do joelho e tornozelo.

Robert et al.10, numa análise de 25 crianças, relataram 12 crianças com fratura em "galho-verde" ou completa e 11 com valgo progressivo. Não houve complicações nas fraturas em "torus" e em três fraturas, houve compensação com o crescimento distal da fise. Quatro crianças foram submetidas à osteotomia corretiva, houve duas recidivas da deformidade e dois casos de síndrome compartimental.

Vários autores afirmam que o tratamento das fraturas da metáfise proximal consolidadas em valgo consiste em observação e seguimento clínico por ser comum o desaparecimento espontâneo do problema com o desenvolvimento de uma tíbia com o formato em "S".6,11,12 A deformidade persistente, só deverá ser corrigida cirurgicamente na puberdade.4,10

Fraturas diafisárias

Fraturas da diáfise da tíbia e ou fíbula são responsáveis por aproximadamente 4 a 5% de todas as fraturas pediátricas(2,4). Em geral, essas fraturas se enquadram em três categorias:

– Sem desvio
– Oblíquas ou espirais
– Transversais e cominutivas com desvio

Menos de 4% destas fraturas necessitam de tratamento cirúrgico, sendo que em 70% dos casos são fraturas isoladas da tíbia, o que mantém de certa forma o comprimento da perna, porém predispõe à deformidade angular em valgo.5

A tíbia tem limitado potencial de remodelagem. As deformidades rotacionais não se remodelam, Não obstante isto, na prática clínica se observa que a deformidade em rotação externa é mais bem tolerada que aquela em rotação interna.13

Em seu crescimento, bebês e crianças de pouca idade podem corrigir aproximadamente 50% da angulação residual pós-fratura. Em crianças com mais de 10 anos de idade, em apenas 25% dos casos ocorrerá melhora do mau alinhamento no eixo axial. Hansen et al.14, comunicaram que apenas 13,5% de seus pacientes obtiveram correção da deformidade angular, com o crescimento subsequente, enquanto que Shannak13 observou que 1/3 das crianças, com mais de 10º de angulação por ocasião da consolidação, persistiram com algum grau de consolidação viciosa até a avaliação final do acompanhamento, que foi de três a dez anos. E concluiu que, em geral, o alinhamento vicioso em varo parece remodelar mais eficientemente que a deformidade em valgo.

As fraturas da tíbia e fíbula ipsilaterais, apresentam grande instabilidade, não devendo ser aceitas as reduções com menos de 50% de contato entre os fragmentos da tíbia e angulações acima de cinco graus de valgo ou varo.5-8,15

As fraturas diafisárias tibiais isoladas tendem a desviar em varo, enquanto que aquelas que envolvem a tíbia e fíbula tendem a desviar em valgo, com o risco de encurtamento e recurvato.1

Nas fraturas sem desvio ou com desvio mínimo dentro dos padrões aceitáveis (valgo 5°, varo 5-10°, antecurvo 5-10°, recurvo 0-5°, encurtamento 2o-25 mm e rotação 5º), o tratamento indicado é a imobilização gessada cruropodálica imediata com o joelho em flexão de 10 a 15°.5-8

Nos casos em que as fraturas apresentem edema importante, o recomendado é a imobilização com tala gessada cruropodálica por sete a 10 dias e posterior conversão para o gesso, sendo permitido apoio leve com ajuda de duas muletas quando possível, depois de quatro semanas. Entre as quatro e seis semanas, poder-se-á converter o gesso cruropodálico em bota gessada para a marcha nas fraturas transversas, oblíquas curtas e as localizadas entre o terço médio e distal. O controle radiográfico é feito na primeira e terceira semanas e a fisioterapia deve ser recomendada nas crianças, a partir da pré-adolescência. Yang e Letts16 observaram 95 crianças que incluiam 61 meninos e 34 meninas. O terço distal da perna foi acometido em 69 crianças, o terço médio em 17 e as fraturas proximais em nove crianças. Em relação ao traço, 81 fraturas foram espirais ou oblíquas, 11 transversas e três cominutivas. Após o tempo de seguimento de 38.8 meses constataram que o tempo de consolidação foi de cinco semanas (variando de 2 a 16 semanas). Das 95 fraturas, 19 foram imobilizadas com gesso cruropodálico e 70 apresentavam fraturas deslocadas com deformidade angular tendo sido submetidas à redução fechada e imobilização com gesso tipo PTB (patelar tendon-bearing). As seis fraturas resultantes de acidente de trânsito tiveram lesões graves e foram submetidas à redução aberta seguida de fixação interna ou externa. O trauma indireto foi o mecanismo mais comum, com 39 fraturas resultantes de esqui/patinação, 38 por queda, três por abuso infantil e 15 por outros acidentes rodoviários.

Fraturas instáveis, cominutivas extensas, múltiplas ou da perna contralateral, politraumatizados (trauma cefaloraquideano, torácico e ou abdominal) e fraturas expostas, beneficiam-se do tratamento cirúrgico com estabilização provisória ou definitiva, para facilitar o manuseio da criança.

Hoje ainda é bastante polêmico e ainda não totalmente aceito consensualmente, o tipo de osteossíntese a ser utilizado nas crianças, respeitando-se muito a experiência e o bom senso de cada cirurgião. As placas produzem uma boa imobilização necessitando, porém, de incisões de certa forma extensas e procedimentos adicionais para retirá-las. Não se recomenda a sua utilização em pacientes com menos de 12 anos de idade pelo potencial de sobrecrescimento que podem provocar, devido ao estímulo às placas de conjugação.17

Em relação à utilização de hastes rígidas intramedulares após redução incruenta, sabe-se que embora constituam um método bastante seguro do ponto de vista cirúrgico, só deverão ser utilizadas nos adolescentes, após a idade de fechamento da fise ou muito próximo desta. Todavia, já na adolescência, poderão ser utilizadas com os mesmos critérios dos adultos. Srivastava et al.18 estudaram 24 fraturas decorrentes de trauma de alta energia em 24 crianças. A média de idade foi 11 anos, variando de 4,6 a 16,4 anos. Foram analisadas oito fraturas fechadas nas quais o tempo médio de consolidação foi de 21,5 semanas e 16 fraturas expostas com 20,3 semanas, sendo que a média geral para consolidação foi de 20,4 semanas. As indicações para o tratamento cirúrgico com estabilização com as hastes intramedulares foram fraturas instáveis, expostas, politraumas, joelho flutuante, TCE, falha na redução fechada e síndrome de compartimento. Obtiveram como vantagens do método: a estabilização imediata, mobilidade precoce, menor agressão adicional às partes moles, baixo risco de infecção e refratura, além da redução no tempo de retorno às atividades. Quanto às complicações, relataram duas síndromes compartimentais, duas infecções profundas e duas consolidações viciosas. Já Lascombes et al.19 analisaram com preocupação as tendências ao uso e abuso das hastes nas crianças e referiram como vantagens a mobilização precoce já no pós operatório imediato, é uma cirurgia minimamente invasiva e não há agressão à placa de crescimento. Como complicações fazem referência a aos erros da técnica, falha na consolidação, pseudartrose, osteomielite, refratura e discrepância de comprimento dos membros. Relatam um por cento de não consolidação nas fraturas cominutivas e em 18 joelhos flutuantes discrepâncias de até um centímetro em quatro pacientes.

Com os avanços da indústria metalúrgica e consequente aperfeiçoamento e melhoramento dos materiais como as hastes flexíveis de titânio, torna-se possível a realização da redução incruenta, com apoio de intensificador de imagens e subsequente encavilhamento intramedular a foco fechado, reduzindo desta forma a agressão cirúrgica ao foco de fratura e os riscos da desperiostização, além de diminuir o risco de infecção pós-operatória.

Vallamshetta et al.20 estudaram 54 crianças, sendo 43 do sexo masculino e 11 do sexo feminino, com 56 fraturas instáveis tratadas com hastes flexíveis intramedulares. A média de idade foi de 12 anos (variando de 4 a 16 anos); 35 fraturas haviam sido causadas por trauma de alta energia sendo 13 expostas. A maioria das fraturas (68%) localizava-se no terço médio. O tempo de consolidação foi de dez semanas (variando de 7 a 18 semanas) e o seguimento de 11 meses (variando de 8 a 17 meses). Como complicações observaram angulação residual da tíbia, discrepância de comprimento dos membros, infecção profunda e falhas na fixação e que apesar disso, as crianças estavam todas com excelente resultado funcional.

Kubiak et al.21 realizaram uma revisão retrospectiva avaliando as diferenças na evolução dos resultados de fraturas da tíbia nas crianças tratadas com fixação externa versus hastes flexíveis. Foram revisados 31 pacientes que necessitaram de tratamento cirúrgico das fraturas. Foram tratadas 16 tíbias com hastes flexíveis e 15 com fixação externa. Clínica e radiograficamente foram avaliadas os índices de complicações e a necessidade de novas cirurgias. Não houve diferença estatística entre os dois grupos. As principais conclusões do estudo incluíram um número significativamente menor em relação ao tempo de consolidação para os pacientes no grupo de haste flexível (7 versus 18 semanas), e uma taxa significativa de complicações ósseas relacionadas ao grupo tratado com fixador externo. Sem quaisquer estudos prospectivos randomizados comparando hastes flexíveis e fixação externa, não existe ainda consenso estabelecido para a melhor fixação de fraturas tibiais pediátricas. No entanto, a tendência parece estar inclinada em direção ao tratamento destas fraturas com hastes flexíveis sempre que possível.

El-adi et al.22 avaliaram prospectivamente 48 fraturas do fêmur e 25 fraturas da tíbia, tratadas com hastes intramedulares flexíveis. Apesar de complicações como consolidação viciosa, discrepância dos membros inferiores e irritação nas partes moles relacionadas aos pontos de entrada das hastes, todos os casos obtiveram resultados bons ou satisfatórios.

"A fixação intramedular flexível, é um método fácil e eficaz no tratamento da fratura instável exposta e/ou fechada da tíbia, em crianças".20

Fraturas expostas

Fraturas expostas da tíbia em crianças são decorrentes de traumatismos de alta energia, estando associadas a outras lesões em 25 a 50% dos casos.5,6,23,24

O tratamento inicial consiste na administração de antibióticos intravenosos e profilaxia para o tétano; em seguida, faz-se ampla irrigação e rigorosa limpeza da ferida.4,5,23-26 Depois de adequado desbridamento, fraturas expostas e limpas, do grau I, podem ter o ferimento frouxamente suturado, podendo ser instalado um dreno, mas na maioria dos casos, as feridas devem ser deixadas abertas, uma vez que, dentre outras razões, poderão ser submetidas a outros desbridamentos.25

Kreder e Armstrong24 observaram que um atraso para a limpeza cirúrgica de mais de seis horas correlacionava-se com 25% de infecção em comparação com 12% para pacientes operados dentro de um limite de até seis horas. Outros autores, Song et al.26 e Blazier e Barnes,27 observaram que a idade é o indicador prognóstico mais significativo. Advogam que crianças com menos de 12 anos de idade necessitam de tratamento cirúrgico menos agressivo, suas lesões curam com maior rapidez, têm porcentagem mais baixas de infecção e apresentam menos complicações em comparação com crianças além dessa mesma idade.26,27

Nas fraturas expostas o uso de fixadores externos é um procedimento relativamente simples com a vantagem de manter a redução e a estabilidade da fratura, além de propiciar fácil acesso para a limpeza das feridas. Alguns modelos permitem a marcha precoce e não causam limitação da amplitude do movimento articular, tanto do joelho quanto do tornozelo. Apresentam baixa morbidade desde que se tenha o máximo cuidado com possíveis infecções no trajeto dos pinos, para evitar a infecção profunda. Bartlett et al.28 estudaram 23 fraturas expostas em crianças com idades entre 3,5 a 14,5 anos, sendo acometidos 18 meninos e 5 meninas. Os tipos de fraturas foram: 6 fraturas Grau II, 8 fraturas Grau IIIA e 9 fraturas Grau IIIB com 7 fraturas cominutivas em "asa de borboleta". Os mecanismos de lesão foram: todas as fraturas por atropelamentos de veículos a motor exceto duas, sendo uma queda de veículo motorizado e uma colisão entre motocicleta e veículo a motor. Cinco crianças tiveram outras lesões associadas (TCE, fratura do acetábulo, fêmur, úmero, mandíbula, maxilar e graves perturbações de ligamentos do joelho).

Os fixadores monolaterais tipo Orthofix, AO ou até mesmo os alongadores ósseos tipo Wagner são os de uso preferencial devido à facilidade de instalação, versatilidade quando é necessária a correção de eventuais desvios secundários. Permitem, sobretudo, reduzir e manter a redução uma vez que são extremamente resistentes às forças de tração longitudinal, compressão e angulação.

Os fixadores circulares e os modelos rígidos não são de uso rotineiro e sua eventual indicação no tratamento de lesões traumáticas na criança, é excepcional e deve ser criteriosa.

Buckley et al.29 estudaram 20 crianças com fraturas expostas graves do Tipo III (7 IIIA, 10 IIIB, 3 IIIC) sendo 11 com traços cominutos, três segmentares, uma transversa e uma espiral. Dezessete eram na região diafisária, duas eram metafisárias proximais e uma metafisária distal. A variação de idade das crianças foi dos 2 anos 11 meses aos 16 anos 2 meses (média 9 anos) com acometimento de 16 meninos e 4 meninas. O mecanismo de lesão mais comum foi acidente automobilístico em 12 casos. O tratamento empregado foi o fixador externo em 15 fraturas, gesso em três, um fixador externo associado à fixação interna mínima (parafuso interfragmentário) e uma redução aberta e fixação com placa. As complicações encontradas foram: três lesões vasculares (duas precisaram de enxerto), duas lesões nervosas e três osteomielites.

Gougolias et al.30 em uma recente revisão sugerem que as hastes intramedulares flexíveis são uma alternativa,no entanto mais estudos ainda são necessários para determinar sua melhor indicação nesses casos.

Fraturas metafisárias distais

O tratamento é conservador quando não se observa desvio inaceitável. As fraturas isoladas da tíbia ou associadas à fratura distal da fíbula, eventualmente poderão apresentar desvio e que geralmente são em recurvato ou com angulações laterais.

Na grande maioria das fraturas com desvio, deve-se realizar a redução incruenta sob anestesia geral seguida de imobilização por 30 a 45 dias, dependendo da idade da criança, o gesso pode ser do tipo bota ou mais longo, prolongando-se acima do joelho quando estiver perante uma instabilidade e consequente risco de perda da redução.

Se o recurvo for acentuado e com grande possibilidade de desvio secundário dentro do próprio gesso, é mandatória a imobilização incluindo o pé em flexão plantar, por um período de três semanas e depois na posição anatômica de 90° em relação ao eixo da perna.1,5,6

Nas fraturas instáveis ou com suspeita de interposição que impossibilite a redução está recomendada a exploração por via aberta; retirada do tecido interposto e após redução a fixação com fios de Kirschner lisos de ponta afilada ou parafusos de compressão evitando atravessar a placa de crescimento.

 

COMPLICAÇÕES IMEDIATAS

Síndrome compartimental

Síndrome compartimental, poderá, eventualmente, ocorrer nas fraturas do terço proximal, principalmente na presença de trauma grave acometendo as partes moles, após compressões traumáticas prolongadas ou por aparelhos gessados muito apertados, sobretudo quando colocados na presença de edema intenso ou quando a criança permanece sem elevação do membro. Os sintomas e sinais clínicos quando presentes, podem ser confirmados pela medida da pressão compartimental e implicam em medidas urgentes, que podem variar desde a simples retirada do gesso e elevação do membro até a fasciotomia descompressiva e uso de fixador externo para garantir a estabilização óssea e dar liberdade para controlar e cuidar das partes moles.

Lesão arterial

Embora não muito frequente, poderá ocorrer nos descolamentos epifisários proximais da tíbia, lesando a artéria tibial anterior. A lesão arterial por espasmo poderá ser imediata ou tardia.

É de extrema importância que o médico assistente esteja atento ao aparecimento desta grave lesão, uma vez que pode culminar com a amputação do membro.

Lesão neurológica

Poderá ser observada nas lesões proximais e laterais da perna por lesão do nervo fibular nas fraturas do colo da fíbula, nas luxações tibiofibulares proximais e na compressão externa exagerada na confecção do aparelho gessado. É importante que o médico assistente pesquise, constantemente, os sinais precoces de compressão nervosa com a extensão do halux e presença de parestesias nos territórios específicos.

 

COMPLICAÇÕES TARDIAS

Deformidades Progressivas

Joelho Varo ou Valgo

Podem ocorrer nas fraturas epifisometafisárias proximais da tíbia por fechamento parcial da placa de crescimento.

Deve se tornar rotina na prática clínica, alertar a família quanto à possibilidade do surgimento deste tipo de complicação sempre que estivermos na presença destas fraturas.

Segundo Koval et al.1 angulação progressiva em valgo pode resultar de uma combinação de fatores como a rotura do anel pericondral da fise lateral no momento da lesão ou a formação exuberante de calo pericondral medialmente, que resulta em crescimento excessivo do osso fraturado. Outras hipóteses incluem o encarceramento do periósteo no sítio medial da fratura ou a lesão concomitante da pata de ganso, que resulta na perda do efeito inibitório do pinçamento sobre a fise, permitindo um crescimento excessivo. A deformidade é mais proeminente no primeiro ano após a fratura sendo que os pacientes mais jovens podem apresentar correção espontânea com remodelamento.

Em relação ao tratamento recomendava-se, por exemplo, utilização de cunhas de ressecção ou adição no gesso, com inversão do fragmento retirado para corrigir a deformidade.

Nos pacientes acima dos 12 anos de idade, tem-se usado osteotomia em cúpula, que deve ser fixada com dois fios de Steimann cruzados, mais imobilização gessada por 45-60 dias.

Também tem sido usada a epifisiodese parcial (lateral ou medial), que dependendo do desvio residual pode ser definitiva por meio de curetagem ou transitória com grampos de Blount ou parafusos transfixantes.

Nas fraturas metafisárias distais da tíbia, a redução inadequada ou o colapso por desabamento da fratura pode resultar em uma deformidade em recurvato. Os pacientes mais jovens tendem a tolerar isso melhor, pois o remodelamento em geral torna a deformidade insignificante. Os mais velhos, podem precisar de osteotomia supramaleolar quando a deformidade em recurvato é grave a tal ponto que comprometa a função do tornozelo e a marcha.1

 

PARADA DE CRESCIMENTO EPIFISÁRIO

O fechamento prematuro da fise tibial proximal,1 pode ocorrer com a lesão despercebida por esmagamento (Salter-Harris V), resultando em parada de crescimento. Afeta mais comumente a fise anterior, o que acarreta a deformidade em recurvato do joelho acometido. O fechamento da fise tibial distal também pode ocorrer em lesões por "esmagamento" não diagnosticado (Salter Harris V) na fise da tíbia distal, resultando em parada de crescimento.

Pode estar indicado nestes casos o alongamento ósseo, dependendo da disparidade no comprimento residual ou do quanto será previsível.

 

ADVERTÊNCIA

As deformidades progressivas tanto em varo como valgo, são suscetíveis de ocorrer após as fraturas epifisometafisárias proximais. Assim também pode ocorrer o recurvo do joelho devido ao fechamento prematuro da fise tibial proximal, decorrente de lesão despercebida por esmagamento. Desta forma deve se tornar rotina na prática clínica alertar a família quanto à possibilidade de surgimento de deformidades pós traumáticas no esqueleto imaturo.

 

AGRADECIMENTO

Agradecemos ao Núcleo de Apoio à Publicação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - NAP-SC o suporte técnico-científico à publicação deste manuscrito.

 

REFERÊNCIAS

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Autores:
Cláudio Santili;
Caetano Maria de Oliveira Gomes;
Miguel Akkari; Gilberto Waisberg;
Susana dos Reis Braga;
Wilson Lino Junior;
Fabrício Guimarães Santos

Conhecer as diferentes fases de desenvolvimento da criança ajuda o fisioterapeuta a trabalhar melhor a criança. Muitos educadores utilizam c...

Fases do desenvolvimento infantil, segundo Jean Piaget


Conhecer as diferentes fases de desenvolvimento da criança ajuda o fisioterapeuta a trabalhar melhor a criança. Muitos educadores utilizam como parâmetro o Piaget para avaliações.

Vamos as fases ou períodos.

Período Sensório-Motor (0 a 2 anos)


- Aprendizagem da coordenação motora elementar

- Aquisição da linguagem até a construção de frases simples

- Desenvolvimento da percepção

- Noção de permanência do objeto

- Preferências afetivas

- Início da compreensão de regras


Período Pré-Operatório (2 a 7 anos)

- Domínio da linguagem

- Animismo, finalismo e antropocentrismo/egocentrismo, isto é, os objetos são percebidos como tendo intenções de afetar a vida da criança e dos outros seres humanos.

- Brincadeiras individualizadas, limitação em se colocar no lugar dos outros

- Possibilidade da moral da obediência, isto é, que o certo e o errado é aquilo que dizem os adultos.

- Coordenação motora fina.


Período das Operações Concretas (7 a 11 ou 12 anos)

- Início da capacidade de utilizar a lógica

- Número, conservação de massa e noção de volume

- Operações matemáticas, gramática, capacidade de compreender e se lembrar de fatos históricos e geográficos

- Auto-análise, possibilidade de compreensão dos próprios erros

- Planejamento das ações

- Compreensão do ponto-de-vista e necessidades dos outros

- Coordenação de atividades, jogos em equipe, formação de turmas de amigos (no início de ambos os sexos, no fim do período mais concentrada no mesmo sexo).

- Julgamento moral próprio que considera as intenções e não só o resultado (p.ex. perdoar se foi "sem querer"). Menos peso à opinião dos adultos.


Período das Operações Formais (11-12 anos em adiante)

- Abstração matemática (x, raiz quadrada, infinito)

- Formação de conceitos abstratos (liberdade, justiça)

- Criatividade para trabalhar com hipóteses impossíveis ou irreais (se não existe gravidade, como funcionaria o elevador? Se as pessoas não fossem tão egoístas, não precisaria de polícia.). Possibilidade de dedicação para transformar o mundo.

- Reflexão existencial (Quem sou eu? O que eu quero da minha vida?)

- Crítica dos valores morais e sociais

- Moral própria baseada na moral do grupo de amigos

- Experiência de coisas novas, estimuladas pelo grupo de amigos

- Desenvolvimento da sexualidade

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