Dá para saber se meu filho quebrou algum osso? Ossos de crianças são mais flexíveis que os dos adultos, portanto não quebram tão fáci...

6 perguntas e respostas sobre Fraturas em Crianças de 1 a 3 anos

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 Dá para saber se meu filho quebrou algum osso?


Ossos de crianças são mais flexíveis que os dos adultos, portanto não quebram tão fácil. Mesmo assim, em caso de queda ou impacto forte, pode haver fratura. Veja alguns sinais de que um osso quebrou:

• Barulho ou estalo

• A área está roxa ou vermelha

• Inchaço

• Sensibilidade ao toque

• Dor forte, principalmente se for num ponto específico

• Membro rígido, que não se movimenta fácil

• Dor que piora com qualquer movimento

• A criança não consegue ou não quer usar a área afetada (mas, mesmo que seu filho consiga mexer o membro ou o dedo, ainda assim pode haver fratura)

• Articulação ou membro "tortos", fora de posição

Se a área está só um pouco inchada e não há outros sintomas de fratura, dá para tentar tratar em casa e observar, para ver se melhora. Aplique gelo (se conseguir) e dê um analgésico, na dose recomendada pelo pediatra.

Se duas horas depois do analgésico a dor continuar, é melhor levar a criança ao médico. É sempre melhor pecar pelo excesso de precaução, nesse caso.

Quando a criança se recusa terminantemente a andar ou mexer o local afetado, também é preciso levá-la ao médico, porque isso é indício de uma lesão mais grave, como uma fratura.

Veja outras informações sobre como agir em caso de queda.

Existem tipos diferentes de fratura?

Sim. O osso pode quebrar de diversas maneiras, e talvez você ouça os seguintes termos:

• Fratura completa ou incompleta (fissuras e trincas): A mais comum em crianças é a fratura incompleta, em "galho verde". O osso "dobra" e só quebra de um lado. Acontece principalmente no meio de ossos longos, como os dos braços e das pernas. Na fratura completa, o osso quebra completamente.

• Fratura sem desvio ou desviada: A nomenclatura refere-se ao alinhamento das duas partes do osso. Se houve desalinhamento, ou seja, uma das partes do osso saiu do lugar, é uma fratura desviada. Se não, pode ser só uma fissura ou trinca.

• Fratura aberta ou fechada: Determina se houve rompimento da pele ou não. A fratura aberta também é chamada de fratura exposta.

• Fratura ou fissura por estresse: É quando o osso se quebra depois de um esforço repetido no mesmo ponto. Aparece mais em jovens, devido à prática esportiva.

• Fratura patológica: Quando o osso se quebra por algum fator interno do corpo, como alterações do metabolismo de cálcio, doenças genéticas com enfraquecimento ósseo, crescimento de um tumor ou infecções.

• Fratura articular: Quando a articulação é comprometida.

Em que casos é preciso chamar a ambulância ou o resgate?

Se seu filho sofreu um acidente e você acha que ele pode estar com uma lesão grave no pescoço, nas costas, no quadril ou na cabeça, chame uma ambulância e procure mantê-lo o mais quieto possível.

Procure evitar o impulso de pegar a criança no colo ou tirá-la dali o mais rápido possível. O movimento brusco pode agravar uma eventual lesão na medula, o que pode causar danos neurológicos que poderiam ter sido evitados.

Em caso de fratura exposta, quando o osso rompe a pele, é preciso levar a criança rápido para o hospital, porque há risco de infecção ou hemorragia. Não mexa nem assopre a ferida. No máximo envolva-a em gaze ou um pano limpo, para conter o sangramento, enquanto não obtém atendimento médico.

Você também precisa levar a criança rápido para o pronto-socorro se ela tiver:

- Batimentos cardíacos acelerados ou irregulares

- Pele pegajosa ou azulada/arroxeada

- Respiração rápida e superficial

- Confusão mental ou desmaio

- Sangue no vômito ou quando tossir

Não se esqueça de manter os telefones de emergência sempre à mão. E não dê nada para criança comer ou beber enquanto o socorro não chega. Se precisar de cirurgia, os médicos vão preferir que ela esteja em jejum.

Meu filho está aparentemente bem. O que faço?

Observe a criança com atenção. Veja se ela reclama ao apoiar o membro afetado, se manca, se chora quando alguém mexe na área. Em caso de dúvida, é sempre melhor conversar com o pediatra ou levá-la a uma clínica ortopédica ou pronto-socorro, para uma avaliação melhor e possíveis exames de raio X.

Jamais tente "consertar" a posição do osso. Se conseguir, evite que seu filho mexa na área afetada, e tente mantê-lo calmo.

Você também pode aplicar gelo, e ver se consegue manter o local elevado (a perna para cima, o braço numa tipóia improvisada), enquanto não obtém atendimento médico. Analgésicos como o paracetamol e a dipirona podem ser dados, na dose indicada na bula ou pelo pediatra, para aliviar a dor.

É verdade que fraturas em criança saram mais rápido?

Sim, é verdade. Muitas vezes, a fratura pode ser resolvida na criança só com o gesso, enquanto em adultos chega a exigir cirurgia.

Por outro lado, fraturas em crianças podem causar problemas, se acontecerem perto da cartilagem de crescimento, que é o local onde as novas células ósseas se desenvolvem. Por isso, dependendo do caso, o médico pode querer acompanhar a área por um ano ou mais, para ter certeza de que a recuperação está sendo completa.

Cuidados especiais com a criança engessada

A Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica recomenda cuidados especiais depois que a criança é engessada ou imobilizada. Embora o gesso tradicional funcione bem, o sintético tem a vantagem de ser mais leve e secar mais rápido (embora não possa ser molhado).

Se, depois de imobilizada, a criança continuar reclamando de dor, é bom levá-la de volta ao médico.

Veja os sinais de alerta:

- Dor intensa e progressiva, que não responde ao uso de analgésico.
- Inchaço nos dedos
- Palidez nos dedos ou extremidades roxas
- Dedos frios
- Formigamento ou alteração de sensibilidade
- Dedos muito dobrados
- Dificuldade para mexer os dedos

O leite humano é o único alimento capaz de oferecer todos os nutrientes na quantidade exata de que o bebê precisa . Ele garante o melh...

O papel da Fisioterapia no processo de amamentação


O leite humano é o único alimento capaz de oferecer todos os nutrientes na quantidade exata de que o bebê precisa . Ele garante o melhor crescimento e desenvolvimento, não existindo nenhum alimento capaz de substituí-lo com a mesma qualidade. O bebê que mama no peito recebe afeto, carinho e saúde.

O ato de amamentar é o primeiro momento de carinho entre mãe e filho, além de que, quando amamentado, o bebê recebe proteção contra infecções, alergias e outras doenças. A criança, quando suga o peito, exercita os músculos da face facilitando o seu desenvolvimento, contribuindo também para a formação dos dentes, desenvolvendo a fala e melhorando a sua respiração. Quanto mais a criança suga o peito, mais leite será formado, principalmente quando a mãe mantém adequada ingestão de líquidos durante o processo da amamentação. 

A amamentação também traz vantagens para a mãe. Quando feita nas primeiras horas após o parto contribui para reduzir o sangramento uterino, diminuindo as chances de hemorragias e anemias. A mulher que amamenta diminuiu também as chances de ter diabetes, câncer de mama e útero, além de perder mais rapidamente o peso que ganhou durante a gestação.

A amamentação deve ser exclusiva até o sexto mês do bebê, sendo que após este período, pode-se continuar oferecendo o leite materno para o bebê, porém inicia-se em paralelo a alimentação complementar com outros alimentos. 

Toda a equipe de saúde deve trabalhar em conjunto para o sucesso da amamentação. As equipes de saúde devem elaborar propostas de acompanhamento tanto no pré, péri e pós- natal, sendo o fisioterapeuta profissional atuante também em todo o processo. 

A atuação do fisioterapeuta deve iniciar nas primeiras consultas do pré-natal , quando ele irá realizar inicialmente uma correta inspeção da mama, procurando identificar as características de pigmentação da aréola e mamilo, assim como o formato do mesmo. O objetivo é identificar mamilos pouco protusos, planos e invertidos, sendo os dois últimos os que devem ser preparados durante o período gestacional. Exercícios devem ser orientados neste período, na tentativa de fortalecer os mamilos, tornando-os hiperpigmentados e protusos e, assim, mais resistentes e adequados para facilitar a pega do bebê. As orientações devem ser realizadas nas consultas pré-natais. 

Logo após o parto, o profissional fisioterapeuta, ainda dentro do centro obstétrico, deve incentivar a mamada na primeira meia hora de vida. Cuidados quanto ao posicionamento da mãe e a pega do bebê devem ser enfatizados, pois neste momento, devido a dificuldade em obter um bom posicionamento para amamentar (devido a proximidade do parto), são comuns as fissuras de mama (rachaduras nos bicos ).

Por fim, ainda durante o internamento, antes da alta hospitalar, o fisioterapeuta irá colaborar no processo de amamentação sugerindo e orientando posturas adequadas para a amamentação, buscando posturas confortáveis para a mãe e o bebê, evitando dores principalmente nas costas e nos membros superiores, assim como evitando complicações como as fissuras de mama, o ingurgitamento mamário e as mastites. 

Estas complicações são normalmente associadas ao mau posicionamento da mãe durante a amamentação, à pega incorreta da criança no mamilo, à falta de preparo da mama, principalmente em mulheres de primeira gestação e de pele muito clara. Tem-se observado que as mulheres que recebem estas orientações ainda no ambiente hospitalar conseguem manter a amamentação por um período mais prolongado, apresentando um número pequeno de complicações.
O profissional fisioterapeuta ainda dispõe de recursos terapêuticos bastante eficientes em seu ambulatório quando há a presença de fissuras e queixas álgicas durante a  amamentação, tais como o laser, o infravermelho, assim como recursos cinesioterapêuticos. 

Estes podem contribuir para a reorganização postural e muscular das puérperas. Pesquisas mostram que o laser age de forma efetiva para o processo de cicatrização das mamas fissuradas, assim como o infravermelho, quando não houver processos inflamatórios, contribuindo na diminuição dos processos álgicos locais.

Prof. Enio Funchal
Fisioterapeuta


A paralisia cerebral (PC) é a causa mais comum de deficiência física na infância 1 . É caracterizada como um grupo de desordens da p...

Artigo - Análise do equilíbrio estático e de deformidades nos pés de crianças com paralisia cerebral


A paralisia cerebral (PC) é a causa mais comum de deficiência física na infância1. É caracterizada como um grupo de desordens da postura e do movimento, atribuídos a distúrbios não-progressivos no encéfalo em desenvolvimento, os quais causam limitação de atividade2.

Os déficits na PC incluem anormalidades do tônus muscular, do equilíbrio e da força muscular, além de ser comum o aparecimento de contraturas musculares e deformidades3,4. Na PC, as deformidades como equinismo do tornozelo, valgismo e varismo do pé são as mais frequentes5,6.

Assim, os déficits da PC provocam atraso no desenvolvimento do controle motor7 e nas respostas posturais8. Dessa forma, o controle postural, que é a função fundamental do controle motor e que está envolvido em muitas funções motoras, também se encontra debilitado9.

O controle postural envolve o controle da posição do corpo no espaço para o objetivo duplo de estabilidade e orientação10. Manter o equilíbrio, em condições estáticas, significa dizer que o centro de gravidade (CG) deve estar projetado na área de apoio11. Para a manutenção do equilíbrio na posição ortostática, o sistema nervoso precisa manter organizadas as ações das articulações e dos músculos, isto é realizado graças às sinergias motoras12,13.

Para descrever a organização neural, pode-se utilizar um modelo de organização de ajustes posturais chamado de gerador de padrão central (GPC)13,14. O GPC pode ser dividido em dois níveis: o primeiro está envolvido na geração dos ajustes básicos de direção específica; e no segundo nível há o envolvimento das aferências vindas dos sistemas somatossensorial, visual e vestibular10,13,15,16.

Para crianças com PC, um dos maiores desafios é a aquisição do controle postural, visto que o repertório motor da criança com PC é resultado da combinação de vários fatores: da maturação do sistema nervoso central (SNC), da interferência do meio, do aprendizado, da estimulação e das alterações decorrentes da lesão cerebral17,18.

Assim, o presente estudo teve como objetivos: verificar se existe relação entre os tipos de PC com as características do pé (equino, valgo, varo, equinovalgo e equinovaro); analisar o equilíbrio estático na postura ortostática, com e sem o uso da visão, e o pico médio de pressão plantar em crianças com PC.

 

MÉTODO

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Filosofia e Ciências da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), Campus de Marília, e recebeu parecer favorável número 3762/2008. Os responsáveis pelos participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para a participação voluntária na pesquisa.

Foram adotados como critérios de inclusão de participantes: o diagnóstico de PC e conseguir manter-se na postura ortostática, sem apoio, por pelo menos dez minutos, tempo mínimo necessário para a realização da coleta. O critério de exclusão incluía não apresentar déficit visual.

Dessa forma, foram selecionadas para o estudo 20 crianças com sequelas da PC, dos gêneros masculino e feminino, com idades entre 6 a 15 anos. Todavia, quatro crianças foram excluídas do estudo por não conseguirem se manter na postura necessária durante a coleta, portanto, participaram do estudo 16 crianças. Todos os participantes eram de nível II, segundo o sistema de classificação motora grossa de paralisia cerebral (GMFCS).

Importante ressaltar a dificuldade de recrutar os participantes desta população, os quais se enquadrassem aos critérios de inclusão. O que pode justificar o tamanho reduzido da amostra deste estudo é também a variação dos tipos de PC.

Para a realização do estudo, foram utilizados os equipamentos: um sistema de baropodometria eletrônica MatScan, computador Pentium 500 mhz e balança Welmy R I W200. E os materiais: softwares Clinical Foot, Conformat Research 5.84 e Microsoft Excel.

A coleta de dados referente à distribuição da pressão plantar e do equilíbrio estático foi realizada por meio de um sistema de baropodometria eletrônica, o qual, em contato com a sola do pé, na posição ortostática ou dinâmica, fornece dados qualitativos e quantitativos, ou seja, dados qualitativos sobre o formato do pé e quantitativos em relação à carga e à pressão da impressão plantar e sobre o deslocamento do centro de pressão (CP) de cada indivíduo19.

Para a coleta dos dados, inicialmente, verificou-se a massa corpórea do indivíduo. A seguir, o participante era orientado a ficar sobre a plataforma descalço, em posição ortostática, por nove segundos, para que fosse possível realizar a calibragem do equipamento pelo software Clinical Foot. Para isso, foi necessário digitar a massa corpórea do participante no software. Após calibragem, iniciou-se o registro no baropodômetro.

Foram realizados três registros com apoio bipodal e olhos abertos e três registros com apoio bipodal e olhos vendados, obedecendo-se os mesmos procedimentos. A criança em posição ortostática permaneceu na plataforma para registro de 200 frames de filme, aproximadamente cinco segundos.

A classificação dos pés das crianças em equino, valgo, varo, equinovalgo e equinovaro foi realizada por inspeção e pela análise do predomínio da distribuição de pressão plantar, obtida pelo sistema de baropodometria.

Para a análise dos dados, utilizou-se o software Conformat Research 5.84 para análise das oscilações do CP e da distribuição da pressão plantar.

O programa Microsoft Excel foi utilizado para a análise dos dados, com o uso de duas planilhas distintas. Uma que transcreveu os picos médios de pressão nos dois quadrantes de cada pé, nos quais as impressões plantares de cada participante foram divididas, e outra que calculou o deslocamento do CP dos participantes na posição ortostática.

Para calcular o deslocamento do CP, foram realizados os seguintes procedimentos: os dados coletados no programa MatScan eram salvos no modo ASCII; a seguir, eram exportados para o Excel e analisados por meio da fórmula:

CTinst 2=((Yb '" 0,8382) - (Ya '" 0,8382))2 + ((Xb '" 0,8382) - (Xa '" 0,8382))2

Sendo,

CTinst (cm): comprimento da trajetória do deslocamento do CP do ponto "a" ao ponto "b";

Yb: ordenada anteroposterior final;

Ya: ordenada anteroposterior inicial;

Xb: abscissa mediolateral final;

Xa: abscissa mediolateral inicial;

0,8382 (cm): distância entre os sensores19.

Assim, o comprimento da trajetória (CT) total do deslocamento do CP será obtido por meio da soma dos 200 "CTinst" de cada teste: CT = CTinst (1º quadro) + CTinst (2º quadro) + ... + CTinst (200º quadro)19.

A amplitude do deslocamento anteroposterior (AP) do CP e a amplitude do deslocamento mediolateral (ML) do CP foram obtidas a partir da diferença entre o valor máximo e mínimo do deslocamento do CP, nos respectivos sentidos:

AP = (Ymáx '" 0,8382) - (Ymín'" 0,8382) e ML = (Xmáx'" 0,8382) - (Xmín'" 0,8382)

Sendo,

AP (cm): amplitude do deslocamento anteroposterior do CP;

Ymáx: valor máximo da ordenada anteroposterior;

Ymín: valor mínimo da ordenada anteroposterior;

ML (cm): amplitude do deslocamento médio-lateral do CP;

Xmáx: valor máximo da abscissa mediolateral;

Xmín: valor mínimo da abscissa mediolateral;

0,8382 cm; distância entre os sensores19.

A unidade de medida utilizada foi centímetros (cm). Para calcular o pico médio de pressão, foram realizados os seguintes procedimentos: os dados coletados no programa MatScan eram salvos no modo ASCII; a seguir, eram exportados para o Excel e realizava-se a média dos picos de pressão dos 200 frames. A unidade de medida utilizada foi milímetros de mercúrio (mmHg).

Calculou-se a média obtida das três coletas com apoio bipodal e olhos abertos e das três coletas com apoio bipodal e olhos vendados. Em seguida, iniciou-se a análise estatística. Neste estudo, os dados foram agrupados em tabelas, por meio de frequências absolutas e porcentuais, número de indivíduos (n), média, desvio padrão (DP), valor mínimo, valor máximo, mediana e intervalo interquartílico IIQ. A verificação da normalidade dos dados foi realizada por meio do teste de Shapiro-Wilk20. Para as variáveis numéricas, verificou-se a similaridade entre os grupos por meio do teste Wilcoxon para grupos dependentes. Para as análises de correlação, usou-se o teste de correlação de Spearman.

Adotou-se, para todos os testes, o nível de significância de 5% de probabilidade para a rejeição da hipótese de nulidade.

 

RESULTADOS

Nas Tabelas 1 e 2 encontram-se os dados referentes à análise da frequência da amostra estudada em relação ao tipo de PC e aos tipos de pé direito e esquerdo. Observa-se que, em todos os tipos de PC, o pé valgo foi o mais comum.

 

 

 

 

A Tabela 3 caracteriza os resultados das variáveis de equilíbrio, oscilações do CP, nas situações de olhos abertos e vendados observou-se que houve diferença estatisticamente significativa para a amostra estudada em relação ao comprimento trajetória total do CP (p=0,010), amplitude de deslocamento mediolateral (p=0,015) e na amplitude de deslocamento anteroposterior (p=0,03). Em todas essas situações, a trajetória percorrida foi menor com os olhos abertos do que com os olhos vendados.

 

 

As Tabelas 4 e 5 indicam a análise estatística comparativa do pico médio de pressão no antepé e retropé dos pés direito e esquerdo, com olhos abertos e fechados, e demonstram que não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05).

 

 

 

 

Observa-se que não houve correlação estatisticamente significativa entre as variáveis de equilíbrio e a idade e também entre as variáveis de distribuição da pressão plantar e a idade.

 

DISCUSSÃO

Em relação ao tipo de pé para Fucs21, o pé valgo é mais frequente nos diparéticos, enquanto que, para Duffy4, o varo é mais comum nos hemiparéticos. Os resultados encontrados no presente estudo mostram os diparéticos, com maior número de pés valgos, e os hemiparéticos, apesar de também apresentarem pé varo, o valgo foi o mais comum, o que coincide com Ferrareto5.

Na análise do equilíbrio estático na posição ortostática, houve diferença estatisticamente significativa em relação ao comprimento da trajetória total, amplitude dos deslocamentos mediolateral e anteroposterior quando comparadas as situações de olhos abertos e vendados. Com os participantes com olhos vendados, todas as variáveis estudadas tiveram valores maiores, o que indica maior oscilação do CP na posição ortostática. Isso possivelmente seja explicado devido ao deficitário controle postural encontrado em crianças com PC, ou seja, atraso ou interrupção do desenvolvimento sensório-motor e mecanismos de reação postural insuficientes18,22.

Na PC espástica, o atraso postural, possivelmente, possa ser devido a características como hipertonia muscular e reflexos tônicos anormais, as quais dificultam a aquisição de um controle motor adequado23. Na PC atáxica, a lesão cerebelar, provavelmente, seja responsável pela importante instabilidade postural, as quais são compensadas com reações de equilíbrio excessivas24.

Crianças com PC severa apresentam déficits importantes no primeiro nível de controle postural, ou seja, no controle básico da direção específica, enquanto que, crianças com PC leve, o primeiro nível de controle é praticamente intacto. Para o segundo nível de controle postural, há múltiplas formas de desorganização e/ou adaptação na sintonia fina, ou seja, nos sistemas somatossensorial, visual e vestibular12.

Dessa forma, a maior oscilação do CP na postura ortostática, com os olhos vendados em crianças com PC deste estudo, pode sugerir um déficit no segundo nível de controle postural, ou seja, alterações nos sistemas somatossensorial e vestibular. Quando houve privação de aferências visuais, o controle do equilíbrio apresentou-se pior, por provável falta de adequações somatossensorial e vestibular.

Ao contrário dos resultados obtidos neste estudo, a análise do equilíbrio estático na postura ortostática para Rose et al.25 e Donker et al.26 não apresentou diferenças quando com os olhos abertos e vendados. Assim, possivelmente, a amostra das crianças com PC de tais estudos não apresentavam déficits no segundo nível de controle postural e, desse modo, eficientes adequações dos sistemas somatossensorial e vestibular foram feitas quando privados de estímulos visuais.

Os resultados das variáveis: comprimento de trajetória total, amplitudes mediolateral e anteroposterior, as quais indicam as oscilações no CP do presente estudo não evidenciaram correlação estatisticamente significativa em relação à idade dos participantes, nas situações de olhos abertos e vendados. Isto corrobora com o estudo de Rose et al.25, os quais estudaram o equilíbrio de indivíduos com PC de 5 a 18 anos e concluíram que o equilíbrio não mostrou correlação com a idade. Segundo Ferdjallah et al.27, entre os sete e dez anos de idade, as estratégias de coordenação para a manutenção da posição em pé são semelhantes às do adulto, isto poderia justificar a não-correlação entre a idade e as variáveis de equilíbrio analisadas no presente estudo.

Da mesma forma, as variáveis de distribuição de pressão, ou seja, os picos médios de pressão em antepé e retropé direitos e esquerdos, não mostraram correlação estatisticamente significativa em relação à idade.

Em relação aos resultados dos picos médios de pressão no antepé e retropé, com olhos abertos e vendados, não mostraram diferença estatisticamente significativa. Tais dados possivelmente indicam que a visão não influencia os picos médios de pressão no antepé e retropé.

 

CONCLUSÃO

Apesar de a amostra ser pequena, constatou-se que o pé mais comum para todos os tipos de PC foi o valgo.

Em relação ao equilíbrio estático, na postura ortostática, observou-se diferença estatisticamente significativa para as situações de olhos abertos e vendados. Com os olhos vendados, a amostra apresentou maiores valores em todas as variáveis: comprimento de trajetória total, amplitudes mediolateral e anteroposterior, o que demonstra maior oscilação no CP na postura ortostática nesta situação.

Para a distribuição de pressão plantar, não houve diferença estatisticamente significativa para os picos médios de pressão de antepé e retropé, quando foram comparadas as situações de olhos abertos e vendados.

Por fim, quando correlacionadas as variáveis de trajetória total, as amplitudes mediolateral e anteroposterior, os picos médios de pressão em antepé e retropé com a idade não foram observados resultados significantes.

 

AGRADECIMENTOS

Ao Doutor Décio Cerqueira M. Filho e às professoras Andréia N. Sankako e Ana Elisa Z. S. Marques pelo apoio e contribuição. À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), que possibilitou o financiamento deste projeto.

 

REFERÊNCIAS

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Thaís Delamuta Ayres da CostaI; Sebastião Marcos Ribeiro de CarvalhoII; Lígia Maria Presumido BraccialliIII

IFisioterapeuta; Aprimoranda em Fisioterapia em Reabilitação do Portador de Deficiência Física Incapacitante - Instituto de Medicina Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (IMREA-HCFMUSP) - São Paulo (SP), Brasil
IIDoutor; Professor-assistente da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) - Campus de Marília no Departamento de Psicologia da Educação (DPE) - Marília (SP), Brasil
IIIFisioterapeuta; Professora Livre-Docente na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) - Campus de Marília - Departamento de Educação Especial (DEE) - Marília (SP), Brasil


Dentre as patologias, temos a reassalsar além das artrites sépticas do lactente, piogênicas, doença de Legg-Calvé-Perthes e Epifisiólis...

Patologias do quadril na criança


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Dentre as patologias, temos a reassalsar além das artrites sépticas do lactente, piogênicas, doença de Legg-Calvé-Perthes e Epifisiólise proximal do fêmur que já foram estudadas. Passaremos a ver Coxa vara Congênita, Sinovite transitória do quadril,Displasia congênito e Luxação Congênita do Quadril.

1-Coxa Vara Congênita:

Coxa Vara é a diminuição do ângulo Cérvico-diafisário que na criança é em torno de 135º a 148º graus e no adulto é de 120 a 140 graus.

Introdução:

É um defeito de ossificação congênita localizada no colo femoral resulta em desenvolvimento gradual de uma deformidade progressiva em varo do extremo superior do fêmur (coxa vara). É as vezes considerada uma anomalia mais do tipo evolutivo do que congênito.
A designação genérica de coxa vara indica qualquer condição em que o ângulo colo-diáfise é menor que 125º graus. Este, às vezes, se reduz a 90º graus ou menos. A deformidade é provocada mecanicamente pelo esforço do peso corporal atuando sobre um fêmur defeituoso ou anormalmente mole.
A coxa vara é definida de duas categorias em relação a sua etiologia:a)- Tipo adquirida ou secundária – causada por alterações metabólicas, traumáticas ou infecciosas, como raquitismo, necrose asséptica da cabeça do fêmur, epifisiólise ou artrite séptica quadril; b)-Tipo infantil, do desenvolvimento ou congênita é de causa ainda desconhecida sendo relativamente raro pois segundo JOHANNING ( 1951), ocorrendo um caso em cada 25.000 natividade.
A coxa vara congênita pode apresentar comprometimento uni ou bilateral. Não é influenciada pelo sexo ou pela raça.

Etiologia:

As mais importantes são: a)- congênitas- uma parte do colo femoral permanece como cartilagem não ossificada a qual se encurva durante a infância. Este tipo é pouco freqüente; b) – Deslizamento epifisário (coxa vara epifisária); c)-Fraturas - é uma seqüela comum nos casos de fraturas trocantéricas mal consolidadas e em fraturas não consolidadas do colo e do fêmur; d)– Amolecimento ósseo em doenças sistêmicas como ricketsioses, osteomalácia ou osteodistrofia paratireoidiana.

Quadro Clínico e Diagnóstico:

- Apresenta um discreto encurtamento real do membro;
- Aproximação do grande trocânter ao ilíaco diminui a eficiência dos abdutores do quadril, levando, nos casos mais graves, a uma claudicação, com Trendelenburg positivo já que a distância do grande trocânter a crista ilíaca é menor que o normal e a eficiência dos músculos abdutores está diminuída;
- Marcha com claudicação, indolor do tipo Trendelenburg ou claudicação cambaleante.

O tratamento visa, principalmente, a causa determinante. Em alguns casos pode-se corrigir o ângulo colo-diáfise através de uma osteotomia. Esta osteotomia subtrocantérica de abdução, ou deformidade em varo, mas também estimula a ossificação do defeito do colo femoral. Técnica utilizada com fixação de uma placa coventry seguida de gesso pelvi-podálico por 6 semanas e em seguida fisioterapia.
Alguns autores insistem em icluir a coxa vara congênita conjuntamente com a deficiência femoral proximal focal, porém esta é uma patologia totalmente diversa da anterior e se enquadra dentro das malformações congênitas, figura.
A cirurgia é mais eficaz se realizada antes que se desenvolva uma deformidade de marcha.
O quadro clínico, não se desenvolve até que a criança inicie a marcha e freqüentemente só é observada após 3 ou 4 anos de idade.
Apresenta uma marcha indolor típica "de pato"quando bilateral e semelhante a luxação congênita do quadril, provocada por uma ação ineficiente dos abdutores dos quadris. A abdução do quadril está limitada, existe um sinal de Trendelemburg no apoio monopodálico do lado afetado e com o trocanter maior elevado figura 1.

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A B C
Figura 1 - Sinal de Trenlenburg: A- lado do quadril direito luxado;
B-encurtamento do M.I.D.;
C- ereta no esquerdo (lado quadril normal).

O aspecto radiográfico é típico figura-2 sendo observado um ângulo de inclinação próximo dos 90º graus além da presença de um fragmento triangular localizado na parte inferior do colo do fêmur junto da epífise. Esse sinal descrito por FAIRBANK (1928), somente é visto até os 8 anos de idade. Com o crescimento da criança a deformidade cresce progressivamente, sendo que a linha epifisária se fecha precocemente em torno dos 12 anos de idade, e em 40% dos casos, a pseudartrose permanece com a completa desinserção da cabeça e colo do fêmur (GOLDING, 1969.


A B
Figura 2 - Mostra: A- coxa vara; B- quadril normal;


Tratamento:

O tratamento conservador é ineficiente e a correção cirúrgica é essencial, porém como AMSTUTZ (1962) afirmou, o problema é determinarmos quando e como atuar.
Em criança com uma marcha apresentando claudicação exuberante, acompanhada de uma perda de função do quadril com limitação da abdução e rotação além de um ângulo de inclinação com varismo do fêmur em 90ºgraus ou menor a osteotomia corretiva estará indicada em qualquer idade. Lembramos ainda que quando mais orecoce efetivarmos o ato cirúrgico na criança, mais radical deverá ser a correção da deformidade em varo e e muitos casos em que se atua precocemente será necessário uma revisão cirúrgica nos anos subseqüentes.


2 – Sinovite Transitória do quadril:

Introdução:

É uma patologia freqüente na criança e conhecida há muito tempo, tendo sido descrita pela primeira vez, como doença clínica isolada, por LOVETT & MORSE em 1892, numa época onde somente se pensava em artrite tuberculosa. A sinovite transitória do quadril até hoje permanece com sua patogenia desconhecida.
Existe uma falsa idéia que a sinovite transitória do quadril deve diagnosticada apenas com a finalidade de excluir patologias mais graves tais como pioartrites, doença de Legg-Calvé-Perthes e outras, o que não é verdade, pois ela não é uma doença tão benigna. VALDERRAMA (1963) e WOLINSKI (1984), após um longo período de observação, mostraram que pelo menos a metade dos pacientes portadores de sinovite transitória do quadril apresentaram algum tipo de alteração radiológica como coxa magna, osteoartrite ou alargamento do colo femoral.

Sinonímia:

A sinovite transitória do quadril é descrita na literatura como artrite transitória do quadril, epifisite aguda transitória, coxite fugaz, sinovite tóxica, quadril irritável e quadril em observação.

Epidemiologia:

A faixa etária mais freqüente acometida varia dos 4 aos 10 anos (FAIRBANK-1926;FINDER- 1936 e RAUCH –1940), sendo que na literatura há descrição de casos que variam dos 18 meses aos 13 anos (SPOCK, 1959). A idade média encontrada na pesquisa da literatura está ao redor dos 5,4 anos (FINDER, 1936 e EDWARDS, 1952).
A maioria dos autores refere ser a sinovite transitória do quadril uma doença unilateral, sendo o quadril direito acometido em cerca de 65% dos casos (JACOBS, 1971), no entanto, VALDERRAMA (1963) cita no seu trabalho tr~es casos de acometimento bilateral.

Etiologia:

Os primeiros trabalhos relacionavam a doença a um foco infeccioso não detectado (LOVERT & MORSE –1892 e FAIRBANK – 1926). A origem dessa doença nosológica também foi atribuída a outras causas como trauma pregresso, processo alérgico ou virose (BUTLER- 1933 e JACOBS- 1971), porém, estas teorias foram contestada na publicação de HARDINGE (197).
Trabalhos experimentais que reproduziram a sinovite transitória em ratos (BELMONTE –1931;GERSHUNI, AXER e SIEGEL-1979) demonstraram as alterações provocadas pela doença nas articulações desses animais, mas não puderam explicar sua origem, que como dissemos no início desta apresentação, continua sem resposta até os dias atuais.

Diagnóstico:

Nas primeiras descrições da patologia, se tinha apenas dos sinais clínicos para suspeitar de sua ocorrência (BRADFORD – 1912; BUTLER – 1933; RRAUCH – 194). Preconizou-se, na época, um seguimento prolongado do paciente, o necessário para se afastar uma etiologia infecciosa (RAUCH-194).
A criança acometida pela sinovite transitória do quadril pode referir dor de início agudo no quadril, na coxa e/ou no joelho, resultando em claudicação, impedindo a marcha do paciente. Entretanto seu estado geral é bom, podendo no máximo, apresentar uma temperatura levemente aumentada.
Comumente, na anamnese, são referidos traumas ou processos infecciosos relacionados com a sintomatologia.
Ao exame físico o paciente se encontra com o quadril sintomático na posição antálgica de Bonnett (ligeira abdução da articulação, rotação externa e flexão) figura - 3. A marcha claudicante se faz com o membro inferior afetado em rotação externa. Esses sinais associados a queixa de dor no joelho, devem sempre nos fazer suspeitar de anormalidades no quadril em questão.
A abdução e a rotação interna estão limitadas e pressionando-se a região inguinal ipsilateral, a criança se queixa de dor.


Figura 3- Posição antálgica de Bonnett.

Exames Complementares:

Hemograma geralmente não temos alterações, mas em 25% dos casos podemos encontrar uma discreta leucocitose (MIGUEL, 1974.
Velocidade de Hemossedimentação é normal em 50% dos casos. Em 3%, pode estar ligeiramente aumentada na primeira hora 1 a 20mm (MIGUEL, 1974.
Ultra-som NOVICK em 1983, foi o primeiro autor a utiliza-lo com essa finalidade, comparando quadris normais com os acometidos pela doença, mostrando que nesses últimos havia um abaulamento capsular, causando pelo derrame intra-articular.
Atualmente o Ultra-som ocupa lugar de destaque no diagnóstico de várias patologias ortopédicas.
A sensibilidade do exame ultra-sonográfico em reconhecer a presença de fluido intra-articular foi demonstrado por MARCHAL, et al 1987, que através da ecografia foram capazes de detectar experimentalmente a presença de derrame, após a injeção de apenas um mililitro de líquido na articulação coxo-femoral em cadáveres de adulto.
Em crianças muito pequenas, nas quais a calcificação do colo femoral ainda não ocorreu, a presença de líquido intra-articular se mostra na ecografia como um espessamento sinovial.
O exame ecográfico deve ser usado de rotina em pacientes suspeitos de sinovite. Na presença de líquido sinovial, a punção articular se torna imperativa. Com isso, além de aliviar os sintomas, reduzimos a pressão hidrostática intra-articular, restabelecendo a normalidade do fluxo sanguíneo que tinha diminuído ou desaparecido pela distensão capsular que o derrame havia provocado, evitando assim danos maiores à cabeça femoral. Essa punção deve ser realizada em boas condições de assepsia, sob anestesia geral, portanto, no centro cirúrgico. Pela via anterior, na qual o ponto de entrada de uma agulha de grosso calibre (40x 12) situa-se a 1 centímetro lateral e distal da região onde a artéria femoral cruza a prega inguinal. Todo o material coletado será encaminhado para exame bacteriológico e bacterioscópico. Este exame deve ser monitorado pelo Ultra-som.
No seguimento do paciente com derrame articular, após a retirada do líquido, a cintilografia poderá demonstrar uma normalização na concentração do Tecnésio 99 na cabeça femoral. Nesta condição a articulação afetada não necessitará de maiores cuidados. Entretanto se tivermos uma hipoconcentração de Tecnésio 99, após o esvaziamento articular podemos estar na presença de duas hipóteses, que serão avaliadas pela Ultra-sonografia:

a) A cápsula foi novamente distendida por um derrame, necessitando de outra punção;
b) A Ultra-sonografia não revela mais a presença de líquido intra-articular. Nessa situação a hipocaptação de Tecnésio 99 nos levará a concluir que se trata de uma entidade nosológica mais grave, onde o infarto ósseo já se intalou de maneira definitiva e irreversível, e não de uma sinovite transitória do quadril.

STY, SIMONS e STARSHAK (1983) relataram que a cintilografia com Tecnésio 99 de um quadril acometido pela sinovite deve ser normalizada num período de até 24 horas após a punção.
Radiografia é utilizada mais no sentido de realizar o diagnóstico diferencial do que para avaliação da sinovite transitória do quadril. Entretanto, existem vários sinais que foram descritos. O sinal de Drey foi o descrito por DREY ( 1953), que relaciona as alterações das partes moles viabilizadas no exame radigráfico como conseqüência do edema dos músculos íliopsoas, obturador interno, glúteo médio e mínimo.
Ressonância Magnética demonstra alterações do quadril como, edema capsular e o derrame intra-articular (TOBY,et al, 1985), mas quando realizada em crianças se torna necessária a sedação dos pacientes, inviabilizando-a como exame de rotina.
Exame bacterioscópico do material colhido pela punção quando se trata de sinovite transitória do quadril não mostra a presença e crescimento de germes patogênicos ( MIGUEL, 1974).

Diagnóstico Diferencial:

Com a artrite séptica, doença de Legg-Calvé-Perthes, artrite reumatóide juvenil, tuberculose, abcessos superficiais, psoítes, celulites locais e febre reumática (COUTURE et al, 1988).

Tratamento:

Após termos a certeza de que o paciente realmente é portador de uma sinovite transitória do quadril, ele é deixado em repouso em decúbito dorsal, na posição antágica de Bonnett.Observação pois sabemos que se o paciente realizar a extensão e rotação interna da articulação coxo-femoral, sua pressão hidrostática aumentará muito além do valor normal. Associando-se a este fato um derrame intra-capsular, é fácil deduzir que esta pressão atingirá níveis críticos que não permitirão um fluxo sanguíneo suficiente para nutrir a cabeça femoral.
Com isto queremos chamar atenção, que condenamos a imobilização de um paciente com sinovite transitória do quadril com o membro inferior afetado em extensão sob tração, como preconizava MILLER (1931), bem como o uso de aparelho gessados deixam a articulação afetada em rotação interna. Essa conduta foi muito usada no passado e com isso muitas sinovites evoluíram para enfermidades mais graves.
Como terapia complementar, administramos analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais.
Passada a fase aguda da doença, recomendamos um repouso relativo e sobretudo o seguimento ambulatorial do paciente, por um período de cerca de 6 semanas, com a finalidade de detectar precocemente possíveis recidivas.
As "sinovites de repetição" devem ser vistas com muita cautela, pois podem progredir para outras enfermidades de diagnóstico mais sombrio (TUDOR, 1960 e JACOBS, 1971).

3 - Luxação Congênita Do Quadril:


Histórico:

É uma doença há muito conhecida. Lorenz relata que a LCQ é descrita desde os tempos de Hipócrates 460 A.C.alterações que levava ao bamboleio durante a marcha.Pouco se descreveu sobre essa enfermidade até o início do século XIX, quando um dos mestres da medicina francesa, Guillaume Dupuytren 1832/34 ao proferir palestra em Paris.
Ortolani, em 1976, não só reitera tal fato como prefere chamar a Doença de Displasia Congênita do Quadril D.C.Q. nome esse que segundo o autor teria sido usado pela primeira vez por Hilgenrener em 1938.

Incidência:

Desta entidade Nosológica devemos considerar duas situações - Luxação e a Displasia do quadril. A primeira ao nascer a cabeça femoral está completamente separada do acetábulo, já no nascimento, tanto no plano horizontal, como no sagital.A literatura mostra que essa situação é rara, a não ser em crianças Sindrômicas com alteração neuro-musculares associadas. Já a displasia pode estar presente em até 10% das crianças nascidas vivas, na sua forma mais incipiente, porcentegem essa que vai decrecendo até 2% ou 3%, nas formas mais graves.
A freqüência da Displasia também se altera com os fatores geográficos e raciais.A doença incide mais no sexo feminino e há uma predominância do lado esquerdo. Segundo Ortolani afirmou ser uma lesão sempre bilateral.

Etiologia:

Hipócrates achava que o deslocamento poderia ser por um forte trauma uterino, sofrido pela mãe durante a gravidez.Valor histórico: No início do século, tanto sífilis como a tuberculose foram evocadas para explicar a etiologia da Luxação Congênita do Quadril (L.C.Q).
Etiologia : 1-Teoria Mecânica: alteração morfológica do acetábulo, e como resultado de malformação músculo-esquelética causadas pelas pressões extrinsecas da musculatura uterina ou devido feto crescer dentro de um limitado recipiente com volume de fluido amniótico diminuído, ou ainda por determinadas posições do feto dentro do útero materno ( Dunn 1974). Também sabe-se que,durante a vida intra-uterina os membros inferioresdo embrião e do feto, sofrem rotações mediais, que caso não se realizem sinergicamente com o conjunto que compõem a articulação coxo-femoral, acarretarão uma pressão sobre o acetábilos com sua conseqüente deformação( Frost 1979).
2 -Teorias hormonais: Defendida por Andrén 1961 foram contestadas por vários autores. Ortolani em 1976 questionou definitivamente tal teoria, pos ela não explicaria o fato de, apesar da dosagem dos estógenos estar alta nas primeiras semanas de vida, a maioria dos quadria clinicamente instáveis, se estabilizarem justamente neste período.
3-Teoria Genética a nosso ver a mais correta no começo do século nas províncias da França, Normandia. Rara entre os Chineses.

Diagnóstico:

Deve ser o mais precoce possível pois dele dependerá o sucesso da terapia, pois dele dependerá o sucesso do tratamento.Desde que feito antes dos 3 primeiros meses de vida, teremos 100% dos casos tratados.

Obs: Evitar fazer exame durante o choro.

Exame Clínico:

1 - Assimetria dos membros inferiores figura 5.
2 - Qualquer suspeita, que no manuseio do RN,possa chamar atenção como por exemplo a dificuldade em abduzir os membros inferiores, um excesso de rotação externa dos mesmos, uma desproporção da bacia ou um encurtamento aparente dos membros inferiores em relação ao tronco (PUTTI- 1927).


Figura 4 - Mostra o teste de Nelaton-Galleazzi.


Fig. 5 – Mostra Assimetria dos Membros Inferiores.


Figura 6 - Limitação de abdução do quadril direito.


Figura 7 - Assimetria das pregas das coxas.

3 - Sinais clássicos: *Ortolani figura- 9 = paciente em supino no leito de exame, com as articulações coxo-femorais e joelhos em 90 graus, as coxas aduzidas e ligeiramente rodadas internamente. Ao se realizar uma manobra firme de abdução e leve rotação externa das coxas, teremos a sensação táctil, e às vezes audível de um resalto.


Figura 8 - Manobra de Ortolani.

4 - Manobra de Barlow (1962) figura 9 e 10- È realizada em dois tempos: 1º) a criança em posição supina com os membros inferiores em direção ao examinador, as coxo femotais fletidas em 90 graus e as dos joelhos totalmente fletidas. O dedo médio de cada mão do examinador é colocado sobre o grande trocanter e o primeiro (polegar) dedo colocado na porção interna da coxa em oposição ao terceiro, sobre o pequeno trocanter. As coxas são levadas em abdução média e ao ser realizado o movimento de supinação da mão é exercida uma força sobre o grande trocanter; Se notarmos que acabeça femoral entra no acetábulo podemos concluir que a mesma estava luxada; 2º)A segunda parte do exame, consiste em realizar um movimento de pronação da mão do examinador e aplicar a força sobre o primeiro dedo, podendo-se com isso deslocar ou não a cabeça do fêmur. Caso haja dúvida, o exame é realizado individualmente em cada quadril. O examinador utiliza uma das mãos, chamada de mão pélvica, para manter a cabeça estável, fixando o polegar e o restante dos dedos entre a sínfise púbica e o sacro, com a outra mão realiza o exame da mesma forma como já descrita.



A B
Figura 9 - A - Primeiro tempo da manobra; B - Segundo tempo da manobra.




Figura 10 – Manobra de Barlow em um quadril.

5 - Além desses sinais clínicos, nos pacientes acometidos de displasia monolateral, observa-se, com a criança colocada em posição supina.
5.1 - O encurtamento aparente do membro inferior em relação ao lado oposto = sinal de Nelaton- Galleazzi figura 11.
5.2 - Hipotrofia de um membro em relaação ao outro.
5.3 - Proeminência do grande trocanter em relação do lado afetado.
5.4 - Assimetria das pregas inguinais e glúteas, conhecido como sinal de Peter-Bade.
5.5 - Limitação de abdução do membro inferior afetado com as coxas fletidas a 90 graus sobre o tronco e as articulações dos joelhos em flexão total, sinal este descrito pela primeira vez por JOACHIMSTAL e popularizado por HART 1952.


A B C
Figura 11 - A = Luxação do quadril direito; B e o C= Telescopagem da coxa na luxação congênita (manobra de empurrar e puxar), por estar luxado se move num vaivém dentro da coxa.

Nos casos de acometimento bilateral serão encontrados todos os sinais citados, embora um lado possa ser mais afetado que o outro. Podemos também observar que As bordas internas das coxas não se tocam, notando-se um verdadeiro alargamento da bacia.

Exame Radiográfico:

Sinais radiográficos precoces da Displasia são sinais tardios da doença.
Salientamos ainda o fato deque,nos primeiros a três meses de vida, a articulação coxo-femoral é totalmente cartilaginosa, portanto radiotranparente e de difícil avaliação através da linha de Von Rose como exemplo figura12.


Figura 12 - Mostra a linha de Von Rosen para diagnosticar.

L.C.Q.

Para estudarmos o quadril de um RN radiologicmente precisamos traçar algumas linhas na radigrafia da bacia. A técnica deve obdecer a padrões já pré-estabelecidos vários autores DOYON em 1981:
1 - Paciente em posição supina com os membros inferiores em ligeira rotação interna.
2 - Colocar um travesseiro sob as coxas para compensar a flexão fisológica fixar a bacia.
3 - As asas dos ilíacos em simetria.
4 - A bacia estará em inclinação quando a última vértebra do sacro coincidir com a linha de Hilgenreiner.
5 - Para que os fêmures permaneçam na posição neutra, a projeção das diáfises femorais deverá estar perpendicular à linha de Hilgenreiner figura 13. È uma reta horizontal traçada entre as cartilagens trirradiadas.É utilizada para ver as alturas das epífises femorais figura 13.
6 - Ìndice acetabular figura 13 , introduzido Kleinberg em 1936 é o ângulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda, traçada tangente ao teto acetábulo. Esse ângulo foi contestado por inúmeros autores e varia de acordo com a idade da criança. Podemos entretanto afirmar que os ângulos maiores que 30 graus sugerem a existência de displasia.


Figura 13 - Medidas de Hilgenreiner ângulo alfa que é índice acetabular.

7 - Tríade de Putti (1932)figura 14,é formada pela ectopia da extremidade proximal do fêmur, pela hipoplasia ou ausência do núcleo e pelo aumento da inclinação do teto acetabular em relação à linha de Hilgenreiner.


Figura 14 - Mostra a tríada de Putti.

8 - A coordenada Y de Ponseti (1953)-È uma reta que passa perpendicularmente à porção média do Sacro.Determina a distância, simétrica ou não, medida em relação à essa linha com o centro da epífise femoral de cada quadril.
9 - Arco de Shenton figura 15 - é formado por uma linha que passa medial da metáfise proximal do fêmur e continua com a borda superior do forâmen obturador. Nos casos de ascensão da cabeça femoral, esta linha sofre solução de continuidade.


Figura 15 – Mostra o arco de Schenton.

Obs: aparecimento do núcleo de ossificação proximal do fêmur é em torno de 3º ao 6º mês de vida. A literatura informa como sendo sinal da existência da moléstia.

Exame Ultrasonográfico:

Começou a partir dos anos 80. Diagnóstico precoce é ecografia do quadril do nascimento aos 9 meses de idade.

Tratamento:

Basicamente se fundamente em manter-se o mais precoce possível, o contato concêntrico da cabeça femoral no acetábulo displásico e com isso estimulamos a recontituição do acetábulo. De acordo com a idade da criança. Nas primeiras semanas de vida recomendamo o tratamento com o uso do aparelho de Pavlik 1957 que permite uma centralização da cabeça através de uma abdução espontânea e progressiva, coxo-femoral em flexão de 100 graus pelo peso das coxas.posição supina (decúbito dorsal) posição prona (decúbito ventral) a monitorização deve ser feita através de Ultra-sonografia = há identificação de todas as estruras do quadril até 6 meses de idade figura 16.


Figura 16 – Mostra tirantes de Pavlik, que previnem a extensão ativa e passiva dos quadris mas permitem todos os outros movimentos e, portanto, ajudam a estimular o desenvolvimento do quadril reduzido.

Redução incruenta da luxação e a seguir aparelho gessado em posição de Salter com isto evita necrose cabeça posição de abdução e rotação externa dos membros inferiores.
Outro tratamento concomitante é a tenotomia dos adutores para facilitar a redução da cabeça femoral.

Tomografia Computadorizada:

Tem seu papel importante para ver a centralização da cabeça.
O aparelho gessado deve ser trocado quando danificado ou má conservaçãO. O tempo de avaliação é de 4 a 5 meses.

Tratamento Cirúrgico:

Será quando não conseguimos bom resultado do tratamento anterior através de aparelho gessado que vai até 9 a 10 meses de vida.

Plano de Tratamento de acordo com a idade:

1 - Tenotomia distal do tendão Psoas ilíaco.
2 - Abertura capsular paralela à sua inserção iliaca.
3 - Limpeza articular retirando o ligamento redondo, pulvinar e abertura do ligamento transverso.
4 - Na dificuldade da entrada da cabeça femoral podemos radiar com o bisturi o chamado neo-limbo mas nunca retira-lo.
5 - Realizar uma boa capsuloplastia assegurando a redução estável ainda no ato cirúrgico.

Tratamento em crianças de 3 anos e meio a 6 anos. Encurtamento do fêmur com fixação de Cventry

Tratamento Criança de 7 a 12 anos e até 9 quando for bilateral:

1 - Procedimentos anteriore mais Osteotomia de Chiari serão corrigidos a anteversão e o valgismo do colo femoral e a segui gesso pélvi-podálico com flexão 45 graus do membro inferior 30 a 40 graus de abdução com discreta rotação interna. A osteotomia do osso inominado chamada de Salter.
2 - As tenoplastias de Chiari comfios rosqueados.Retirar ogesso precoce até 4 semanas e a seguir Fioterapia orientada.

4 -Bibliografias.

Vertiz J. R. Ramos.. Ortopedia (Principales Etiologias) In _ Elementos de Traumatología y Ortopedia 3 ed. Editora Glen do Brasil ltda E.C.T.A., p. 440-1, 1970

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Adams, J. C...Osteocondrite Juvenil.In__ Manual de Ortopedia Artes Médicas Ltda, ed 8ª,p.100-445, 1978.

Catterali, A .The Natural History of Pertges Disease. Journal of Bone and Joint Surgery, 53 B, p.37,1971.

Dimeglio, A .. Osteocondrites. In___ Ortopedia Pediatrica Livraria Editora Santos, São Paulo, ed 1, p. 211- 399, 1990.

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Fonte

Por volta dos seis meses de vida, o bebê já pode ser estimulado na piscina e aproveitar mu...

Sete principais cuidados com a criança na piscina


Por volta dos seis meses de vida, o bebê já pode ser estimulado na piscina e aproveitar muitos benefícios. Um estudo recentemente divulgado por pesquisadores do Griffith Institute for Educational Research, na Austrália, aponta que quanto mais cedo a criança aprende a nadar melhor é o seu desenvolvimento intelectual. No entanto, pais e responsáveis precisam ter muito cuidado para evitar acidentes. Segundo o Ministério da Saúde, em 2010, 1184 crianças e adolescentes de até 14 anos morreram vítimas de afogamento no Brasil, o que representa quase três óbitos por dia. Para acertar nas medidas protetoras e garantir um verão divertido e seguro para o pequeno, confira os maiores cuidados que os especialistas recomendam.  

Uso de boias

A necessidade de usar boias vai depender muito de quanto a criança está acostumada a nadar. Um profissional especializado em natação infantil poderá ajudar a determinar isso. "Nas aulas de natação, fazemos uma ambientação aquática de modo que a criança tenha segurança e capacidade de nadar sem a boia, mas isso só acontece com o tempo", conta a professora e especialista em natação infantil Mari Ferreira, da Escola Mundo Azul, em São Paulo.

Usando ou não as boias, é fundamental que os pais fiquem sempre atentos quando as crianças estiverem na praia ou na piscina. "As crianças devem ser supervisionadas a cada segundo e sempre por um adulto que não tenha medo da água e que saiba como proceder em casos de emergências", afirma a fisioterapeuta Paula Olinquevitch, especialista em estimulação pré-natal e infantil do Instituto Little Genius de Pesquisa e Estimulação. Há o risco, por exemplo, de a criança com boias nos braços se desequilibrar e ficar com o rosto na água, podendo se afogar. 

Crianças submersas na piscina - Getty Images

Piscinas com grande profundidade

Não sustente a falsa impressão de que não há problemas quando a criança consegue ficar de pé ? há risco de afogamento em qualquer área da piscina, mesmo na parte mais rasa. Mas é verdade também que nadar em piscinas de maior profundidade exige uma atenção ainda maior dos pais. "Preferimos fazer com que a criança se adapte primeiro ao ambiente aquático com auxílio dos pais até que consiga se descolocar sozinha para só então ir a uma piscina mais profunda", conta a professora Mari Ferreira. Para crianças que já sabem nadar bem, o cuidado é o mesmo do que o uso de boias: os pais devem estar por perto e sempre a postos para entrar na água a qualquer momento. 

Mãe e filha brincando na água da piscina - Getty Images

Pais e responsáveis precisam entrar na piscina?

Bebês com até dos dois anos sempre devem estar acompanhados, mesmo que estejam em uma piscina de 10 centímetros de profundidade. "Esse cuidado deve ser redobrado quando outras crianças estão compartilhando a piscina, já que podem afundar o bebê sem querer ou formar ondas na água que cubram o rosto dele", alerta a fisioterapeuta Paula.

Já as crianças mais velhas e acostumadas com a água podem ter a supervisão de fora - sempre com cuidado. Na praia, por exemplo, não adianta ficar sentado embaixo do guarda-sol observando a criança distante nadando no mar. "Fique atento para não cochilar, não dar as costas para a criança, evitar atender telefonemas que possam distraí-lo ou sair para buscar algo e deixá-la sem supervisão, mesmo que por alguns minutos", acrescenta Paula.  

Crianças pulando na água - Getty Images

Brincadeiras na borda da piscina

Na escola que Mari Ferreira dá aula, são feitas algumas brincadeiras para conscientizar as crianças sobre o perigo que brincar na beira da piscina representa. "Pedimos, por exemplo, que elas tragam uma camiseta para sentirem como é difícil nadar de roupa e aprenderem a tirá-la se algum dia acontecer o acidente de caírem na piscina", conta a especialista.

Para os pais que não têm filhos matriculados em escolas de natação, vale a pena investir em uma conversa cuidadosa para que eles entendam quais são as regras ao usar a piscina. O cuidado é o mesmo para brincadeiras dentro da água: abraçar, afundar o amiguinho e outras atitudes não devem ser aceitas. 

Boia na piscina - Getty Images

Deixar boias e pranchas espalhadas é mais seguro?

Na verdade, a principal forma de segurança é a atenção constante dos pais ou responsável. "Boias podem dar a falsa impressão de que a criança está segura e não precisa de supervisão, o que não é verdade", conta a professora Mari Ferreira. Se a criança engolir muita água e se afogar por conta de uma brincadeira ou um desequilíbrio, dificilmente conseguirá chegar até uma boia para se segurar. 

Água com cloro - Getty Images

Cloro da piscina

Apesar de a natação e as atividades aquáticas serem recomendadas para o desenvolvimento da criança, a água da piscina precisa ser adequadamente higienizada para preservar a saúde dela. "O cloro irrita a pele e as mucosas do nariz e dos olhos, podendo desencadear crises de asma, rinite alérgica e dermatite", explica a fisioterapeuta Paula. Bebês são ainda mais sensíveis ao cloro. Por isso, o ideal é procurar uma academia de natação ou uma piscina que tenha um tratamento menos agressivo, como:

- A radiação ultravioleta, que é capaz de inativar microrganismos;
- O uso de ozônio (gás natural) que combate bactérias, algas, fungos e vírus e é considerado o mais eficaz e seguro método de tratamento de água para crianças;
- Uma associação de vários métodos, com a aplicação mínima de cloro.

Criança na banheira - Getty Images

Brincadeiras com baldes e bacias

Essa é para os bebês: parece que não há perigo algum deixar a criança pequena brincando com um balde de água, mas muitos dos afogamentos nessas situações podem acontecer durante os poucos segundos que os pais se distraem para atender um telefonema. A ONG Criança Segura, que tem o objetivo de orientar os pais dos maiores acidentes dentro de casa com a criança, indica que a maioria desses acidentes ocorre por descuidos, como: deixar o portão da piscina destrancado, sair para atender a porta da frente ou pegar a toalha enquanto o bebê está sozinho brincando com baldes ou na piscina, deixar a porta do banheiro aberta e a tampa da privada destampada (na faixa etária até dois anos, até vasos sanitários podem ser perigosos), entre outros.

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