Na década de 1970, nos países desenvolvidos, os neonatologistas começam a questionar a evolução de recém nascidos egressos de unidades de ...

Assistência Fisioterapêutica ao Recém Nascido em UTI Neonatal - Revisão sistemática


Na década de 1970, nos países desenvolvidos, os neonatologistas começam a questionar a evolução de recém nascidos egressos de unidades de terapia intensiva (UTI) e a se interessar no resultado a médio prazo da assistência recebida no período neonatal. No Brasil, Rio de Janeiro, década de 1980, surgem alguns grupos isolados com UTI neonatais (UTIN) com o objetivo de obter informações sobre a evolução, e voltados à assistência dessa população1.

A Portaria nº 3432 de 12 de agosto de 1998 do Ministério da Saúde determina que a UTI deve contar com equipe básica composta por um fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde; um responsável técnico com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica; um médico diarista com título de especialista em medicina intensiva ou com habilitação em medicina intensiva pediátrica para cada dez leitos ou fração, nos turnos da manhã e da tarde; um médico plantonista exclusivo para até dez pacientes ou fração; um enfermeiro coordenador, exclusivo da unidade, responsável pela área de enfermagem; um enfermeiro, exclusivo da unidade, para cada dez leitos ou fração, por turno de trabalho; um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos ou fração, por turno de trabalho; um funcionário exclusivo responsável pelo serviço de limpeza; acesso a cirurgião geral (ou pediátrico), torácico, cardiovascular, neurocirurgião e ortopedista2,3.

A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Desde 1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais de nível terciária devem contar com assistência fisioterapêutica, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares2,4.

Nas UTI, a fisioterapia é mais aplicada ao tratamento de doenças respiratórias e prevenção de complicações. Ao longo do tempo, com o emprego das técnicas fisioterapêuticas, foi possível observar a diferente resposta dos pacientes a uma mesma manobra, segundo a faixa etária, constituição física e tipo de doença. Outras observações constataram efeitos adversos da fisioterapia respiratória, mais frequentemente nos recém nascidos, especialmente nos prematuros, evidenciando a necessidade de uma escolha criteriosa das técnicas fisioterapêuticas, que passaram a ter avaliação e execução individualizadas, de acordo com o paciente. Pelo risco de efeitos adversos, há uma tendência a evitar manipulações frequentes ou intensas no recém nascido pré-termo (RNPT). O RNPT, também chamado de prematuro, é aquele que nasce antes de completar 37 semanas de gestação3,4,5,6.

Os lactentes devem ser internados na UTI quando inconscientes ou dispnéicos, em seguida à cirurgia torácica ou craniana, ou em se tratando de recém-nascidos, se apresentarem baixo peso de nascimento, um fator muito importante ao prognóstico destes pacientes7.

Há evidências de forte associação entre o peso ao nascer e a morbimortalidade neonatal e infantil. A Organização Mundial de Saúde o identifica como o mais importante fator isolado na sobrevivência infantil. Existem vários fatores potencialmente determinantes do peso ao nascer, como o sexo do recém-nascido, sua etnia, peso e estatura maternos e paternos, a idade da mãe, a situação socioeconômica, duração da gestação, a paridade, o intervalo interpartal, cuidados pré-natais, o ganho de peso e morbidade materna durante a gravidez8,9,10.

Devido à crescente ocupação de unidades de terapia intensiva e ao aumento da importância da mesma e dos cuidados precisos, existe assim a necessidade de uma formação intelectual dos fisioterapeutas acerca das técnicas que podem ser empregadas, bem como suas características.

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi feita uma revisão sistemática da literatura sobre a assistência fisioterapêutica ao recém nascido em UTI neonatal.

A revisão de literatura foi realizada a partir de informações obtidas de livros de bibliotecas privada da pesquisadora e de instituições de ensino superior. A revisão foi complementada com bases de dados on line Scielo e Bireme, com os descritores sendo fisioterapia, neonato ou recém-nascido, UTI.

A pesquisa foi auxiliada pelas ferramentas on line "Google acadêmico" e Medline com resultados demonstrados de acordo com sua relevância.

RESULTADOS

Foram encontrados 44 artigos, dentre os quais 35 eram nacionais e 9 eram de língua estrangeira. Após a seleção dos artigos de interesse, três apresentaram relevância quanto ao assunto "UTI", propriamente dita, e apenas dois pode descrever os critérios para a internação em UTI.

Quanto à referência cruzada de fisioterapia, ventilação mecânica e neonatologia, embora fossem encontradas mais de 170 referências diretas ou indiretas, sem distinção de data de publicação, 54 apresentaram potencial relevância, e 19 apresentaram utilidade para a construção deste trabalho.

Ao todo, 25 artigos se mostraram úteis, sendo utilizados 21 nacionais e 4 internacionais. Este número elevado de artigos nacionais reflete o fato de que as informações de internações em UTI devem ser justas aos parâmetros e à realidade socioeconômica brasileira. Outro ponto a se levar em consideração é que, no caso da manobra RTA, seja natural encontrar mais artigos nacionais em virtude da sua originalidade brasileira.

DISCUSSÃO

Os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém nascidos e crianças são de otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão; adequar o suporte respiratório; prevenir e tratar as complicações pulmonares; manter a permeabilidade das vias aéreas; favorecer o desmame da ventilação mecânica e oxigenoterapia4,11,12.

Embora os objetivos sejam semelhantes aos traçados para os adultos, a assistência fisioterapêutica em pediatria e neonatologia apresentam peculiaridades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes4.

As técnicas terapêuticas mais utilizadas são as de higienização brônquica como tapotagem (ou percussão), manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse, posicionamento em posturas de drenagem e vibração ou vibrocompressão4,11,13,14,15,16,17.

Porém, autores contra indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana3,4,19.

A aspiração das vias aéreas é um procedimento de higiene brônquica freqüente em UTI para manter a permeabilidade das vias, especialmente em pacientes com pouca tosse, como os RNPT. É um procedimento simples, mas que exige cuidado rigoroso em sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. Removem-se as secreções ou fluidos da orofaringe utilizando uma ponta rígida de aspiração tonsilar. O acesso às vias aéreas inferiores se faz pela introdução de um cateter de aspiração flexível através do nariz ou da sonda aérea, evitando a aspiração através da boca que acarreta espasmos4,14,15,17,20.

Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. O estímulo dos receptores simpáticos resulta secundariamente em vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e no caso de receptores parassimpáticos, resulta em bradiarritmia. A técnica inadequada pode ainda acarretar lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda, atelectasia, além de bacteremia e infecções respiratórias4,13,20.

A drenagem postural consiste no posicionamento do paciente em decúbitos que facilitam a drenagem das secreções pulmonares dos brônquios para a traquéia, sob ação da gravidade. Não é indicada a pacientes com pressão intracraniana elevada, abdômen distendido, alimentação há menos de duas horas11,20.

O lactente gravemente enfermo deve ser mantido em decúbito horizontal quando comatoso ou submetido à ventilação com pressão positiva. Na presença de insuficiência respiratória, e se ele respirar espontaneamente, assim como em caso de fístula traqueoesofágica ou refluxo gastroesofágico, é recomendada a posição de Fowler7.

A posição prona é considerada uma manobra de recrutamento alveolar, sob interferência do diafragma sedo desviado a caudal, de modo que o conteúdo abdominal exerça uma pressão mais acentuada na dorsal, havendo melhora da oxigenação e na relação ventilação/perfusão, decréscimo do CO2 expirado, melhora da complacência e função diafragmática, e diminuição da assincronia toracoabdominal4,21.

O posicionamento em Trendelemburg para drenagem de secreções é contra indicado em recém nascidos, pois esta postura favorece o aumento da pressão intracraniana e o refluxo gastroesofágico, que eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa4,13.

As contra-indicações estão relacionadas a situações que podem acarretar em aumento da pressão intracraniana, refluxo gastroesofágico, imediatamente após a alimentação do bebê e no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e cardíaca, neste caso o decúbito ventral em especial. Outras complicações, citadas por João e Davidson22, dizem respeito à hipoxemia, dor ou lesão dos músculos, costelas ou coluna, broncoespasmo e disritmias20,22.

A vibração é um movimento oscilatório rápido com as mãos durante o tempo expiratório e que pode ser associado à compressão torácica e se apresenta como boa alternativa a pacientes com dificuldade de mobilização de secreção que não suportam a tapotagem, e é mais indicada a crianças, exceto em casos de grande instabilidade torácica ou enfisema subcutâneo11, 13,14,15,17.

A compressão torácica consiste numa pressão aplicada no momento da expiração na superfície torácica, acelerando o fluxo expiratório, agilizando o deslocamento da secreção a vias mais calibrosas, onde há aspiração mais efetiva. A vibração e a compressão são aplicadas em conjunto, formando a manobra que é mais adequadamente chamada de vibrocompressão. Está indicada ao lactente muito pequeno, segundo trabalhos de Comaru e Silva23, lactente portador de dreno pleural, lactente de pele extremamente delicada e frágil ou que não tolere a percussão11,14,15,23,24.

A bag-squeezing faz uso do ambú, uma estrutura em forma de T que se conecta à cânula de intubação e realiza uma insuflação que gera um fluxo de ar turbulento e consequentemente o reflexo de tosse, propiciando melhor mobilização da secreção. É possível antes se instilar 5 a 10mL de soro fisiológico, 2mL de cada vez11, 18.

A tapotagem ou percussão é indicada a pacientes hipersecretivos, atelectasias, doenças neuromusculares, pulmonares crônicos e indivíduos com dificuldade para eliminar secreções, como indica Shelsby25. É o movimento de percutir as mãos em forma de concha alternada e ritmicamente sobre a área relativa ao segmento pulmonar afetado, aproximadamente 150 a 200 golpes por minuto. É contra-indicada em caso de instabilidade torácica e plaquetopenia importante, e ainda quando a ausculta pulmonar apresenta sibilos isolados4,11,14,15,25.

Outra técnica que pode ser empregada é o método do reequilíbrio toracoabdominal (RTA), que objetiva recuperar o sinergismo entre tórax e abdome, melhorando a justaposição entre o diafragma e as costelas e aumentando o tônus e a força dos músculos respiratórios. Assim, os músculos respiratórios podem desempenhar com eficiência suas funções inspiratórias e expiratórias, com aumento do volume corrente, melhora da complacência pulmonar e redução da resistência expiratória em RNPT. Dentre as manobras específicas deste método, destacam-se a seguir11,26,27,28:

  • Apoio toracoabdominal, que melhora o componente justaposicional do diafragma. O terapeuta deve colocar uma das mãos sobre a região inferior do tórax e superior do abdome e parte dos seus dedos deve alcançar as costelas, visando o direcionamento destas à posição normal. Tentar, na expiração, tracionar suavemente as costelas para baixo e manter nessa posição na inspiração, já que a freqüência respiratória do recém-nascido é muito alta.
  • Apoio abdominal inferior, também objetiva melhorar o componente justaposicional. O fisioterapeuta deve aplicar pressão no abdome inferior, durante a inspiração. A pressão aplicada deve ser suficiente para ser vencida pelo diafragma do neonato e não aumentar o uso dos músculos acessórios da inspiração. Como resultado, espera-se um movimento inspiratório positivo por todo o abdome e discreta elevação das seis últimas costelas e da região inferior do esterno.
  • Alongamento posterior: consiste em facilitar a ação diafragmática e as reações de retificação e equilíbrio, além de proporcionar o posicionamento correto da caixa torácica. Uma das mãos do fisioterapeuta deve estar posicionada na região occipital e a outra, na região sacral, para realizar leve alongamento de tronco no sentido crânio-caudal na expiração e manter na inspiração.

O uso de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) é um recurso para os neonatos submetidos à correção cirúrgica de persistência do canal arterial (PCA), casos de insuficiência respiratória, antes da intubação, bem como em quadros obstrutivos altos a fim de evitar a intubação traqueal. Consiste na aplicação de uma pressão positiva na via aérea durante a respiração espontânea, mantendo uma pressão constante nas vias aéreas durante todo o ciclo respiratório. Devido ao seu efeito estabilizador das vias aéreas, da caixa torácica e do volume pulmonar, o uso do CPAP tem sido a estratégia ventilatória preferida para auxiliar no processo de retirada da ventilação pulmonar mecânica, em particular no neonato de muito baixo peso. A CPAP pode ser usada de modo invasivo, por meio de cânula intratraqueal, ou não-invasiva, por meio de pronga nasal, máscara facial e intubação profunda da nasofaringe. Evidências recentes mostram que o CPAP, em especial quando aplicado por meio da pronga nasal, reduz a incidência de eventos adversos, como atelectasias pós-extubação, episódios de apnéia, acidose respiratória e necessidade de reintubação traqueal, além de diminuir a freqüência de recém-nascidos dependentes de oxigênio aos 28 dias de vida11,27,29.

Níveis excessivos da CPAP podem ser prejudiciais ao tratamento da insuficiência respiratória aguda, pois mesmo quando indicados, podem diminuir o débito cardíaco e o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Pode ocorrer piora na oxigenação com o uso excessivo da CPAP porque o fluxo sanguíneo é desviado das unidades alveolares hiperinsufladas a regiões pobremente ventiladas11,29.

É válido salientar que, neonatos que nascem com menos de 2.500 g são considerados de baixo peso ao nascer independente da idade gestacional, ou ainda "pequenos para a idade gestacional"5,8,30,31. Suguihara e Lessa29 citam o baixo peso ao nascer como um importante fator de risco para o desenvolvimento de displasia broncopulmonar.

Como o peso ao nascer é um fator construído ao longo da gestação, há vários fatores empregados para a formação do bebê, e Costa e Gotlieb30 citam que o baixo peso ao nascer é um índice bastante ligado à morbimortalidade neonatal e à prematuridade tendo, assim, interferência no número de internações em UTI5,10,30.

A aspiração só deve ser realizada durante a retirada lenta da sonda, nunca durante sua introdução. O procedimento é repetido até que os sons revelem que todas as secreções foram eliminadas, e todo deve ser rigorosamente asséptico, sendo bastante necessário o uso de avental, luvas e máscara. E, como traquéia e brônquios do neonato são muito frágeis, deve-se evitar aspirações muito numerosas, bem como introdução muito profunda, cujo limite ideal seria o de quase não ultrapassar o tubo endotraqueal7,13,14.

A aspiração deve ser seguida de cuidados para minimizar ou evitar suas complicações. A pré-oxigenação ajuda a minimizar a incidência de hipoxemia e, se combinada à hiperinsuflação através do insuflador, fornece maior proteção e previne atelectasia. A sonda precisa ter calibre certo para a criança para evitar lesões às paredes das vias aéreas, e não deve ser introduzida muito profundamente. É interessante que a técnica de aspiração brônquica, via de regra, não é brônquica de fato. Esta última pode estar indicada em casos suspeitos de obstrução brônquica, mas somente pode ser empreendida com ordem médica e pessoa devidamente treinada7,13,14,15,20.

A drenagem postural tem diversos efeitos adversos, como foi citado, e sua efetividade varia também conforme a patologia, pois observa-se por exemplo que a doença pode modificar a direção do brônquio. É preciso ensinar o método aos pais da criança, pois não raramente a drenagem precisa ser realizada em casa, várias vezes ao dia. Uma conduta severamente errônea deste método seria a suspensão da criança em beira de cama, o que constitui de técnica inadequada e perigosa7,15.

O prematuro é incapaz de regular seu débito sanguíneo cerebral, e as variações de pressão sanguínea podem acarretar elevações deletérias da pressão intracraniana e, sobretudo, a ruptura de vasos sanguíneos imaturos, ressaltando a contra indicação principalmente do posicionamento de Trendelemburg4,13.

A compressão e oscilação aplicadas durante a vibração produzem ainda alguns efeitos fisiológicos como aumento do pico expiratório, aumento expiratório do fluxo aéreo, aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção e otimização do mecanismo da tosse. McCarren & Alison32, em seu estudo com 18 portadores de fibrose cística, observaram evidências fisiológicas que sugerem que quando a função pulmonar era estável, a vibração foi efetiva no clearance muco ciliar, devido à mobilização de secreções e aumento do fluxo expiratório, pico de fluxo expiratório e freqüência oscilatória16,23,32.

Cunha et al33 estudaram os efeitos hemodinâmicos que ocorrem ao se realizar o método de bag-squeezing com ambú com hiperinsuflador manual com reservatório, verificando que a bag-squeezing com hiperinsuflação manual foi segura para pacientes críticos em insuficiência respiratória, sem modificação significativa da freqüência cardíaca, respiratória e pressão arterial.

Embora nem todos os autores explicitem, o uso de manômetro de pressão é imprescindível, como salienta Abreu et al34, observando como pressão máxima 30 cmH2O, bem como o uso de soro fisiológico para fluidificar a secreção.

A tapotagem tem fundamento na transmissão da energia mecânica às vias aéreas através das paredes do tórax. Admite-se também que o aumento da pressão intratorácica que daí resulta contribui para soltar as secreções brônquicas, favorecendo sua eliminação. Autores como Gava e Picanço14 dão valia à citação de que não há provas de que a percussão ou a tapotagem por si só sejam capazes de promover a eliminação das secreções, mas aumenta a velocidade de eliminação do muco. Alguns autores preconizam a aplicação desta técnica por vinte minutos, mas muitos fisioterapeutas não atingem esse tempo7,14,15.

No lactente, a tapotagem e as vibrações precisam ser aplicadas com cuidado, sem muita força ou pressão. No caso de um bebê prematuro, a aplicação de um dedo por cima do outro já provoca vibração suficiente. Mesmo assim, o tratamento precisa ser aplicado com vigor. É importante que as secreções sejam eliminadas rapidamente dos pulmões do lactente, pois a obstrução da árvore brônquica minúscula se instala rapidamente, agravando o estado do bebê, e o fisioterapeuta precisa ter o cuidado de não administrar um tratamento ineficaz7.

No lactente, a compressão do peito é capaz de provocar a tosse. O fisioterapeuta precisa evitar manter-se diretamente diante da criança durante a tosse, a fim de não inalar material infeccioso7.

A CPAP tem a característica, além das citadas anteriormente, de prevenir o colapso dos alvéolos e permitir, assim, uma respiração mais homogênea. Além de recrutar alvéolos e aumentar o volume pulmonar, reduz as distorções torácicas e estabiliza a caixa torácica, como também diminui a incidência de apnéia obstrutiva e aumenta a excreção de surfactante. De modo geral, reduz o tempo de intubação11,29.

Atualmente, o método RTA é amplamente utilizado na prática clínica diária, mas carece de respaldo científico, visto que é um método criado recentemente por Lima e colegas35 28,35.

Por fim, pode-se inferir que o pulmão da criança prematura, por ser frágil, exige grande prudência na assistência, mas a fisioterapia respiratória não oferece perigo ao recém-nascido com a condição de que se respeitem certas regras, como não realizar no recém-nascido em mau estado, principalmente fases agudas; deve-se respeitar os diferentes tempos de ventilação impostos pela criança ou pelo respirador; respeitar a tolerância do paciente que constitui o principal limite; referir-se constantemente aos parâmetros de vigilância; é preferível multiplicar as intervenções do que induzir um estado de fadiga atribuído a uma sessão de longa duração.

A literatura acerca do assunto traz algumas informações bastante valiosas, mas traz informações ora demasiado abrangentes, ora insuficientes, de modo que o profissional que quer aprender as características do atendimento passa por dificuldades à coleta de informações que aliem conhecimento e eficiência de aprendizado.

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Autor(es):
Viviane Pereira Barbosa

A autonomia para solucionar problemas oriundos das restrições de movimentos é uma necessidade de crianças que apresentam seqüelas mo...

Influência da seletividade de atenção no desenvolvimento da percepção corporal de crianças com deficiência motora


A autonomia para solucionar problemas oriundos das restrições de movimentos é uma necessidade de crianças que apresentam seqüelas motoras crônicas. Um dos fatores que dificultam a possibilidade de êxito na solução de tais problemas é o desenvolvimento inadequado da percepção corporal1-3.

O termo percepção tem sido definido como a capacidade de organizar e incorporar novos estímulos às informações já armazenadas, levando a uma alteração do padrão de comportamento4. No aspecto motor está associado à capacidade de integração sensorial, interpretação, ativação e reinformação da ação5.

A percepção corporal é o produto da inter-relação de aspectos neurológicos e comportamentais que integram a sensação da presença do corpo no ambiente, sendo considerada a base da estruturação psicomotora do indivíduo1,4. Ela é desenvolvida principalmente durante a infância através da variedade de experiências motoras vivenciadas pela criança6,7. Por esse motivo, para facilitar o desenvolvimento da percepção corporal da criança com deficiência motora é importante o desenvolvimento de atividades lúdicas, desafiadoras, ricas em variedade de ações corporais8-10 e que considerem a tendência contemporânea de integração dos campos da neurofisiologia e do comportamento motor na utilização de estratégias de intervenção que adotem a abordagem de solução de problemas11-14.

Um exemplo de atividade que considera essa abordagem é a pesquisa motora por problematização fundamentada na Análise Laban de Movimento15. Esse tipo de atividade reproduz um ambiente desafiador, motivando a criança a utilizar o conhecimento adquirido sobre o corpo e seus movimentos na resolução de problemas em situações não programadas, como muitas das que serão vivenciadas nas atividades de vida diária. Porém, a presença de problemas a serem resolvidos nas atividades lúdicas parece não ser capaz de estimular adequadamente a percepção das diferentes maneiras de solucioná-los, pois sabe-se que as crianças têm dificuldades no direcionamento da atenção para fatores críticos relevantes que poderiam favorecer a solução do problema apresentado16-18. Assim, para que essas atividades promovam a aprendizagem motora, é necessário que a perspectiva metodológica adotada considere o estabelecimento de estratégias que facilitem a seletividade da atenção.

Um dos recursos capazes de direcionar a atenção de crianças para as informações relevantes do ambiente é o uso de dicas de aprendizagem18,19. Diversos estudos20-24 têm comprovado a eficiência do uso de estratégias cognitivas de direcionamento de atenção, ou dicas de aprendizagem, para favorecer a percepção de fatores críticos de diferentes tarefas motoras. Entretanto, não foram encontrados na literatura estudos que relacionem o uso de dicas de aprendizagem ao desenvolvimento da percepção corporal de crianças com deficiência motora. Além disso, a maioria dos estudos desenvolvidos tem sido realizada em laboratório, sendo necessário o desenvolvimento de pesquisas em ambientes naturais.

Diante do exposto, este estudo teve como proposta verificar a influência do uso de dicas de aprendizagem na aplicação de atividades de pesquisa motora por problematização, realizadas no ambiente natural, com crianças com deficiência motora, avaliando as alterações de comportamento em relação à identificação das partes do seu corpo, à interpretação da própria criança sobre as possibilidade de movê-las (percepção cinética) e ao direcionamento da atenção para as partes do corpo de outra pessoa (percepção crítica das partes do corpo).

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Participaram do estudo 22 crianças com deficiência motora, com faixa etária de 7 a 10 anos, 12 do sexo feminino e 10 do sexo masculino. Os sujeitos foram selecionados por similaridade de características funcionais pela equipe de fisioterapeutas de uma Escola Especial da cidade de Curitiba PR, adotando-se os seguintes critérios de inclusão: presença de movimento funcional em pelo menos um dos membros superiores, equilíbrio de tronco suficiente para manter a posição sentada sem apoio, alguma possibilidade de comunicação verbal, estudantes da educação infantil ou do primeiro ciclo do ensino fundamental. Foram considerados critérios de exclusão a presença de flutuação de tônus e a deficiência mental diagnosticada. As deficiências motoras abrangidas foram a paralisia cerebral e a mielomeningocele. Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Paraná, registro nº. 005/03 e obtenção do termo de consentimento dos responsáveis legais, os sujeitos foram aleatoriamente divididos em grupo CD (com dicas de aprendizagem) n= 11 e SD (sem dicas de aprendizagem) n= 11, com manipulação de faixa etária em meses para a manutenção de médias de idade nos dois grupos.

Foram realizados pré-testes na semana anterior ao desenvolvimento dos procedimentos 1 (PM1) e 2 (PM2) utilizando-se os seguintes instrumentos: 1) Teste da identificação das partes do corpo, adaptado de Fonseca25, no qual cada criança foi orientada a sentar-se de maneira confortável, no centro de um tatame baixo e, através de comandos gravados, foi instruída a tocar com uma das mãos em diferentes partes do seu corpo. O tempo para a realização desses comportamentos foi programado em gravação (3 a 5 segundos para cada comportamento). 2) Teste da percepção cinética, no qual foi solicitado que a criança realizasse os movimentos que ela soubesse fazer com cada parte do corpo sem sair da posição sentada em um tatame baixo e sem exceder o tempo determinado por uma ampulheta (1' 45") que foi posicionada em cima de um banco à frente da criança. 3) Teste da percepção crítica das partes do corpo, que consistiu em mostrar para a criança duas fotos de um menino, reproduzidas em tamanho natural (1,30m), com os membros superiores posicionados de maneira diferente nas duas fotos e o restante dos segmentos corporais em posições iguais. A partir de um comando gravado, a criança observava as duas fotos durante 15 segundos e, logo após, deveria responder questões referentes a diferenças e semelhanças em relação ao posicionamento das partes do corpo da criança mostrada nas fotos. Os testes foram realizados individualmente, aplicados pelo mesmo pesquisador e filmados. As filmagens dos testes foram avaliadas por duas fisioterapeutas e uma professora de Educação Física que receberam a mesma orientação sobre os critérios de avaliação e não se comunicaram durante as avaliações. O critério de avaliação foi determinado pela realização ou não de comportamentos referentes a cada teste, atribuindo-se 10 pontos por comportamento realizado, determinando-se o escore de cada um dos testes através da soma dos pontos obtidos em cada comportamento selecionado. As fichas de avaliação com a descrição dos comportamentos previstos em cada variável testada, bem como a transcrição dos comandos gravados utilizados em cada teste e o modelo das fotos usadas estão detalhadamente descritas em Bertoldi26.

Após a realização dos pré-testes, foram desenvolvidas as atividades de "pesquisa motora por problematização" adotando-se o procedimento metodológico 1 (PM1) para o grupo CD e o procedimento metodológico 2 (PM2) para o grupo SD. Os procedimentos PM1 e PM2 foram aplicados pelo mesmo pesquisador durante 2 semanas, com freqüência de 2 sessões semanais e duração de 60 minutos cada, com a seguinte progressão de tarefas: 1) Parte inicial: deslocamentos espaciais através de movimentos articulares e rolamentos com objetivos de aquecimento e ambientação. 2) Parte principal: 2.1 manipulação de brinquedos diversos para verificar como as partes de cada brinquedo se movimentavam; 2.2 apresentação verbal das soluções encontradas; 2.3 pesquisa de movimentos possíveis a cada parte do corpo, 2.4 apresentação verbal das soluções encontradas 2.5 seqüências locomotoras integrando os conteúdos desenvolvidos. 3) Parte final: atividades de relaxamento. Para um maior controle de variáveis foram utilizados comandos gravados para cada tarefa durante todas as sessões. As transcrições dos comandos gravados estão descritos em Bertoldi26.

A única diferença entre os procedimentos PM1 e PM2 foi o direcionamento de atenção adotado no PM1 com o grupo CD que foi instruído a realizar as tarefas descritas direcionando a atenção para um segmento corporal específico em cada sessão, enquanto, no PM2, o grupo SD realizou as mesmas atividades sem direcionamento específico de atenção. As dicas de aprendizagem utilizadas no PM1 foram: sessão 1: "partes de cima" (realização das tarefas com direcionamento da atenção para cabeça, face e pescoço); sessão 2: "partes do lado", (membros superiores); sessão 3: "partes de baixo" (membros inferiores) e sessão 4 "partes do meio" (tronco).

Após o desenvolvimento dos procedimentos PM1 e PM2 foram realizados pós-testes e testes de retenção um mês após o término dos pós-testes. A análise estatística foi conduzida através da aplicação de análise de variância multivariada MANOVA para verificar a existência de diferenças nas variáveis dependentes de identificação das partes do corpo, percepção cinética e de percepção crítica das partes do corpo. Para localizar as diferenças encontradas, foi utilizado um teste de comparações múltiplas de Tuckey. Ambos os testes foram analisados com nível alfa de significância menor que 0,05, através do programa Statistica 4.3 for Windows.

 

RESULTADOS

Na variável de identificação das partes do corpo, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos que já apresentavam desde o pré-teste uma grande facilidade de identificar as diferentes partes do corpo em ambos os grupos. Por outro lado, em relação à percepção cinética, foram observadas diferenças significativas entre os grupos CD e SD. Na Tabela 1, observa-se a média e desvio-padrão apresentados nesta variável. Os resultados da aplicação da análise de variância multivariada MANOVA demonstraram diferença significativa (p< 0,001) para todos os fatores de análise (grupo, escore e grupo x escore) e os resultados da aplicação do teste Tuckey, apresentados na Tabela 2, indicaram que a localização das diferenças encontradas não ocorreu entre os escores obtidos no pré-teste (p= 0,1821), mas foram significativamente diferentes quanto aos resultados encontrados no pós-teste (p= 0,0002) e no teste de retenção (p= 0,0002). Observou-se também que as diferenças apresentadas no grupo CD foram significativas entre as médias dos escores do pré-teste e do pós-teste (p= 0,0002) e entre as médias do pré-teste e o da retenção (p= 0,0002), não havendo diferença significativa entre as médias dos escores do pós-teste e do teste de retenção (p= 0,9993). Para o grupo SD, não houve diferença significativa entre as médias do pré-teste e do pós-teste (p< 0,99), do pré-teste e do retenção (p< 0,99) e do pós-teste e do retenção (p< 0,75).

 

 

 

 

Resultados semelhantes foram encontrados na variável de percepção crítica das partes do corpo. Na Tabela 3, observa-se a média e desvio-padrão dos escores obtidos nesta variável. Os resultados da análise de variância multivariada MANOVA também demonstraram diferenças significativas entre os grupos (p= 0,0000) entre todos os fatores de análise. Na Tabela 4, observa-se que a diferença entre os grupos ocorreu nos resultados do pós-teste (p= 0,0002) e do teste de retenção (p= 0,0002). Verifica-se ainda que as diferenças apresentadas no grupo CD foram significativas entre o pré-teste e o pós-teste (p= 0,0002) e entre o pré-teste e o da retenção (p= 0,0002), não havendo diferença significativa entre o pós-teste e o teste de retenção (p< 0,95).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados apresentados nas variáveis dependentes deste estudo demonstram que, antes da aplicação dos procedimentos de intervenção, embora as crianças de ambos os grupos tivessem um bom desempenho na identificação da maioria das partes de seu corpo, apresentavam dificuldades tanto em reconhecer a capacidade de movimentar essas partes do corpo (percepção cinética) quanto em direcionar a atenção para várias partes do corpo de outras pessoas (percepção crítica das partes do corpo), confirmando a característica de inadequação do desenvolvimento da percepção corporal dessa população1-4.

Após o desenvolvimento dos procedimentos metodológicos, o grupo CD apresentou uma melhora significativa nas variáveis de percepção cinética e de percepção crítica das partes do corpo, enquanto o grupo SD não apresentou evolução nessas mesmas variáveis. Essas diferenças ocorreram nas avaliações realizadas imediatamente após a aplicação do procedimento e foram mantidas um mês após seu término, demonstrando que o uso de dicas de aprendizagem favoreceu tanto a fase de aquisição quanto a retenção dos comportamentos selecionados, interferindo, portanto, no processo de aprendizagem motora14,27,28.

Embora não tenham sido encontrados outros estudos que relacionem o uso de dicas de aprendizagem ao desenvolvimento da percepção corporal de crianças com deficiência motora, os resultados obtidos estão de acordo com pesquisas da área do comportamento motor no que diz respeito à eficiência do uso de dicas de aprendizagem para a alteração de outros comportamentos com crianças como os achados de Ladewig20 e Passeto21, que verificaram um melhor aproveitamento dos grupos que receberam dicas de aprendizagem referentes à seleção de informações ambientais dinâmicas. Estão de acordo também com os resultados referentes à facilitação da aprendizagem da habilidade motora de rolamento22 e do "backhand" no tênis de campo, usando dicas de aprendizagem com um portador de Síndrome de Down23, além do estudo de Winther e Thomas24 que demonstrou a eficiência do direcionamento de atenção para atividades de orientação espacial com crianças.

Apesar de os resultados apresentados concordarem com as pesquisas descritas anteriormente, é preciso destacar que, neste estudo, a utilização de dicas de aprendizagem foi destinada apenas ao momento de aplicação dos procedimentos de intervenção e não durante os testes como nos demais estudos. Dessa forma, os comandos usados para a realização dos testes de identificação das partes do corpo, de percepção cinética e de percepção crítica das partes do corpo foram idênticos para os dois grupos. Assim, pode-se dizer que os resultados obtidos refletiram o nível de aprendizagem das crianças sobre o desenvolvimento das estratégias de atenção aprendidas, resultantes das diferentes metodologias utilizadas com os grupos CD e SD.

Nota-se que a metodologia que utilizou dicas de aprendizagem interferiu positivamente na capacidade de resolver problemas envolvendo fatores críticos da percepção corporal, mesmo após um curto período de aplicação do tratamento, confirmando que a seletividade da atenção é responsável pela retenção ou descarte de informações ambientais, determinando o que é percebido e codificado, facilitando a aprendizagem motora18,19.

O alcance de metas relacionadas ao desenvolvimento da capacidade de solucionar problemas tem sido a tônica das abordagens contemporâneas da recuperação cinético funcional11-13 e da perspectiva desenvolvimentista do comportamento motor5,6,16. Partindo desse princípio, a metodologia adotada objetivou promover práticas fundamen-tadas no desenvolvimento da capacidade da própria criança em identificar soluções para diferentes problemas motores, considerando sua necessidade de vivenciar ações corporais variadas, lúdicas, desafiadoras e com possibilidades de percepção de êxito. Entretanto, apesar de as características das atividades desenvolvidas adotarem a abordagem de solução de problemas, as diferenças encontradas nos grupos CD e SD demonstram que os resultados relacionados à aprendizagem motora podem ser significativamente melhores se forem utilizadas estratégias cognitivas de direcionamento de atenção para fatores críticos das tarefas propostas.

Analisando esses resultados sob o ponto de vista da Teoria do Processamento de Informações17,18, verifica-se que o uso de dicas de aprendizagem facilitou o estabelecimento de estratégias de direcionamento de atenção para fatores críticos da realização de tarefas motoras, favorecendo o processamento, o armazenamento das informações na memória de longa duração, bem como a recuperação e a utilização da informação em função das demandas ambientais. Do ponto de vista da Teoria dos Sistemas Dinâmicos29,30, o direcionamento da atenção pode ser explicado como um "ruído" capaz de afastar o sistema do seu estado de equilíbrio, levando seus elementos a encontrarem uma solução para esse problema a fim de atingir um novo estado de equilíbrio, observado nas alterações de comportamento apresentadas pelo grupo CD.

Assim, ainda que sejam encontrados argumentos teóricos distintos para explicar o melhor desempenho do grupo CD em relação ao SD, parece haver um consenso sobre influência do direcionamento da atenção no processo de aprendizagem motora. Dessa forma, conclui-se que a seletividade de atenção promovida pelo uso de dicas de aprendizagem interferiu positivamente no desenvolvimento da percepção corporal de crianças com deficiência motora.

 

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Correspondência para:
Andréa Lúcia Sério Bertoldi
Rua Johann Sebastian Bach, n 45, Vista Alegre
CEP 80820-140, Curitiba, PR – Brasil
e-mail: seriobertoldi@gmail.com


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O termo Lateralidade significa que o ser humano tem mais facilidade em utilizar um lado do corpo mais do que utiliza o outro lado, sendo...

Saiba tudo sobre lateralidade


O termo Lateralidade significa que o ser humano tem mais facilidade em utilizar um lado do corpo mais do que utiliza o outro lado, sendo em três níveis: mão, olho e pé. O ser humano tem um domínio maior em um dos lados. Este lado é chamado lado dominante, possui mais força muscular, mais precisão e mais rapidez. O lado não dominante é igualmente importante, porém apenas auxilia o trabalho do lado dominante. Os dois lados se complementam.

No que diz respeito ao nível da mão ou membros superiores podemos observar a dominância citando alguns exemplos: no vôlei enquanto uma mão segura a bola a outra mão bate na bola para sacar, ao fazer contas numa calculadora uma mão vai apenas auxiliar a outra que digita os números.

A dominância ao nível de olho observa-se quando pedimos para que alguém olhe pelo buraco da fechadura da porta, quando observamos através de um microscópio onde somente pode-se ver com um olho, quando miramos em algo.

A dominância ao nível de pé ou membros inferiores se percebe no momento em que uma pessoa chuta a bola: a perna não dominante dá apoio, sustenta a outra que chuta com força, quando pedimos para alguém pular de um pé só, sendo que ela não seja forçada a pular com uma ou outra perna.

Os dentistas afirmam também, que além desses três níveis, pode-se observar a lateralidade através de seus dentes. Segundo eles, o lado dominante fica mais gasto, mas nós, leigos no assunto, dificilmente podemos notar tal diferença.

Se a dominância em ambos os níveis for do lado direito, diremos que a pessoa é destra homogênea, se for do lado esquerdo é canhota ou sinistra homogênea. Se conseguir fazer os mesmos movimentos com facilidade tanto com o lado direito quanto com o esquerdo, é chamada de ambidestra.

Existe também a lateralidade cruzada. Isso ocorre quando a pessoa utiliza, por exemplo, utilizar a mão direita, o olho e o pé esquerdo ou qualquer outra combinação, podendo ter destralidade contrariada (um destro usando a mão esquerda) e sinistralidade contrariada (um sinistro usando a mão direita).

Os motivos que ocasionam um desvio da lateralidade são muitos: um acidente que provoque perda da mão ou paralisia. Se essa perda for do lado dominante, ela passa a usar o outro lado, sendo assim, a lateralidade leva o nome de falsa sinistralidade ou falsa destralidade, dependendo de qual mão ela utilizava.

Pode ser que a mudança de domínio manual se de pelo motivo de identificação com alguém, imposição dos pais e/ou professores ou por motivo afetivo a alguém, entre outros fatores.


Hipóteses Sobre A Prevalência Manual  

Visão Histórica: 

A prevalência da maioria das pessoas pelo lado direito deu-se a partir do momento em que os camponeses tiveram que se adaptar as ferramentas que já não eram mais feitas por eles, mas sim por determinadas pessoas.

Outro fato que determinou a maior destralidade foram as técnicas guerreiras, as quais ensinavam os homens a pegar a espada ou a lança com a mão direita, enquanto a mão esquerda protegia o coração com o escudo.

A Igreja também dizia que o lado direito representava a verdade, a bondade enquanto o lado esquerdo era considerado como anormal, terrível; sentido este que ainda é empregado em certas ocasiões.  

Hereditariedade: 

Esta hipótese diz que a preferência lateral é oriunda da transmissão hereditária. Essa hipótese não é muito aceita, pois pesquisas comprovam a presença de canhotos também em famílias completamente destras.

Este tipo de transmissão ainda é desconhecido, mas não pode ser descartado e nem se deve elevar este fato como principal determinante para a análise da lateralidade.  

Hipótese Da Dominância Cerebral: 

Esta hipótese diz que um dos lados do cérebro tem maior influência no controle e coordenação das atividades do que o outro, sendo que o cérebro funciona de forma cruzada. Isto significa que as pessoas que são destras o lado esquerdo do cérebro tem maior predominância e comanda as ações e vice-versa.

Influência Do Meio Psico-social-afetivo E Educacional:

Para esta teoria, a preferência por uma determinada lateralidade se dá através do aprendizado. Segundo a hipótese o meio tem grande influência, pois observamos ao nosso redor pessoas que trabalham com determinado lado e tentamos imita-la, ou isso nos é imposto pelos nossos pais e professores ou até mesmo por influência afetiva.

Mas é necessário que todas essas teorias sejam analisadas em um conjunto para poder tirar conclusões sobre o fenômeno da lateralidade.  


Evolução e Desenvolvimento Da Lateralidade

No início da vida quase não há prevalência: pega os objetos com as duas mãos, de forma proporcional para os dois lados.

A partir do segundo mês a criança acrescenta ações mais unilaterais, dependendo do tipo de movimento a ser realizado, estímulo, intensidade de movimento, local de atuação e condições do músculo tônus, que auxilia a manter a posição ereta do corpo.

Entre o quarto e o sétimo mês a criança não consegue segurar dois objetos ao mesmo tempo, um em cada mão; quando vê algo novo, larga o que tinha em suas mãos. Só no final deste estágio é que ele poderá executar a preensão de um outro objeto, sem largar o que já possuía.

Vale dizer que se colocarmos os objetos mais perto da mão direita, por exemplo, esta mão chegará antes e a repetição disso fará com que ela se aperfeiçoe nesta mão.

Com vinte e oito semanas, a criança pode segurar em uma das mãos um objeto enquanto abre a outra mão para segurar um outro.

Até um ano de idade não se verifica nenhuma preferência pelo uso de uma ou outra mão. A partir de um ano de idade uma mão se torna mais hábil, apresenta mais facilidade e começa a dominar mais. A lateralidade começa a se evidenciar neste período, mas só se pode falar em predominância entre os cinco e sete anos de idade.

A lateralidade deve surgir naturalmente e não deve ser imposta por outras pessoas. A criança precisa experienciar os dois lados sem ninguém interferir, os pais não devem direcioná-la. Não entregar objetos diretamente em suas mãos, e sim na frente dela para que ela pegue com a mão que desejar.

Segundo alguns autores, e temos que concordar por um lado, o meio ambiente foi feito pelo e para o destro, desde tesouras, algumas carteiras em sala de aula, até a escrita. Ela é realizada da esquerda para a direita e de cima para baixo e isto favorece o destro.

O canhoto apresenta duas espécies de dificuldades: as motrizes, pois ele inclina a sua mão para escrever; e as visuais, pois ele esconde com sua própria mão o que acabou de escrever, e se usar a caneta-tinteiro ele borra tudo à medida que escreve.

Com o tempo a sua postura pode ficar prejudicada, pois ele pende a cabeça ou deita sobre a carteira para conseguir ler o que escreveu, deve aprender virar a folha sem que prejudique a rotação de seu punho, já que isto pode lhe causar dores nos braços, cansaço, má postura, podendo desestimulá-lo para a escrita.

Existem também as dificuldades afetivas, pois o canhoto pode se sentir diferente dos demais. Eles também podem querer imitar uma pessoa que possui destralidade e com quem se identificam muito.

A pressão dos pais e professores é muito grande para a destralidade, pois os mesmos forçam as crianças para que aprendam a escrever com a mão direita. OS pais ensinam a trabalhar com a mão direita, reprimindo a iniciativa de querer utilizar a outra mão.

Na escola também há repreensão por parte dos professores, houve um tempo que a mão esquerda era amarrada atrás da carteira pelo professor, fazendo com que ela só escrevesse com a mão direita.

Na realidade o canhoto homogêneo tem as mesmas possibilidades que o destro homogêneo, basta que organize a si e a sua escrita de forma correta.

Algumas atividades como dança e a Educação Física tem incentivado muito o domínio dos dois lados, a ambidestria. Mas para Brandão, isto não é bom: "a criança para realizar atividades com rapidez é necessário que ela tenha uma especialização na mão esquerda ou direita, isto é, que ela tenha desenvolvido definitivamente a sua lateralidade".


Perturbações da Lateralização

Alguns efeitos negativos podem ser causados quando uma pessoa possui lateralidade cruzada ou má lateralizada:

  • Dificuldade em aprender a direção gráfica;
  • Dificuldade em aprender conceitos de direita e esquerda;
  • Comprometimento na leitura e na escrita;
  • Má postura, o que pode causar um desestímulo decorrente do esforço que necessita fazer para escrever;
  • Dificuldade de coordenação fina, ou seja, os movimentos dos pequenos músculos;
  • Dificuldade de discriminação visual, apresentando confusão nas letras de direções diferentes como d, b, p, q.
  • Perturbações afetivas que podem ocasionar reações de insucessos;
  • Aparecimento de maior número de sincinesias;
  • Dificuldade de estruturação espacial já que esta faz parte integrante da lateralização. 

Diferente do que propõe o senso comum, o autismo não retira uma pessoa do convívio social. Sem dúvida, as habilidades de comunicação são ...

Estimule o desenvolvimento da criança com autismo



Diferente do que propõe o senso comum, o autismo não retira uma pessoa do convívio social. Sem dúvida, as habilidades de comunicação são prejudicadas quando há esse tipo de disfunção, mas os estímulos cognitivos realizados na intensidade adequada e com profissionais especializados são capazes de reverter alguns padrões de comportamento.

"O autismo é uma síndrome comportamental de base neurobiológica, caracterizada por dificuldades de interação social e de comunicação e por padrões restritos de comportamento", afirma a psiquiatra Letícia Calmon Amorim, da AMA (Associação de Amigos dos Autistas) de São Paulo. Mas o tratamento disponível hoje em dia pode estimular uma criança a se desenvolver e ganhar mais independência.

Não se conhece a causa exata do autismo, tampouco existe cura. Segundo dados do Center of Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos, uma em cada 88 crianças está dentro do espectro do autismo. Esta denominação refere-se a todos aqueles que apresentam características da disfunção, que abrange diferentes graus de limitação.

Escolarização

Letícia Calmon explica que a inclusão é importante, mas o ideal é, inicialmente, fazer o treinamento dos professores e consultar profissionais capacitados para colaborar neste processo, como o psicólogo, o fonoaudiólogo, o terapeuta ocupacional e, em alguns casos, buscar também um acompanhamento pedagógico. "Cada criança deve ter um programa individualizado". A escolarização pode trazer benefícios, como a possibilidade de vivenciar situações sociais e ganhar independência.

Brinquedos e brincadeiras

Estimular a criança com autismo a compartilhar seus brinquedos e a brincar com outras crianças pode ajudar muito na interação social. "Os brinquedos para as crianças com autismo devem ser simples e estimular a criatividade", afirma o psicólogo Yuri Busin, mestrando em estudos do desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, de São Paulo. O mais importante é que os pais e os profissionais observem o nível de desenvolvimento da criança e escolham o brinquedo mais adequado ao nível cognitivo dela. Um psicólogo pode ajudar nessa escolha, já que a indicação presente nas embalagens dos brinquedos não se aplica à crianças com autismo.

Convívio com a família

A psicanalista Sônia Pires, da clínica Bem-me-Care, de São Paulo, explica que o primeiro desafio dos pais é aceitar as limitações do filho. "A ideia de um filho sem autismo deve ser abandonada e dar lugar à compreensão das dificuldades da criança", afirma. Estimular a convivência com outras crianças e adultos tanto no ambiente familiar quanto em outros lugares é uma maneira natural de treinar as habilidades sociais e integrar a criança: só não adianta deixá-la isolada, distante do movimento e das conversas. 

Lidando com o comportamento característico

Mexer as mãos sem parar, rodar objetos ou balançar o tronco para frente e para trás são alguns movimentos típicos do autismo. Interrompê-los totalmente é difícil, mas o acompanhamento de um psicólogo pode contribuir para que os gestos diminuam e deixem de atrapalhar a criança. 

Atribuindo tarefas

A realização de tarefas depende do nível de cognição e das potencialidades de cada criança. O psicólogo Yuri sugere que sejam propostas à criança tarefas como escovar os próprios dentes, pentear os cabelos ou colocar a mesa, por exemplo, elogiando o desempenho em cada atividade.

É interessante também que os pais estimulem as crianças, fazendo elogios ou criando sistemas de recompensas frente a um comportamento adequado, conhecido como reforço positivo. "Um modelo é a entrega de cartões: juntando dez, por exemplo, a criança ganha um presente ou agrado", explica o especialista. 

Atividade física

A psiquiatra Letícia explica que a presença de limitações físicas em pessoas com autismo não é comum. "Isso só acontece quando existem outros problemas associados, como as convulsões". Caso não haja esse tipo de restrição, qualquer tipo de atividade física está liberada e vale a pena consultar um fisioterapeuta para definir qual o melhor esporte para o seu filho. 

Comunicação

Letícia Calmon explica que o mais importante é a criança se sentir apta para se comunicar, mesmo que não seja pela linguagem falada, mas por gestos, sinais e até mesmo pela troca de figuras (sistema chamado PECS) e isso deve ser usado tanto em casa quanto na escola. Para estimular a fala, o ideal é procurar o acompanhamento de um fonoaudiólogo.


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