Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As mai...

Técnicas fisioterapêuticas utilizadas – efeitos benéficos versus efeitos adversos - Fisioterapia neonatal


Os artigos selecionados apresentaram grande variabilidade em relação às técnicas fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As mais utilizadas e avaliadas são as denominadas manobras de higiene brônquica: tapotagem (ou percussão), vibração/vibrocompressão, manobras com ambú (bag-squeezing), aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse e o posicionamento em posturas de drenagem. Apenas dois artigos14,15 apresentaram além das manobras de higiene brônquica, recursos que englobavam exercícios respiratórios passivos em recém-nascidos pré-termo.

As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao recém-nascido pré-termo, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI neonatal.

Em relação aos recursos fisioterapêuticos, vários autores contra-indicam as manobras de higiene brônquica para RNPT com peso de nascimento menor que 1.500 g nos primeiros 3 dias de vida, devido à maior labilidade e possibilidade de ocorrer hemorragia intracraniana. Para estes RNPT, o posicionamento é fundamental e parte integrante da assistência fisioterapêutica durante os primeiros dias de vida, pois possibilita melhores condições biomecânicas ao segmento tóraco-abdominal e otimiza a função respiratória, sem promover eventos hemorrágicos.

De acordo com algumas pesquisas, as manobras de higiene brônquica, principalmente a tapotagem, podem provocar nos RN efeitos adversos – hipoxemia, fratura de costelas20, e, por vezes, lesões cerebrai. Foi observado através de balão esofágico que a tapotagem provoca aumento na pressão intratorácica, sem interesse para o aumento no clearance das secreções brônquicas

A eficácia da tapotagem em RN é questionada por diversos autores. Isso porque nessa idade o tórax é muito maleável, tem dimensões  reduzidas e, sendo assim, o efeito mecânico da tapotagem é consideravelmente menor do que em outras faixas etárias. Seria necessário, portanto, aplicar uma energia mais intensa do que a aplicada em adultos para ocorrer o desprendimento das secreções brônquicas, o que ofereceria o risco, por vezes observado, de causar dor e até fratura de costelas.

Na área pediátrica, dois artigos ressaltam a importância da monitoração do paciente durante a realização da tapotagem, pois pode ocorrer arritmia cardíaca e/ou instabilidade hemodinâmica. Além das crianças em UTI, a indicação de monitoração deve abranger os pacientes com doenças crônicas hipersecretivas, mesmo que estáveis clinicamente. Wollmer26 relata que a tapotagem em crianças pneumopatas crônicas com fibrose cística, tem eficácia comprovada na drenagem da secreção brônquica e na redução de infecções locais. Uma possível indicação de tapotagem seriam os quadros de broncoespasmo, mas na literatura não há estudos suficientes para esta avaliação, que deveria ser mais estudada. Um estudo observou que frente à ausculta pulmonar de sibilos isolados a tapotagem deve ser evitada, até o momento em que o paciente apresentar outros ruídos adventícios.

Dois artigos (14,29) verificaram a reexpansão de áreas atelectásicas com o uso da tapotagem, porém houve um caso de atelectasia secundária ao procedimento, com arritmia cardíaca importante(30). O posicionamento na postura de Trendelemburg para drenagem de secreções respiratórias é contra-indicada em recém-nascidos, crianças com instabilidade hemodinâmica, e/ou com aumento da pressão intracraniana. A postura favorece o aumento da pressão intracraniana, e o refluxo gastroesofágico eleva o risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa (28,30).

Em relação à técnica descrita como aumento do luxo expiratório (AFE), apenas um estudo (31) relata melhora dos níveis de oxigenação arterial em lactentes hipersecretivos com esta técnica. A aspiração das vias aéreas é um procedimento muitas vezes realizado nas UTI para manter a permeabilidade das mesmas, em especial nos pacientes
com pouca tosse, como os RNPT. Embora o procedimento seja relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução devido aos efeitos indesejáveis que pode determinar. As alterações fisiológicas induzidas pela aspiração ainda são pouco conhecidas. Podem ocorrer efeitos cardiovasculares adversos, determinados pela hipoxemia, e por alterações do sistema nervoso autônomo. Por meio da estimulação dos receptores simpáticos pode resultar secundariamente vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, e em decorrência da estimulação dos receptores parassimpáticos a bradiarritmia. Alguns estudos (32-35) relatam que os efeitos adversos (aumento
do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana durante a aspiração traqueal), podem suplantar os efeitos benéficos.

São descritas, também, outras complicações associadas à aspiração de vias aéreas e endotraqueais, que, geralmente, resultam de técnica de aspiração inadequada. Podem ocorrer lesões da mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa excessiva), além de bacteremia e infecções respiratórias.

Vários estudos (36-40) não recomendam a realização da aspiração em horários pré-estabelecidos, sugerindo que a necessidade da remoção do excesso de secreções das vias aéreas deva ser individualizada. De forma geral, estudos sugerem40,41 que a aspiração endotraqueal não deve ser realizada nos 3 primeiros dias de vida do RNPT, pois não está demonstrada melhora no prognóstico dos recém-nascidos submetidos rotineiramente a esse procedimento. Além disso, nessa fase o RNPT é extremamente vulnerável ao desenvolvimento da hemorragia peri-intraventricular. Em relação à tosse obtida por estimulação direta da fúrcula do recém-nascido e de lactentes, os efeitos encontrados.

São semelhantes, ocorrendo um rápido e abrupto aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana, devendo ser empregado somente em lactentes crônicos e hipersecretivos.

    Percussão é definida como uma manobra aplicada com as mãos em forma côncava, nos lados ventral, lateral e dorsal do tórax, a uma freqüên...

Uso da percussão nas doenças respiratórias pediátricas

    Percussão é definida como uma manobra aplicada com as mãos em forma côncava, nos lados ventral, lateral e dorsal do tórax, a uma freqüência aproximada de 3-6 Hz. Tal procedimento promove a mobilização das secreções por meio de seu estremecimento e é realizada com o paciente em diferentes posições de drenagem. A percussão torácica também aumenta a pressão intratorácica e a hipoxemia, sendo esta última não relevante quando a técnica é realizada em períodos menores que 30 segundos e combinada com três ou quatro exercícios de expansão pulmonar. (LAMARI et al, 2006).

    A percussão é uma das técnicas convencionais da fisioterapia respiratória, sendo utilizada amplamente na prática de tratamento das doenças respiratórias tanto em crianças como em adultos. Sendo assim, é de extrema importância a análise de estudos que testem a sua eficácia nas doenças secretivas pulmonares.

Metodologia

    Foi feita uma busca de artigos indexados nas bases de dados PubMed, Medline, Scielo, produzidos no período de 1979 a 2009, nos idiomas inglês e português, os quais tivessem disponíveis o texto completo. O intuito foi pesquisar e listar artigos que averiguassem a eficácia da percussão no tratamento das doenças pulmonares pediátricas. As palavras chaves utilizadas nesta pesquisa foram: a) em português: tapotagem e crianças, tapotagem e pediatria, tapotagem e infantil, tapotagem e lactentes, tapotagem e recém-nascidos, tapotagem e prematuros, terapia respiratória e recém-nascidos, terapia respiratória e prematuros, percussão e recém-nascidos, percussão e prematuros, percussão e crianças; b) em inglês: clapping, clapping and respiratory in children, clapping and respiratory in newborn, chest percussion,percussion and children, toracic percussion and children.

    Ao todo foram encontrados 79 artigos, dos quais apenas 17 foram utilizados no presente estudo. Os critérios de exclusão dos artigos foram estudos em adultos e animais, aqueles que não verificaram a eficácia da técnica e que não a utilizaram em seus procedimentos.

Resultados

Percussão

    Percussão manual é uma técnica para aumentar o movimento das secreções nas vias aéreas, para sua eliminação. A percussão é bem tolerada pelos bebês, porém, por algumas precauções e contra-indicações, é necessário trocar essa técnica pela vibração. (LINDA CRANE, 1981).

    Mayer et. al (2002) descrevem a tapotagem como qualquer manobra realizada com as mãos, de forma ritmada ou compassada, sobre um instrumento ou corpo qualquer

    Liebano et. al (2009) relatam que o efeito da vibração é maximizado quando associado a tapotagem, pois esta teria o efeito de descolar as secreções.

    Para Gomide et. al (2007), a tapotagem consiste na percussão das mãos em forma de concha de maneira alternada e rítmica sobre a área do tórax com acúmulo de secreção, geralmente identificada pela ausculta pulmonar. A mão percussora entra em contato com a superfície externa do tórax do paciente, proporcionando oscilações mecânicas que deverão atingir os pulmões como uma onda de energia transmitida da parede torácica para as vias aéreas. Acredita-se que, com a oscilação mecânica e o conseqüente aumento da pressão intratorácica, as secreções possam ser descoladas das paredes brônquicas.

    O movimento da percussão manual não deve causar dor ou desconforto e pode ser feito durante toda a inspiração e expiração. Não devendo ser realizado diretamente sobre a pele do paciente (BALACHANDRAN et. al, 2005).

    Lamari et. al (2006) citam as indicações e contra-indicações referenciadas por alguns autores. Van der Schans et al atribuem como indicação da percussão a estase de muco brônquico, pois devido a alterações da pressão intratorácica e formação de glóbulos de muco, a secreção é facilmente deslocada de vias aéreas mais distantes e expectorada. As contra-indicações, segundo a American Association Respiratory Care (1991) referida por Fink, incluem: tuberculose pulmonar, ressecção tumoral de tórax ou pescoço, contusão pulmonar e coagulopatias. Langenderfer acrescenta a estas, citando Murphy et al. (1983): enfisema subcutâneo, anestesia espinhal recente, broncoespasmo, osteoporose, osteomielite em arcos costais, dor torácica, enxerto cutâneo torácico, feridas torácicas abertas ou infecções.

    Na presença de osteoporose ou raquitismo, é contra-indicada a percussão durante a drenagem brônquica pela fragilidade da parede torácica, e também nos casos de fratura de costela, pneumotórax não-drenado e hemoptise. O estado de coagulação deve estar normal, antes que a criança seja submetida a uma técnica de drenagem manual brônquica, como a percussão (LINDA CRANE, 1981).

Percussão nas doenças respiratórias pediátricas

    Segundo Gomide et. al (2007), num estudo sobre a atuação da fisioterapia respiratória em pacientes com fibrose cística, a percussão pulmonar manual pode ser realizada de três formas: tapotagem, percussão cubital, digito-percussão ou punho percussão, sendo a primeira mais utilizada em pacientes fibrocísticos.

    Ainda para Gomide et. al (2007), no que se refere ao tempo de duração, a literatura relata que não há um padrão cientificamente comprovado para realização da tapotagem. Considera-se que o tempo deve ser estipulado em função das condições individuais de cada paciente e da ausculta pulmonar, que deverá ser feita intermitentemente. Em estudos realizados com pacientes fibrocísticos o tempo dedicado a cada seguimento variou de 3 a 5 minutos.

    Queda da saturação de oxigênio foi encontrada em pacientes fibrocísticos durante a realização da percussão, conforme Gomide et. al (2007). Alguns pesquisadores acreditam que episódios de hipoxemia e broncoespasmo podem ser evitados associando a tapotagem com exercícios respiratórios como respiração profunda, técnica de expiração forçada e ciclo ativo da respiração. Apesar dos relatos de hipoxemia e broncoespasmo, em uma clássica revisão literária sobre percussão, concluiu-se que essa é uma técnica eficaz para remoção de secreções em pacientes com excesso de produção de muco. Além disso, essa técnica seria mais eficaz em pacientes com secreção em vias aéreas proximais, podendo ser útil também como estímulo de tosse.

    A fisioterapia respiratória, com uso de drenagem postural e percussão torácica, é integrada em muitos programas de tratamento em pacientes com fibrose cística. No seu estudo de caso (menina com 4 anos e 7 meses submetida a 4 anos de tratamento, 3 vezes por semana, cada sessão com 40 minutos), o autor percebeu que a tosse orientada foi mais produtiva quando se combinava as técnicas de drenagem postural e percussão torácica e pouco eficaz quando a paciente era estimulada a realizar exercícios respiratórios simplesmente, em posições de drenagem brônquica (GRABOWSKI et. al., 1999).

    Oermann (2000) et. al afirmaram num estudo que a fisioterapia respiratória foi uma etapa importante no tratamento de pacientes com fibrose cística. Tradicionalmente, isso significou o uso de drenagem postural, percussão e vibrações para otimização da ventilação. Infelizmente, essa técnica é demorada, exige um prestador de cuidados especializado e pode estar associada com desconforto, refluxo gastroesofágico e hipoxemia.

    Maxwell, M. et. al (1979), comparou a técnica de percussão manual e mecânica em 14 pacientes com fibrose cística (idade entre 7 e 21 anos) através da medição de volumes de escarro, CVF e VEF. Os pacientes foram tratados um dia manualmente e no outro com a percussão mecânica. Os resultados da percussão mecânica foram tão bons quanto ao da percussão manual. As percussões mecânicas podem ser úteis em pacientes adolescentes (BALACHANDRAN et. al., 2005).

    Scherer et. al (1998) comparando o efeito da tapotagem associada a outras técnicas da fisioterapia respiratória convencional (drenagem, vibração, estímulo de tosse) com osciladores de alta freqüência oral e vibração mecânica de alta freqüência, em portadores de fibrose cística, encontraram que quanto a eliminação de secreção eles são igualmente eficazes.

    Phillips et. al (1998) explicaram, num estudo, que em lactentes com complicações respiratórias, como excesso de secreções broncopulmonares e retenção de expectoração, a fisioterapia respiratória, para otimizar as trocas ventilatórias, é uma parte essencial do tratamento. A prática clínica consiste no posicionamento auxiliado pela gravidade, combinado com períodos de percussão. É possível que o refluxo gastro-esofágico possa causar ou complicar recorrentes problemas respiratórios, mas ainda não foi determinado que posicionamento da drenagem postural agrava o refluxo gastro-esofágico.

    Num estudo de Giles et. al (1995), pacientes receberam drenagem postural durante três minutos em cada uma de sete posições diferentes, com tosse entre cada posição. Drenagem postural consistia em colocar o paciente em diferentes posições enquanto a terapeuta realizava percussão e vibração em diversas áreas da parede torácica para aumentar a remoção de secreção de um determinado segmento do pulmão manualmente. A seguir, fez-se percussão em cada posição, o paciente foi instruído a realizar huffing e tossir para expectorar o muco mobilizado.

    No estudo de Lanza et. al. (2008), participaram 19 crianças menores de 2 anos, com quadro clínico e laboratorial de bronquiolite viral aguda. As crianças foram divididas em 3 grupo: Grupo VC+DP (vibrocompressão + drenagem postural), Grupo TAP + DP (tapotagem + drenagem postural) e Grupo ASP (aspiração). O conjunto de técnicas foi realizado por 5 minutos em cada decúbito (lateral direito e esquerdo selecionado de forma aleatória). Como resultado não houve diferenças significantes da FC, FR entre os três grupos, na redução de SpO2 nos grupos TAP+DP e ASP, técnicas de fisioterapia respiratória como a vibrocompressão ou tapotagem, associadas à drenagem postural, determinou redução do desconforto respiratório, maior eliminação de secreção e melhora da ausculta pulmonar.

    A fisioterapia respiratória foi considerada terapia padrão em pacientes ventilados mecanicamente, além do período neonatal (BOECK et. al, 2008). No entanto, uma avaliação mais crítica revelou que a percussão manual torácica, em pacientes ventilados, é um processo estressante, causando um aumento no consumo de oxigênio, elevação da freqüência cardíaca, pressão sanguínea e pressão intracraniana (HORIUCHI et. al, 1997 e MACKENZIE et al, 1985 apud BOECK et al., 2008).

    Antunes et. al (2001) comparam a eficácia da tapotagem associada a outras técnicas da fisioterapia respiratória convencional com o Flutter, avaliando quantidade de secreção eliminada, as alterações na saturação periférica de oxigênio (SpO2), no pico de fluxo expiratório e nas freqüências cardíaca e respiratória e pacientes com bronquiectasia, chegando a conclusão que as duas técnicas são igualmente eficazes na remoção de secreção nessa patologia

    Neto et. al (2004), em um estudo de caso, comparando os efeitos da tapotagem e do aparelho Flutter na transportabilidade e viscoelasticidade do muco brônquico, em um paciente com bronquiectasia, encontraram que a tapotagem foi menos eficaz que o aparelho na fluidificação do muco.

    Nelli et. al (2006) analisando prontuários de 80 pacientes da UTI do hospital de anomalias cranioencefálicas em São Paulo, encontraram que pacientes submetidos a fisioterapia respiratória na qual a tapotagem estava associada a outras técnicas manuais (vibração e terapia respiratória manual passiva) obtiveram melhora no quadro de desconforto respiratório.

Considerações finais

    Após a análise qualitativa dos artigos encontrados nessa pesquisa, percebe-se que a percussão é uma técnica eficaz na mobilização e no auxílio a remoção de secreções em crianças portadoras de doenças pulmonares. Contudo, seu efeito é maximizado quando unido a outras técnicas e instrumentos da fisioterapia respiratória.

    Conclui-se que a percussão é uma técnica que deve ser utilizada nos atendimentos de crianças que apresentam secreção brônquica devido a doenças pulmonares obstrutivas, a menos que estejam presentes alguma de suas contra-indicações.

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Renata Martins | Thays Silva Canto // Theresa Katarina Bezerra de Amorim - theresa.k.amorim@gmail.com

A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que est...

Indicações da fisioterapia respiratória neonatal e pediátrica


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A fisioterapia é uma modalidade terapêutica relativamente recente dentro das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal e que está em expansão, especialmente nos grandes centros. Segundo a portaria do Ministério da Saúde no 3.432, em vigor desde 12/8/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais com nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, conseqüentemente, os custos hospitalares.

Dentre as várias áreas de atuação, fisioterapia é mais utilizada nas unidades de tratamento intensivo na prevenção e tratamento das doenças respiratórias. A fisioterapia respiratória era, a princípio, considerada sinônimo de tapotagem, a primeira técnica utilizada sistematicamente nesse período.

Com o desenvolvimento de outras manobras fisioterápicas, as possibilidades disponíveis para a higiene brônquica tiveram incremento com a drenagem postural, vibração, compressão, e outras que podem ser utilizadas individualmente ou combinadas entre si. De modo geral, essas técnicas foram inicialmente utilizadas e avaliadas nos adultos, e não diferem das manobras de fisioterapia realizadas nestes pacientes.

Com relação às indicações da fisioterapia respiratória em recém nascidos pré-termo (RNPT), Paratz e Burns concluíram que o tratamento fisioterapêutico em RNPT enfermos tem indicação sob certas condições clínicas, como as síndromes aspirativas, a síndrome do desconforto respiratório, pneumonias, atelectasias, e na prevenção de complicações da ventilação mecânica.

Quatro outros estudos concluíram que a intervenção fisioterapêutica está indicada na presença de secreção na via aérea, e nos casos com evoluções desfavoráveis à gasometria e/ou ao exame radiológico, sinais indicativos de possíveis problemas com a depuração ciliar, com a ventilação ou outra alteração da mecânica respiratória, e na maioria das vezes com as três condições.

Em algumas situações a fisioterapia respiratória tem mostrado grande impacto e pode alterar o prognóstico do paciente. Isto foi observado na síndrome do desconforto respiratório, na síndrome de aspiração meconial, na displasia broncopulmonar, nas pneumonias neonatais e nos pósoperatórios de cirurgias de grande porte. A  fisioterapia pré e pós-extubação também mostrou valor na redução da incidência de complicações, como as atelectasias pós-extubação.

Os pacientes pediátricos internados em terapia intensiva têm indicação de fisioterapia respiratória em casos de hipersecreção brônquica, submetidos ou não à ventilação mecânica, pois há otimização da função cardiopulmonar e redução do agravo respiratório.

Objetivos da fisioterapia respiratória neonatal:
  • otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas e adequar a relação ventilação-perfusão;
  • adequar o suporte respiratório;
  • prevenir e tratar as complicações pulmonares;
  • manter a permeabilidade das vias aéreas;
  • favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia.
Embora os objetivos da fisioterapia sejam semelhantes àqueles traçados para os adultos, a assistência fisioterapêutica em Pediatria / Neonatologia apresenta particularidades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes, em relação às demais faixas etárias.

Fonte

Fisioterapia Pediátrica é um guia clínico e uma referência completa em fisioterapia pediátrica, que aborda todos o...

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Fisioterapia Pediátrica

  • Fisioterapia Pediátrica é um guia clínico e uma referência completa em fisioterapia pediátrica, que aborda todos os aspectos teóricos e clínicos da fisioterapia para crianças e jovens adultos: ; Neurológico ; Cardiorrespiratório ; Musculoesquelético ; Oncológico e cuidados paliativos ; Saúde mental ; Lesão cerebral adquirida.

  • Editora: Elsevier
  • Autor: TERESA POUNTNEY
  • ISBN: 9788535229493
  • Origem: Nacional
  • Ano: 2008
  • Edição: 1
  • Número de páginas: 384
  • Acabamento: Brochura
  • Formato: Médio
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