Luxação Congênita de Quadril

 

A Luxação congênita de quadril é uma doença bem muito conhecida. Ela é a perda do contato da cabeça do fêmur com o acetábulo ao nascer. O quadril é uma das articulações do corpo que pode sofrer conseqüências de um mal posicionamento intra – uterino e assim as estruturas como cápsula e ligamentos tendem a ficar com uma frouxidão que leva a uma luxação ou sub-luxação durante o parto.

Etiologia : 

1-Teoria Mecânica: alteração morfológica do acetábulo, e como resultado de malformação músculo-esquelética causadas pelas pressões extrinsecas da musculatura uterina ou devido feto crescer dentro de um limitado recipiente com volume de fluido amniótico diminuído, ou ainda por determinadas posições do feto dentro do útero materno ( Dunn 1974). Também sabe-se que,durante a vida intra-uterina os membros inferioresdo embrião e do feto, sofrem rotações mediais, que caso não se realizem sinergicamente com o conjunto que compõem a articulação coxo-femoral, acarretarão uma pressão sobre o acetábilos com sua conseqüente deformação( Frost 1979). 

2 -Teorias hormonais: Defendida por Andrén 1961 foram contestadas por vários autores. Ortolani em 1976 questionou definitivamente tal teoria, pos ela não explicaria o fato de, apesar da dosagem dos estógenos estar alta nas primeiras semanas de vida, a maioria dos quadria clinicamente instáveis, se estabilizarem justamente neste período. 

3 - Teoria Genética a nosso ver a mais correta no começo do século nas províncias da França, Normandia. Rara entre os Chineses. Diagnóstico: Deve ser o mais precoce possível pois dele dependerá o sucesso da terapia, pois dele dependerá o sucesso do tratamento.Desde que feito antes dos 3 primeiros meses de vida, teremos 100% dos casos tratados. Obs: Evitar fazer exame durante o choro. 

Exame Clínico: 

1 - Assimetria dos membros inferiores 

2 - Qualquer suspeita, que no manuseio do RN,possa chamar atenção como por exemplo a dificuldade em abduzir os membros inferiores, um excesso de rotação externa dos mesmos, uma desproporção da bacia ou um encurtamento aparente dos membros inferiores em relação ao tronco (PUTTI- 1927).

3 - Sinais clássicos: Paciente em supino no leito de exame, com as articulações coxo-femorais e joelhos em 90 graus, as coxas aduzidas e ligeiramente rodadas internamente. Ao se realizar uma manobra firme de abdução e leve rotação externa das coxas, teremos a sensação táctil, e às vezes audível de um resalto.

4 - Manobra de Barlow (1962) f- É realizada em dois tempos: 

1º) A criança em posição supina com os membros inferiores em direção ao examinador, as coxo femorais fletidas em 90 graus e as dos joelhos totalmente fletidas. O dedo médio de cada mão do examinador é colocado sobre o grande trocanter e o primeiro (polegar) dedo colocado na porção interna da coxa em oposição ao terceiro, sobre o pequeno trocanter. As coxas são levadas em abdução média e ao ser realizado o movimento de supinação da mão é exercida uma força sobre o grande trocanter; Se notarmos que a cabeça femoral entra no acetábulo podemos concluir que a mesma estava luxada; 

2º) A segunda parte do exame, consiste em realizar um movimento de pronação da mão do examinador e aplicar a força sobre o primeiro dedo, podendo-se com isso deslocar ou não a cabeça do fêmur. Caso haja dúvida, o exame é realizado individualmente em cada quadril. O examinador utiliza uma das mãos, chamada de mão pélvica, para manter a cabeça estável, fixando o polegar e o restante dos dedos entre a sínfise púbica e o sacro, com a outra mão realiza o exame da mesma forma como já descrita.

5 - Além desses sinais clínicos, nos pacientes acometidos de displasia monolateral, observa-se, com a criança colocada em posição supina. 

5.1 - O encurtamento aparente do membro inferior em relação ao lado oposto = sinal de Nelaton- Galleazzi

5.2 - Hipotrofia de um membro em relação ao outro. 

5.3 - Proeminência do grande trocanter em relação do lado afetado. 

5.4 - Assimetria das pregas inguinais e glúteas, conhecido como sinal de Peter-Bade. 

5.5 - Limitação de abdução do membro inferior afetado com as coxas fletidas a 90 graus sobre o tronco e as articulações dos joelhos em flexão total, sinal este descrito pela primeira vez por JOACHIMSTAL e popularizado por HART 1952.

Nos casos de acometimento bilateral serão encontrados todos os sinais citados, embora um lado possa ser mais afetado que o outro. Podemos também observar que As bordas internas das coxas não se tocam, notando-se um verdadeiro alargamento da bacia. 

Exame Radiográfico

 Sinais radiográficos precoces da Displasia são sinais tardios da doença. Salientamos ainda o fato deque,nos primeiros a três meses de vida, a articulação coxo-femoral é totalmente cartilaginosa, portanto radiotranparente e de difícil avaliação através da linha de Von Rose.
 

Para estudarmos o quadril de um RN radiologicmente precisamos traçar algumas linhas na radigrafia da bacia. A técnica deve obdecer a padrões já pré-estabelecidos vários autores DOYON em 1981: 

1 - Paciente em posição supina com os membros inferiores em ligeira rotação interna. 

2 - Colocar um travesseiro sob as coxas para compensar a flexão fisológica fixar a bacia. 

3 - As asas dos ilíacos em simetria. 

4 - A bacia estará em inclinação quando a última vértebra do sacro coincidir com a linha de Hilgenreiner. 

5 - Para que os fêmures permaneçam na posição neutra, a projeção das diáfises femorais deverá estar perpendicular à linha de Hilgenreiner. È uma reta horizontal traçada entre as cartilagens trirradiadas.É utilizada para ver as alturas das epífises femorais

6 - Ìndice acetabular, introduzido Kleinberg em 1936 é o ângulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda, traçada tangente ao teto acetábulo. Esse ângulo foi contestado por inúmeros autores e varia de acordo com a idade da criança. Podemos entretanto afirmar que os ângulos maiores que 30 graus sugerem a existência de displasia.

7 - Tríade de Putti (1932) é formada pela ectopia da extremidade proximal do fêmur, pela hipoplasia ou ausência do núcleo e pelo aumento da inclinação do teto acetabular em relação à linha de Hilgenreiner.

8 - A coordenada Y de Ponseti (1953) - È uma reta que passa perpendicularmente à porção média do Sacro.Determina a distância, simétrica ou não, medida em relação à essa linha com o centro da epífise femoral de cada quadril. 

9 - Arco de Shenton figura 15 - é formado por uma linha que passa medial da metáfise proximal do fêmur e continua com a borda superior do forâmen obturador. Nos casos de ascensão da cabeça femoral, esta linha sofre solução de continuidade.

Obs: aparecimento do núcleo de ossificação proximal do fêmur é em torno de 3º ao 6º mês de vida. A literatura informa como sendo sinal da existência da moléstia. 

Exame Ultrasonográfico

Começou a partir dos anos 80. Diagnóstico precoce é ecografia do quadril do nascimento aos 9 meses de idade. 

 Tratamento: 

Basicamente se fundamente em manter-se o mais precoce possível, o contato concêntrico da cabeça femoral no acetábulo displásico e com isso estimulamos a reconstituição do acetábulo. De acordo com a idade da criança. Nas primeiras semanas de vida recomendam o tratamento com o uso do aparelho de Pavlik 1957 que permite uma centralização da cabeça através de uma abdução espontânea e progressiva, coxo-femoral em flexão de 100 graus pelo peso das coxas.posição supina (decúbito dorsal) posição prona (decúbito ventral) a monitorização deve ser feita através de Ultra-sonografia = há identificação de todas as estruturas do quadril até 6 meses de idade figura 16.

Redução incruenta da luxação e a seguir aparelho gessado em posição de Salter com isto evita necrose cabeça posição de abdução e rotação externa dos membros inferiores. Outro tratamento concomitante é a tenotomia dos adutores para facilitar a redução da cabeça femoral. 

Tomografia Computadorizada

Tem seu papel importante para ver a centralização da cabeça. O aparelho gessado deve ser trocado quando danificado ou má conservação. O tempo de avaliação é de 4 a 5 meses. 

Tratamento Cirúrgico

Será quando não conseguimos bom resultado do tratamento anterior através de aparelho gessado que vai até 9 a 10 meses de vida. 

Plano de Tratamento de acordo com a idade: 

1 - Tenotomia distal do tendão Psoas ilíaco. 

2 - Abertura capsular paralela à sua inserção iliaca. 

3 - Limpeza articular retirando o ligamento redondo, pulvinar e abertura do ligamento transverso. 

4 - Na dificuldade da entrada da cabeça femoral podemos radiar com o bisturi o chamado neo-limbo mas nunca retira-lo. 

5 - Realizar uma boa capsuloplastia assegurando a redução estável ainda no ato cirúrgico. 

Tratamento em crianças de 3 anos e meio a 6 anos. Encurtamento do fêmur com fixação de Cventry Tratamento Criança de 7 a 12 anos e até 9 quando for bilateral: 

1 - Procedimentos anteriores mais Osteotomia de Chiari serão corrigidos a anteversão e o valgismo do colo femoral e a segui gesso pélvi-podálico com flexão 45 graus do membro inferior 30 a 40 graus de abdução com discreta rotação interna. A osteotomia do osso inominado chamada de Salter. 

2 - As tenoplastias de Chiari com fios rosqueados. Retirar o gesso precoce até 4 semanas e a seguir Fisioterapia orientada.

Tratamento e Abordagem Fisioterápica

O tratamento será eficaz o quanto mais precoce for iniciado e será de acordo com a idade da abordagem.

1) 0 á 02 meses – É a melhor idade para tratar e ter resultados positivos. O tratamento consistirá em uma “centração dinâmica “, ou seja, a cabeça do fêmur será centrada no acetábulo através da posição de rã. No primeiro mês coloca-se fraldas entre as pernas e a partir do segundo mês, coloca-se a ortese de abdução. A fisioterapia deve atuar : na mobilização do tronco e cabeça brevemente, correção e adaptação postural, prevenir e evitar os encurtamentos do adutores e ileopsoas.

2) 02 aos 18 meses – Já não é possível reduzir a luxação passivamente, o encurtamento muscular presente não permite a descida da cabeça do fêmur , a cápsula e o ligamento redondo estão alargados. A redução é feita sob anestesia geral e sempre precedida de tração cutânea para alongar a musculatura acometida. Um suspensório próprio para alongar é colocado uma semana antes para depois fazer a redução ou abdução sob anestésico onde aparelho de gesso pelvi-podálico será colocado na posição de rã. O aparelho gesso dura 06 semanas onde, os joelhos serão liberados e com mais 06 semanas, todo aparelho é retirado e coloca-se uma órtese de abdução. Caso esta conduta não seja positiva é por que há alguma coisa interpondo e então, o tratamento será cirúrgico.

A fisioterapia nesta fase consistirá em :

• Durante o uso do suspensório – a criança fica deitada com os MMII na vertical então, deve-se mobilizar o tronco, as cinturas, o pescoço , os pés, os MMSS. A postura deve ser corrigida.
• Durante a fase do gesso – tentar fazer isometria da musculatura dos MMII por dentro do gesso. Trabalhar o tronco com flexão , extensão e lateralizações. Fortalecer abdominais e paravertebrais. Estimular o diafragma. Quando liberar o joelho, inicia-se sua mobilização.
• Durante o uso da órtese – com uso da órtese, a criança tem liberdade de movimento então, alonga-se a musculatura MMII, fortalece a musculatura de forma global, inclusive a do tronco. Atentar para dissociação de cinturas (escapular e pélvica).

3) 18 meses aos 06 anos – Tração esquelética associada a tenotomia de adutores e ileopsoas, depois aparelho gessado e observar a evolução. Caso não seja positivo, tratamento será cirúrgico. A fisioterapia nesta fase terá ênfase no pré – cirúrgico onde um trabalho de alongamento e fortalecimento muscular global deve ser feito. Após a cirurgia o tratamento dependerá do da situação em que o paciente se encontrar.

4) Acima dos 06 anos – A abordagem cirúrgica deve-se ser criteriosa devido a possibilidade invalidez determinada pela possibilidade de luxação completa. Espera-se a evolução natural até adulto e se mais tarde houver artrose grave é que se indica a cirurgia. A fisioterapia atuará em ensinar e promover a adaptação do paciente as condições anormais provenientes da luxação o tornando mais funcional possível.

FONTE

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