Luxação congênita de quadril


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Histórico:

É uma doença há muito conhecida. Lorenz relata que a LCQ é descrita desde os tempos de Hipócrates 460 A.C.alterações que levava ao bamboleio durante a marcha.Pouco se descreveu sobre essa enfermidade até o início do século XIX, quando um dos mestres da medicina francesa, Guillaume Dupuytren 1832/34 ao proferir palestra em Paris.
Ortolani, em 1976, não só reitera tal fato como prefere chamar a Doença de Displasia Congênita do Quadril D.C.Q. nome esse que segundo o autor teria sido usado pela primeira vez por Hilgenrener em 1938.

Incidência:


Desta entidade Nosológica devemos considerar duas situações - Luxação e a Displasia do quadril. A primeira ao nascer a cabeça femoral está completamente separada do acetábulo, já no nascimento, tanto no plano horizontal, como no sagital.A literatura mostra que essa situação é rara, a não ser em crianças Sindrômicas com alteração neuro-musculares associadas. Já a displasia pode estar presente em até 10% das crianças nascidas vivas, na sua forma mais incipiente, porcentegem essa que vai decrecendo até 2% ou 3%, nas formas mais graves.
A freqüência da Displasia também se altera com os fatores geográficos e raciais.A doença incide mais no sexo feminino e há uma predominância do lado esquerdo. Segundo Ortolani afirmou ser uma lesão sempre bilateral.


Etiologia:


Hipócrates achava que o deslocamento poderia ser por um forte trauma uterino, sofrido pela mãe durante a gravidez.Valor histórico: No início do século, tanto sífilis como a tuberculose foram evocadas para explicar a etiologia da Luxação Congênita do Quadril (L.C.Q).
Etiologia : 1-Teoria Mecânica: alteração morfológica do acetábulo, e como resultado de malformação músculo-esquelética causadas pelas pressões extrinsecas da musculatura uterina ou devido feto crescer dentro de um limitado recipiente com volume de fluido amniótico diminuído, ou ainda por determinadas posições do feto dentro do útero materno ( Dunn 1974). Também sabe-se que,durante a vida intra-uterina os membros inferioresdo embrião e do feto, sofrem rotações mediais, que caso não se realizem sinergicamente com o conjunto que compõem a articulação coxo-femoral, acarretarão uma pressão sobre o acetábilos com sua conseqüente deformação( Frost 1979).
2 -Teorias hormonais: Defendida por Andrén 1961 foram contestadas por vários autores. Ortolani em 1976 questionou definitivamente tal teoria, pos ela não explicaria o fato de, apesar da dosagem dos estógenos estar alta nas primeiras semanas de vida, a maioria dos quadria clinicamente instáveis, se estabilizarem justamente neste período.
3-Teoria Genética a nosso ver a mais correta no começo do século nas províncias da França, Normandia. Rara entre os Chineses.


Diagnóstico:


Deve ser o mais precoce possível pois dele dependerá o sucesso da terapia, pois dele dependerá o sucesso do tratamento.Desde que feito antes dos 3 primeiros meses de vida, teremos 100% dos casos tratados.

Obs: Evitar fazer exame durante o choro.

Exame Clínico:

1 - Assimetria dos membros inferiores figura 5.
2 - Qualquer suspeita, que no manuseio do RN,possa chamar atenção como por exemplo a dificuldade em abduzir os membros inferiores, um excesso de rotação externa dos mesmos, uma desproporção da bacia ou um encurtamento aparente dos membros inferiores em relação ao tronco (PUTTI- 1927).


Figura 4 - Mostra o teste de Nelaton-Galleazzi.


Fig. 5 – Mostra Assimetria dos Membros Inferiores.


Figura 6 - Limitação de abdução do quadril direito.


Figura 7 - Assimetria das pregas das coxas.

3 - Sinais clássicos: *Ortolani figura- 9 = paciente em supino no leito de exame, com as articulações coxo-femorais e joelhos em 90 graus, as coxas aduzidas e ligeiramente rodadas internamente. Ao se realizar uma manobra firme de abdução e leve rotação externa das coxas, teremos a sensação táctil, e às vezes audível de um resalto.


Figura 8 - Manobra de Ortolani.

4 - Manobra de Barlow (1962) figura 9 e 10- È realizada em dois tempos: 1º) a criança em posição supina com os membros inferiores em direção ao examinador, as coxo femotais fletidas em 90 graus e as dos joelhos totalmente fletidas. O dedo médio de cada mão do examinador é colocado sobre o grande trocanter e o primeiro (polegar) dedo colocado na porção interna da coxa em oposição ao terceiro, sobre o pequeno trocanter. As coxas são levadas em abdução média e ao ser realizado o movimento de supinação da mão é exercida uma força sobre o grande trocanter; Se notarmos que acabeça femoral entra no acetábulo podemos concluir que a mesma estava luxada; 2º)A segunda parte do exame, consiste em realizar um movimento de pronação da mão do examinador e aplicar a força sobre o primeiro dedo, podendo-se com isso deslocar ou não a cabeça do fêmur. Caso haja dúvida, o exame é realizado individualmente em cada quadril. O examinador utiliza uma das mãos, chamada de mão pélvica, para manter a cabeça estável, fixando o polegar e o restante dos dedos entre a sínfise púbica e o sacro, com a outra mão realiza o exame da mesma forma como já descrita.

A B
Figura 9 - A - Primeiro tempo da manobra; B - Segundo tempo da manobra.


Figura 10 – Manobra de Barlow em um quadril.

5 - Além desses sinais clínicos, nos pacientes acometidos de displasia monolateral, observa-se, com a criança colocada em posição supina.
5.1 - O encurtamento aparente do membro inferior em relação ao lado oposto = sinal de Nelaton- Galleazzi figura 11.
5.2 - Hipotrofia de um membro em relaação ao outro.

5.3 - Proeminência do grande trocanter em relação do lado afetado.

5.4 - Assimetria das pregas inguinais e glúteas, conhecido como sinal de Peter-Bade.
5.5 - Limitação de abdução do membro inferior afetado com as coxas fletidas a 90 graus sobre o tronco e as articulações dos joelhos em flexão total, sinal este descrito pela primeira vez por JOACHIMSTAL e popularizado por HART 1952.


A B C

Figura 11 - A = Luxação do quadril direito; B e o C= Telescopagem da coxa na luxação congênita (manobra de empurrar e puxar), por estar luxado se move num vaivém dentro da coxa.

Nos casos de acometimento bilateral serão encontrados todos os sinais citados, embora um lado possa ser mais afetado que o outro. Podemos também observar que As bordas internas das coxas não se tocam, notando-se um verdadeiro alargamento da bacia.

Exame Radiográfico:


Sinais radiográficos precoces da Displasia são sinais tardios da doença.
Salientamos ainda o fato deque,nos primeiros a três meses de vida, a articulação coxo-femoral é totalmente cartilaginosa, portanto radiotranparente e de difícil avaliação através da linha de Von Rose como exemplo figura12.


Figura 12 - Mostra a linha de Von Rosen para diagnosticar.

L.C.Q.

Para estudarmos o quadril de um RN radiologicmente precisamos traçar algumas linhas na radigrafia da bacia. A técnica deve obdecer a padrões já pré-estabelecidos vários autores DOYON em 1981:
1 - Paciente em posição supina com os membros inferiores em ligeira rotação interna.

2 - Colocar um travesseiro sob as coxas para compensar a flexão fisológica fixar a bacia.
3 - As asas dos ilíacos em simetria.

4 - A bacia estará em inclinação quando a última vértebra do sacro coincidir com a linha de Hilgenreiner.
5 - Para que os fêmures permaneçam na posição neutra, a projeção das diáfises femorais deverá estar perpendicular à linha de Hilgenreiner figura 13. È uma reta horizontal traçada entre as cartilagens trirradiadas.É utilizada para ver as alturas das epífises femorais figura 13.
6 - Ìndice acetabular figura 13 , introduzido Kleinberg em 1936 é o ângulo formado pela linha de Hilgenreiner e uma segunda, traçada tangente ao teto acetábulo. Esse ângulo foi contestado por inúmeros autores e varia de acordo com a idade da criança. Podemos entretanto afirmar que os ângulos maiores que 30 graus sugerem a existência de displasia.


Figura 13 - Medidas de Hilgenreiner ângulo alfa que é índice acetabular.

7 - Tríade de Putti (1932)figura 14,é formada pela ectopia da extremidade proximal do fêmur, pela hipoplasia ou ausência do núcleo e pelo aumento da inclinação do teto acetabular em relação à linha de Hilgenreiner.


Figura 14 - Mostra a tríada de Putti.

8 - A coordenada Y de Ponseti (1953)-È uma reta que passa perpendicularmente à porção média do Sacro.Determina a distância, simétrica ou não, medida em relação à essa linha com o centro da epífise femoral de cada quadril.
9 - Arco de Shenton figura 15 - é formado por uma linha que passa medial da metáfise proximal do fêmur e continua com a borda superior do forâmen obturador. Nos casos de ascensão da cabeça femoral, esta linha sofre solução de continuidade.


Figura 15 – Mostra o arco de Schenton.

Obs: aparecimento do núcleo de ossificação proximal do fêmur é em torno de 3º ao 6º mês de vida. A literatura informa como sendo sinal da existência da moléstia.

Exame Ultrasonográfico:

Começou a partir dos anos 80. Diagnóstico precoce é ecografia do quadril do nascimento aos 9 meses de idade.

Tratamento:

Basicamente se fundamente em manter-se o mais precoce possível, o contato concêntrico da cabeça femoral no acetábulo displásico e com isso estimulamos a recontituição do acetábulo. De acordo com a idade da criança. Nas primeiras semanas de vida recomendamo o tratamento com o uso do aparelho de Pavlik 1957 que permite uma centralização da cabeça através de uma abdução espontânea e progressiva, coxo-femoral em flexão de 100 graus pelo peso das coxas.posição supina (decúbito dorsal) posição prona (decúbito ventral) a monitorização deve ser feita através de Ultra-sonografia = há identificação de todas as estruras do quadril até 6 meses de idade figura 16.


Figura 16 – Mostra tirantes de Pavlik, que previnem a extensão ativa e passiva dos quadris mas permitem todos os outros movimentos e, portanto, ajudam a estimular o desenvolvimento do quadril reduzido.

Redução incruenta da luxação e a seguir aparelho gessado em posição de Salter com isto evita necrose cabeça posição de abdução e rotação externa dos membros inferiores.
Outro tratamento concomitante é a tenotomia dos adutores para facilitar a redução da cabeça femoral.

Tomografia Computadorizada:


Tem seu papel importante para ver a centralização da cabeça.
O aparelho gessado deve ser trocado quando danificado ou má conservaçãO. O tempo de avaliação é de 4 a 5 meses.

Tratamento Cirúrgico:

Será quando não conseguimos bom resultado do tratamento anterior através de aparelho gessado que vai até 9 a 10 meses de vida.

Plano de Tratamento de acordo com a idade:

1 - Tenotomia distal do tendão Psoas ilíaco.
2 - Abertura capsular paralela à sua inserção iliaca.
3 - Limpeza articular retirando o ligamento redondo, pulvinar e abertura do ligamento transverso.
4 - Na dificuldade da entrada da cabeça femoral podemos radiar com o bisturi o chamado neo-limbo mas nunca retira-lo.
5 - Realizar uma boa capsuloplastia assegurando a redução estável ainda no ato cirúrgico.

Tratamento em crianças de 3 anos e meio a 6 anos. Encurtamento do fêmur com fixação de Cventry

Tratamento Criança de 7 a 12 anos e até 9 quando for bilateral:

1 - Procedimentos anteriore mais Osteotomia de Chiari serão corrigidos a anteversão e o valgismo do colo femoral e a segui gesso pélvi-podálico com flexão 45 graus do membro inferior 30 a 40 graus de abdução com discreta rotação interna. A osteotomia do osso inominado chamada de Salter.
2 - As tenoplastias de Chiari comfios rosqueados.Retirar ogesso precoce até 4 semanas e a seguir Fioterapia orientada.

FONTE


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