A asma é uma doença grave que afeta pessoas de todas as idades, culturas e localizações geográficas. Embora cada pessoa possa apresentar sin...

A asma e o uso de corticosteróides na infância

A asma é uma doença grave que afeta pessoas de todas as idades, culturas e localizações geográficas. Embora cada pessoa possa apresentar sintomas diferentes, a definição de asma é muito específica. A doença consiste em um distúrbio inflamatório crônico dos pulmões, caracterizada por chiado, falta de ar, opressão torácica e tosse, a qual estima-se afetar mais de 100 milhões de pessoas em todo o mundo. É por vezes uma doença grave e potencialmente fatal. Apesar dos esforços para reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à asma, a doença parece estar em ascensão, especialmente entre crianças.

A asma é uma afecção grave que pode ter um impacto significativo na qualidade de vida de uma pessoa, e pode resultar em falta às aulas ou ao trabalho, bem como visitas não programadas ao médico ou ao hospital. Embora não haja cura, é uma doença que pode ser controlada, permitindo que a maioria das pessoas leve uma vida produtiva e ativa.

Também conhecida como "bronquite asmática" ou como "bronquite alérgica", a doença acomete os pulmões e se acompanha de uma inflamação crônica dos brônquios. Os conhecimentos iniciais sobre a asma eram restritos, mas com os avanços da medicina nas últimas décadas, passou-se a conhecer melhor as suas causas, mecanismos envolvidos, surgindo novos medicamentos e tratamentos.

"O primeiro passo no controle do asmático é o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente. O médico deve ser preparado para este tipo de abordagem, a ponto de identificar as dificuldades inerentes a cada paciente, propondo-lhes soluções viáveis. Cada paciente apresenta a "sua" asma, ou seja, a asma varia de pessoa para pessoa, podendo mesmo variar numa mesma pessoa em diferentes fases de sua vida", explica Dra. Maria Cândida Rizzo, pesquisadora associada à Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e Reumatologia do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina.

A especialista explica que a crise da asma pode ser assim descrita: "tosse improdutiva, respiração curta, cansaço, chiado, rosto suado, inquietação, choro, às vezes prostração ou vômitos ocasionais". Tudo isso ocorre porque existe um obstáculo ao livre trânsito do ar nas vias aéreas: os brônquios e bronquíolos, que conduzem ar respirado para os pulmões, são elásticos e seu tamanho interno aumenta ou diminui durante os movimentos respiratórios. "Numa crise de asma, os brônquios estão contraídos (broncoespasmo), a mucosa que reveste as vias aéreas está inchada (edema) e as glândulas que produzem muco trabalham em excesso (gosma)", completa a doutora. Ao mesmo tempo, ocorre um processo de inflamação nas vias aéreas, que atua perpetuando a irritabilidade dos brônquios, mantendo a crise e a doença. Estas alterações ocorrem em determinadas áreas dos pulmões, enquanto outras estão bem e procuram compensar a oxigenação do organismo. Ao mesmo tempo, são acionados mecanismos de defesa que auxiliam na melhora da crise e na resposta aos remédios.

Entretanto, é importante que uma crise seja prontamente medicada, pois os mecanismos naturais de compensação podem ser ultrapassados com piora da falta de ar e do sofrimento do doente. As crises, portanto, podem variar de intensidade. Quanto mais cedo se aprende a reconhecer os sintomas iniciais, mais facilmente se consegue evitar que uma crise forte se instale. A maioria das crises fortes pode ser prevenida porque a obstrução usualmente progride em vários dias, havendo tempo para um tratamento, antes que se torne grave e fatal. É rara uma crise súbita e rápida. O que acontece na maior parte das vezes é que o paciente não valoriza os sintomas, o próprio médico pode não avaliar adequadamente a gravidade do caso e uma crise pode complicar-se. "O paciente e sua família devem ser orientados para que o tratamento seja iniciado o mais precocemente possível", orienta Dra. Maria Cândida.

Tipos de Tratamento

Os medicamentos são de dois grupos: aqueles usados em crises, que combatem os sintomas da doença, neste caso utilizam-se broncodilatadores e antiinflamatórios; e aqueles usados para prevenir crises. O tratamento vai depender de uma série de fatores, tais como o tipo de crise. "Cada pessoa é uma pessoa, cada crise é uma crise e o tratamento vai ser diferente em cada ocasião da vida do paciente. O importante é seguir as recomendações do seu médico, que o ajudará a escolher o melhor tratamento. Evite repetir receitas antigas ou seguir conselhos de amigos ou balconistas de farmácia", alerta Dra. Maria Cândida.

No entanto, o tratamento inadequado de pacientes com asma persistente é mais comum do que se poderia imaginar. Esta foi uma das principais conclusões dos especialistas que participaram do Congresso Mundial sobre Saúde Pulmonar e do 10o Congresso Anual da Sociedade Européia de Respiração (ERS), realizados recentemente em Florença, Itália. O consenso geral aponta para a necessidade de comunicação mais clara entre médicos e pacientes para conter a crescente epidemia mundial da doença.

Recente estudo apresentado no evento foi uma pesquisa italiana que incluiu 311 adultos e 305 crianças com asma, 100 pediatras, 200 clínicos gerais e 305 pais de crianças com asma. Das crianças, 63% sofriam com a doença, apesar de relatarem adesão às medicações preventivas inalatórias. No caso dos adultos, o percentual sobe para 67%. Vários estudos demonstraram que a adesão ao tratamento inalatório, em geral, é baixa, particularmente entre as crianças, atingindo cerca de 50% em média. Além disso, 60% dos pacientes adultos e 57% das crianças relataram não conseguir fazer tudo o que pessoas não-asmáticas fazem; 56% dos adultos e 50% das crianças relataram que não conseguiam praticar atividade física. O prof. Walter Canonica, alergista do Departamento de Medicina Interna da Universidade de Gênova, observou que há um descompasso entre o que os médicos pensam e a realidade vivida pelos pacientes. "Os médicos consideram a medicação eficaz para aliviar o sofrimento de seus pacientes enquanto estes afirmam que ainda estão sofrendo".

A Asma na Infância e o Uso de Corticosteróides

Nas maiores cidades do Brasil, conforme resultados do Estudo Internacional da Asma e Alergias na Infância - ISAAC, mais que 20% dos adolescentes de 14 anos têm asma. A asma é uma doença muito comum na infância e uma em cada 10 crianças tem asma. Falta de ar, tosse, chiado, noites mal dormidas, consultas a médicos, nebulizações, injeções e, o que é pior, limitações em jogos e brincadeiras, acabam deixando a criança insegura, assustada, sem entender o que está acontecendo.

Os corticosteróides (orais ou inalatórios), usados para tratar alergias severas, são um dos remédios mais eficazes disponíveis atualmente para o tratamento da asma. Eles diminuem a inflamação e as respostas do sistema imunológico aos alergênicos aos quais a pessoa é sensível. O conhecimento atual de que a asma é uma doença inflamatória crônica tem justificado a administração cada vez maior e mais precoce dos corticosteróides, como tratamento preventivo para as crianças. De acordo com o Prof. Dr. Dirceu Solé, editor da Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, publicação da Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia, "estes medicamentos têm demonstrado efetividade independente da gravidade da asma, o seu uso precoce associa-se à prevenção de alterações estruturais, controle dos sintomas, redução das exacerbações agudas (hospitalizações), melhora da função pulmonar e diminuição da hiper-responsividade brônquica".

Contra-Indicações dos Corticosteróides

Entretanto, estudos recentes, de curto e médio prazo, têm associado o tratamento com corticosteróides inalatórios, sobretudo o dipropionato de beclometasona (DPB) a retardo de crescimento, mesmo quando utilizado em doses consideradas seguras (abaixo de 400 mcg/dia). Entre as várias causas de retardo de crescimento destacam-se: doenças genéticas, problemas nutricionais, distúrbios hormonais e doenças crônicas. Entre elas, a asma é apontada como causa significativa de baixa estatura em crianças. Na população geral, a prevalência de baixa estatura é de 2 a 3%. Em pacientes alérgicos, principalmente asmáticos, ela pode oscilar entre 2 e 10%.

De acordo com Dr. Dirceu, várias hipóteses têm sido apontadas para explicar a maior freqüência de baixa estatura em pacientes asmáticos além do tratamento com corticosteróides: o tempo de duração da asma, a idade de início (mais precoce), a presença de alterações anatômicas dela decorrentes, e outros fatores principalmente associados às formas mais graves são alguns dos pontos principais incriminados pelos vários pesquisadores como responsáveis por tal retardo. Para o especialista, estudos mais aprofundados ainda são necessários para que se possa identificar de modo mais apropriado a real participação dos corticosteróides inalatórios no retardo de crescimento observado em alguns pacientes.

É qualquer interferência dentro do processo de desenvolvimento motor normal. Uma criança com atraso no desenvolvimento motor terá co...

Desenvolvimento Motor Anormal


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É qualquer interferência dentro do processo de desenvolvimento motor normal.


Uma criança com atraso no desenvolvimento motor terá como conseqüência algum déficit neurológico.




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A pediatria trabalha com a facilitação do aprendizado motor, ou seja, o fisioterapeuta começa a dar suporte para que a criança possa aprender o movimento. O fisioterapeuta funciona como uma extensão do SNC da criança, pois trabalha com pontos chaves para que ela consiga adquirir o movimento. Já com o adulto se trabalha com o reaprendizado, ou seja, com a memória.


Quanto mais nova for a criança, mais difícil de se identificar que ela tem atraso motor, e mais difícil ainda é saber o que esta faltando para essa criança.

Provas de Atividades Reflexas e Avaliação Funcional

A criança difere do adulto porque ela ainda não tem adquirido algumas habilidades motoras, simplesmente porque a criança não tem a maturação do SNC.

A criança nasce sem a integração dos sistemas; os engramas ainda estão se formando, e com a maturação do SNC (a partir do momento em que os sistemas vão aumentando) é que ela vai adquirindo novas habilidades motoras.

Muitas vezes a criança nasce com algumas atitudes típicas de organismos mais primitivos como a medula e o mesencéfalo. A partir do seu desenvolvimento os sistemas vão se integrando e esses sistemas mais baixos vão ficando, de uma certa forma, mais deprimidos. Surgem sistemas mais superiores, mais desenvolvidos que, obviamente interagem com os sistemas medular e mesencefálico.
Com o SNC maturado, desenvolvido, quem começa a prevalecer sobre os outros sistemas é o córtex, mas interagindo ao mesmo tempo.

Teoria dos Sistemas:

Os sistemas interagem o tempo inteiro, cada um tem a sua função, a sua informação e a sua importância. O que estabelece a maturação é a integração de todos os sistemas com o córtex e vice-versa.

Ao nascer, a criança vai apresentar alguns reflexos típicos de um recém-nascido; e a partir de uma faixa etária deixa de ser reflexo, o que a criança apresenta é muito mais uma reação.

Chama-se reflexo quando é uma atitude involuntária primitiva, ou seja, quando parte de um sistema mais inferior ao córtex (medular, mesencefálico).

Chamam-se reações quando são ditadas de estruturas mais superiores (córtex).
Obs: Ao nascer a criança não tem nenhuma reação ainda, pois as reações são caracterizadas pela maturação do sistema nervoso.

ü Reflexos:
Ao nível de Tronco Encefálico:

§ Reflexo de Liberação de Vias Aéreas:
Quando colocado em DV, o recém-nascido é capaz de realizar uma lateralização da cabeça para um dos lados (mesmo sem conseguir retificar o pescoço) para liberar as vias aéreas.
Obs: Em nível de ponte, bulbo.
â Ocorre no 1o mês, pois depois a criança já vai adquirir força, ou seja, vai lateralizar a cabeça usando força.

§ Reflexo de Fuga:
Ao fazer um estímulo na planta do pé da criança em DD, ela puxa a perna (tríplice retirada) numa tentativa de fugir desse estímulo mais doloroso.
â Ocorre no 1o mês.
Obs: Este reflexo é ao nível de MEDULA.

§ Reações de Posicionamento:
A criança permanece na postura que é colocada.
â Ocorre no 1o mês.

§ Reflexo de sucção:
Ao encostar o bico do peito na criança ela suga.
â Ocorre a partir do 6o mês intrauterino.
â Quando a criança chega ao 22o dia de vida e ainda não faz sucção, é indício de que é uma criança patológica grave e que ela não será mais capaz de faze-lo.

§ Reflexo de Morder:
Esse reflexo é o esboço do reflexo de sucção, é um abrir e fechar da boca.
â Ocorre até ± a 3a semana.

§ Reflexo dos Pontos Cardiais (teste de procura):
Ao tocar nos pontos da boca da criança ela procura.

§ Reflexo de Gallant:
Colocando a criança em DV e estimulando a musculatura paravertebral de um dos lados, ela se curvará para o mesmo lado do estímulo.
â Observado até ± 2o mês.
§ Reflexo de Marcha automática:
Quando colocado em pé numa mesa, com anteriorização de tronco, a criança é capaz de desencadear a marcha automática (flexão de uma perna e extensão da outra).
â ± 2o mês.

§ Reflexo de Vômito:
Ao introduzir o V dedo um pouco mais dentro da boca da criança, ela reage com vômito (reflexo de defesa para que ela não engasgue).
â Ocorre ± no 3o/4o mês.
â ± no 6o mês começa a introdução de papinha para a criança, e com isso, ela perde esse reflexo (perde essa sensibilidade nos primeiros 1/3 da língua para o vômito)
â ± no 7o/8o mês esse reflexo é visto durante o sono (na parte mais interna da língua).

§ Reflexo de Positiva de Suporte:
Quando a criança é colocada com os pés apoiados num suporte, visualiza-se uma co-contração dos MMII como uma resposta tátil proprioceptiva do próprio contato, dando uma aparência de pilar.
Obs: A resposta tátil proprioceptiva desencadeia uma isometria.
Esse reflexo é inibido quando a criança começa a ser capaz de apoiar em calcanhar (5o /6o mês).

§ Reflexo de Negativa de Suporte:
Ao tirar os pés da criança de um suporte, ela faz flexão.

§ Reflexo de Preensão Palmar:
Ao colocar a sua mão na mão da criança, ela reage com preensão.
â Esse reflexo é perdido quando a flexão fisiológica já diminuiu e a criança consegue descarregar peso na postura de PUPPY, ± no 6o mês.
â É um reflexo tátil proprioceptivo. (extremamente primitivo). Quando ocorre o amadurecimento do SNC e a criança começa a conseguir vencer a gravidade e sustentar peso sobre o braço ela começa a soltar os objetos (em torno do 6o mês).
Obs: Começa no recém-nascido, mas não é um reflexo típico de recém-nascido (bulbo, ponte). No 6o mês já é mesencefálico.

§ Reflexo de Preensão Plantar:
Ao colocar o dedo em baixo dos dedos da criança, ela reage com preensão.
â Esse reflexo é perdido ± no 5o/6o mês (apoio total de calcanhar)
â É um reflexo tátil proprioceptivo.

§ Reflexo Cutâneo Plantar:
Ao fazer um estímulo na lateral da planta do pé da criança, até 1 ano ela responde com abdução e extensão de hálux. Com 2 anos ela responde com flexão de hálux.

§ Postura de Opstótomo:
Obs: Nos casos mais graves, a extensão é tão grande que a criança chega a formar um arco.
Apoio em um dos calcanhares e occipital, pernas em tesoura (cruzada), flexão de punho e cúbito, rotação interna de úmero e boca aberta.
Algumas crianças fazem aumento de tônus em tesoura também em MMSS, ou seja, flexão de punho, extensão de cúbito, rotação interna de úmero e braços cruzados.
Obs: A criança engasga, pois não consegue engolir saliva.

§ RTL – Reflexo Tônico Labiríntico:
É desencadeado pelo posicionamento da cabeça (labirinto) no espaço.
Obs: Característica marcante do recém-nascido até ± o 2o mês, onde predomina o plano sagital.
Ao posicionar a criança na postura genopeitoral (quase DL) com a cabeça mais em extensão, ocorre um ligeiro aumento do tônus para extensão de todo o corpo da criança.
Ao posicionar a criança na postura genopeitoral (quase DL) com a cabeça mais em flexão, ocorre um ligeiro aumento do tônus para flexão de todo o corpo da criança.
â Até ± 2o mês.
Obs: O posicionamento do labirinto no espaço dita o aumento ou não do tônus. Posicionar o labirinto no espaço é de extrema importância para controlar um tônus patológico (criança ou adulto).
Numa criança com espasticidade, se você jogar o labirinto para trás, ela vai entrar numa espasticidade incontrolável.
O kique na bola “aumenta” ou normaliza o tônus mantendo uma maior retificação do tronco pelo labirinto.
Qualquer reflexo labiríntico é desencadeado pela musculatura nucal, ou seja, pelo posicionamento da cabeça no espaço. Eles vão mudar a distribuição tonal de todo o corpo da criança, pois o labirinto é um órgão totalmente ligado a distribuição de tônus muscular.
NUNCA se deve estimular reflexo numa criança patológica.

§ RTCA – Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (reflexo do esgrimista):
Ao rodar (lateralizar) a cabeça da criança para um dos lados, observa-se uma maior extensão do MS e MI do lado do olhar e para o lado occipital, uma flexão do MS e MI.
â Observado desde o recém-nascido até ± 4 a 6 meses.
Obs: Numa criança normal o RTCA vai diminuindo gradativamente, e mesmo no recém-nascido, dificilmente esta criança permanece no RTCA por muito tempo.
O RTCA é a primeira noção que a criança tem dos lados direito e esquerdo, noção de transferência de peso.
Estímulo ao RTCA ® Estimular a criança pelo olhar
RTCA patológico ® Quando ocorre de forma abrupta ou permanece depois do 6o mês.
Obs: O recém-nascido e a criança patológica que entram em RTCA, também fazem uma curvatura na coluna (forma um C), uma flexão lateral do tronco.

§ RTCS – Reflexo Tônico Cervical Simétrico:
Quando se tem uma extensão da cabeça é desencadeado aumento do tônus extensor dos MMSS e aumento do tônus flexor dos MMII (gato olhando a lua)
Quando se tem ema flexão da cabeça é desencadeado aumento do tônus flexor dos MMSS e aumento do tônus extensor dos MMII (gato bebendo água).
â Observado até 4 a 6 meses (extremamente sutil).
Obs: Padrão total ® Criança patológica grave
As crianças mal trabalhadas usam esse padrão para se locomover (padrão coelho – usa a flexão e extensão da cabeça para se locomover, algumas crianças chegam a saltar).

§ Reações Associadas:
As reações associadas são observadas em crianças hemiplégicas (não é o movimento normal), que ao tentar realizar um movimento do lado são, aumentam o tônus do lado hemiplégico.
Obs: Reação associada é quando ocorre aumento de tônus, ou seja, é um movimento anormal, como se o lado lesado tentasse auxiliar o movimento. Ocorre principalmente quando a criança tenta realizar um grau de força que represente uma maior dificuldade para ela.


Ao nível Mesencefálico:

§ Reação Cervical de Retificação:
Quando a cabeça da criança é rodada para um dos lados (ativo ou passivo), segue-se a rotação com o corpo como um todo em direção ao lado onde a criança foi virada.
É a criança virar em bloco, também desencadeado pelos músculos cervicais.
â Observado do nascimento até no máximo 6 meses.

§ Reação Corporal Agindo sobre o Corpo:
Ela modifica a reação cervical de retificação, introduzindo uma rotação no tronco entre os ombros e o quadril. A criança pode iniciar o virar pelo ombro, o corpo agora dissocia, o quadril segue mais tarde ou ao inverso.
É o rolar dissociado.
â Observado do 6o ao 8o mês (experimento do plano rotacional).

§ Reação Labiríntica de Retificação:
Ela serve para manter a cabeça em posição normal no espaço. É fraca no recém-nascido e realmente presente no 4o ao 6o mês.
â Começa do 4o ao 6o mês.
Obs: Persiste por toda a vida.
Quando se esta de pé e transfere-se peso para um dos lados, a cabeça lateraliza, o tempo inteiro o labirinto tenta manter a retificação.
Quando você sai do seu eixo de gravidade, o corpo tenta retificar, e isso sempre começa pela cabeça.
A criança que não sustenta a cabeça nunca vai conseguir uma marcha biomecanicamente correta, não vai conseguir os outros movimentos normais, e também não vai normalizar tônus. O controle de cabeça é o primeiro passo que tem que ganhar, principalmente em crianças até 1 ano.

§ Reação de Retificação Corporal Agindo sobre a Cabeça:
Estimulando-se simetricamente a superfície do corpo e colocando em contato com uma superfície de apoio, a cabeça também se apoia nessa superfície.
Obs: Paciente parkinsoniano ao deitar não apóia a cabeça (encaixa o queixo).

§ Reação de Anfíbio:
Quando a criança é colocada em prono (DV) e levantamos um lado da pelve, o MI e MS do lado do estímulo se fletem.
â Observado do 4o ao 6o mês.
Obs: Estímulo ao arrastar.

§ Reações de Movimentos Automáticos:

- Reação de Moro:
Obs: É uma das maneiras da criança experimentar a extensão total do corpo.
Pode ser desencadeado por movimentos bruscos, sons, luz.
Ex: Apoiar a cabeça da criança, elevar o corpo e soltar (movimento brusco), bater palma na frente da criança.
Com a queda, a criança desencadeia uma extensão e abdução de caráter global dos 4 membros, seguida de uma flexão e adução.
â Observa-se extensão total até 4 meses, mas pode ter resquícios até 1 ano.
Obs: A ausência do Moro é sinal de lesão.

- Reação de Landau:
Colocando a criança em suspensão ventral, ela responde com um movimento de extensão da cabeça e quadril.
â Inicia-se por volta do 5o ao 6o mês e mais pronunciado do 7o ao 12o mês.
Obs: Do 7o ao 12o mês é comum observar extensão também dos MMII.
É uma reação que começa a ser desencadeada pela cabeça; uma criança sem controle de cabeça e com pouca força de tronco não consegue fazer isso.

- Extensão Protetora dos Braços ou Reação de Para-Quedas:
Colocar a criança em DV na bola e levar para frente, para os lados e para trás ou segurando a criança pela cintura, no ar, levar de encontro ao chão.
â Normal de 5o ao 6o mês para frente, 8o mês para os lados e 10o mês para trás.
Obs: A reação protetora para o lado esta totalmente ligada a melhora da reação de retificação.

Ao nível Cortical:

- Reações de Equilíbrio:
Ao colocar uma criança de 6 meses em DV numa prancha, já se consegue identificar a reação de equilíbrio. A criança realiza uma contração lateral, e mantém essa contração quando se desloca ou lateraliza a prancha.
Obs: Em DD a criança rola, ou seja, ainda não consegue manter o equilíbrio ao deslocar a prancha.
Com 8 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada em DD.
Com 12 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada na postura sentada.
Com 18 meses a criança consegue responder ao equilíbrio quando colada de pé.

Fonte

Rápidas mudanças no desenvolvimento ocorrem durante os primeiros 24 meses após o nascimento e influenciam dramaticamente por toda a vida. As...

Fases de desenvolvimento infantil até os 12 meses

Rápidas mudanças no desenvolvimento ocorrem durante os primeiros 24 meses após o nascimento e influenciam dramaticamente por toda a vida. As mudanças evolutivas que ocorrem durante esse período são resultado de complexo desenvolvimento neurológico, o qual é influenciado por fatores genéticos e ambientais [8].

O conhecimento do desenvolvimento motor assume importância fundamental na clínica pediátrica, sobretudo, em casos de o lactente apresentar ou correr o risco de apresentar, distúrbio motor devido a alguma lesão nervosa ou a uma anomalia do sistema osteomuscular [4]. Por isso, o fisioterapeuta precisa de noções e conhecimento claros sobre desenvolvimento, para poder avaliar o lactente ou a criança, sabendo identificar as características individuais do desempenho e que conheça mais as capacidades e respostas diante de certos estímulos que podem ser esperados em determinada idade [3].

Cada criança apresenta seu padrão característico de desenvolvimento, pela influência sofrida em seu meio. Durante os primeiros anos de vida os progressos em relação ao desenvolvimento costumam obedecer a uma seqüência ordenada, mas existe considerável variabilidade individual, de acordo com cada criança [3].

Tendo em mente que cada criança é um indivíduo com padrão, ritmo de desenvolvimento e habilidades ligeiramente diferentes, Flehmig [9-22] esboça as típicas aquisições da criança em desenvolvimento:


Primeiro Mês

A postura do recém nascido é a flexão fisiológica. Predomina a assimetria. Em decúbito dorsal ele é capaz de virar a cabeça para ambas as direções. Em decúbito ventral ele é capaz de estender os membros inferiores reciprocamente e de virar a cabeça para liberar as vias aéreas nessa posição. A cabeça do recém nascido cai completamente para trás quando ele é puxado para a posição sentada. Quando segurado pelas axilas, apóia-se se mantendo erguido por alguns segundos sem fixação adequada e depois, cai fletindo os joelhos [9].

Durante as primeiras semanas de vida, o lactente é capaz de reagir às sensações táteis, gustativas, sonoras, aos movimentos e as imagens visuais, especialmente diante de um rosto humano, mas depende de alguém que o alimente, o proteja e o suporte contra a ação da gravidade e durante os movimentos no meio ambiente [3].

A criança recém-nascida move os braços, as pernas e o corpo inteiro ao mesmo tempo (movimento em bloco) porque não pode ainda diferenciar os movimentos separados [23]. Os movimentos em bloco se evidenciam principalmente durante a manipulação, embora também possam ocorrer durante outros movimentos, como parte gradativa do controle motor [4]. À medida que o córtex e as bainhas de mielina se desenvolvem, é estabelecida a conexão com a medula espinhal, com isso os movimentos em bloco diminuem e os movimentos voluntários se tornam mais precisos [23].

Objetos que se movem na linha visual são percebidos e já fixados por pouco tempo. Os olhos acompanham junto com a cabeça à estimulação por um objeto, ou pelo rosto da mãe, até a linha média. A criança reage a efeitos luminosos ou acústicos com enrugamento da testa, Reflexo de Moro, diminuindo a atividade ou ficando totalmente quieta. Já produz poucos sons laríngeos. Chora antes das refeições. Quando ouve ruídos, interrompe seus movimentos mas ainda não se vira para a fonte acústica [9].

Reflexos e Reações: Sucção e deglutição, quatro pontos cardeais, olhos de boneca, fuga à asfixia (até o resto da vida), glabelar, magnético, colocação palmar, colocação plantar, tônico cervical simétrico, preensão palmar, preensão plantar, tônico cervical assimétrico, tônico labiríntico, Galant, Moro, positivo de apoio, cutâneo plantar em extensão, marcha automática e a reação de endireitamento da cabeça[10].


Segundo mês

Em decúbito dorsal, a criança ainda apresenta predomínio de flexão, mas realiza uma extensão melhor. O corpo já está simétrico. Na posição ventral já pode estender o segmento torácico. A cabeça levanta-se por curtos intervalos, ainda ligeiramente oscilando, mas não além dos 45º. Quando puxada para sentar, a cabeça ainda oscila, mas ela orienta-se para a posição ereta mais estável. Segurada pelas axilas, a criança ergue-se por alguns segundos de maneira mais estável e abandona a posição mais suavemente, fletindo os joelhos [11].

Objetos que se movem (à 30 ou 40 cm) são percebidos e fixados na linha visual. Os olhos param até que o objeto saia do campo visual. A criança reage a estímulos luminosos extremos com enrugamento da testa, choro, reflexo de Moro, ou diminuindo sua atividade, permanecendo quieta. Ouvindo ruídos, ela já inicia seus movimentos (pode se virar para a direção do som) [11].

Reflexos e reações: Os reflexos têm menor intensidade, mas se produzem bem equilateralmente. São eles: Sucção e deglutição, Quatro Pontos Cardeais, Glabelar, Marcha Automática, Magnético, Colocação Plantar, Colocação Palmar, Galant, RTCA, RTCS, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Positivo de Apoio, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e a Reação de Endireitamento da Cabeça[10].


Terceiro Mês

A criança pode virar-se para os dois lados, não mais em bloco, mas já com certa rotação. A cabeça pode ser mantida na linha média, mas se coloca, freqüentemente, para um dos lados. As mãos podem ser trazidas para a linha média. Ela já brinca com as mãos e pode segurar objetos, levando-os à boca. Na posição ventral, ergue a cabeça a 45º e o apoio sobre os antebraços ainda não é estável [12].

A criança já colabora quando se quer levantá-la da posição dorsal. A cabeça já acompanha bem, mas ainda oscila um pouco. Segurada pelas axilas, já permanece mais estável na posição em pé. O tônus flexor já não predomina e a criança já mostra padrão extensor [12].

Percebem-se objetos na linha média e mesmo além dela para ambos os lados, na linha visual, à distância de 30-40cm. A criança acompanha o objeto a mais de 180º e já observa por tempo prolongado se este a interessar. Os movimentos dos olhos e cabeça já são, muitas vezes, simultâneos e coordenados. Ouvindo ruídos, a criança para de mover-se e vira logo para a fonte geradora [12].

Reflexos e Reações: RTCA, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e Reações de Endireitamento da Cabeça, Postural Labiríntica, Óptica de Retificação e Retificação do Corpo sobre a Cabeça[10].

Em resumo, sentar e ficar em pé não são posturas independentes no primeiro trimestre. Mas o bebê mostra sinais do que está para acontecer. Lutando contra a gravidade, ele adquire controle da cabeça e dá um grande passo para vencer a força da gravidade que o havia deixado tão fisicamente dependente no momento do nascimento [2].

Quarto Mês

As mãos são trazidas à linha média e contempladas, coordenadamente com a atitude da cabeça e do corpo. Em posição ventral, a cabeça já se ergue a quase 90º e apóia os antebraços com bastante estabilidade. Já iniciam os movimentos de rastejamento [13].

Quando levantada da posição dorsal, colabora com bom controle da cabeça. Sentada, o tronco ainda não é estável. Quando levantada pelas axilas, estende as pernas, encontra o suporte e faz peso ligeiramente mediante co-contração [13].

Percebe objetos na linha média e além dela à distância de 20-30cm. Acompanha com os olhos e movimentos da cabeça um objeto até mais de 180º. Mãos, dedos e objetos são levados à boca e sugados. A criança opõe resistência quando lhe querem tirar um brinquedo. Já consegue distinguir bem as qualidades de sons [13].

Reflexos e Reações: RTCA, Tônico Labiríntico, Preensão Plantar, Preensão Palmar, Cutâneo Plantar em Extensão, Moro e Landau[10].

O contato com o ambiente melhorou e, por causa disso, a criança começa a investigar seu ambiente e mostra-se mentalmente mais adiantada do que lhe permite a motricidade. A criança já tem, além das fases da satisfação de necessidades alimentares, o desejo de contatos com o ambiente. Se não os consegue, chora [13].

Quinto Mês

Em decúbito dorsal pode virar-se de um lado para o outro e, às vezes, atingir o decúbito ventral. Já leva os pés à boca. Em decúbito ventral, a cabeça ergue-se bem até 90º. Começa o deslocamento de peso para um dos lados, a fim de liberar um dos braços. Estabilidade incipiente do tronco. Quando erguido pelas axilas, há maior flexibilidade no joelho [14].

Reflexos e Reações: Preensão Plantar, Cutâneo Plantar em Extensão, Landau e inicia-se a Reação de Equilíbrio[10].

Sexto Mês

Se a criança se senta, pode-se tirar as mãos por curtos períodos. Ela joga-se, então, para adiante, tendo um controle de peso insuficiente. Quando colocada em pé, apresenta boa simetria da postura, mas não se mantém independentemente [15].

Já pode falar algumas palavrinhas como papai e mamãe [15].

Reflexos e Reações:Preensão Plantar, Cutâneo Plantar em Extensão (dependendo da criança pode se extinguir nesse mês, mas em algumas perdura até 1 ano), Landau e Reações de Retificação da Cabeça sobre o Corpo, Endireitamento do Corpo sobre o Corpo, Postural de Fixação e de Proteção[10].

Sétimo Mês

Não permanece mais em decúbito dorsal, virando-se para um dos lados. Em decúbito ventral, às vezes tenta ficar de gato. Sentada, apresenta bom equilíbrio quando se inclina para frente. Quando segurada pelas axilas, tenta equilibrar-se, mas oscila [16].

A criança agarra objetos e tenta estabilizar-se neste sentido. Objetos menores e maiores são agarrados, quase sempre com a palma da mão. Já existe boa coordenação dos músculos oculares, boa coordenação olho-mão, já acompanha em todos os planos [16].

Já come biscoitos que lhe são dados, bebe em xícara que alguém segura para ela e come com colher [16].

Reflexos e Reações: Landau[10].


Oitavo Mês

Da posição ventral, pode, fletindo-se, passar para a posição de gato. Sentada, já se apóia com rotação muito boa para adiante e lateralmente. Apoiando-se, já consegue ficar em pé [17].

A criança tornou-se muito mais estável e chega à posição ereta embora ainda sem segurança. Assim, do ponto de vista mental, há uma melhor situação e pode, a partir daí, descobrir melhor o seu meio. Movimentos continuados, modificações na posição e tentativas constantes de alcançar alguma coisa no espaço determinam o desenvolvimento [17].


Nono Mês

Quase nunca assume a posição dorsal e ventral. Senta-se estavelmente e, quando perde o equilíbrio, reage com contramovimento do corpo. Fica em pé com maior estabilidade e, quando segurada, apresenta bom equilíbrio. Sentada ou em pé apóia-se sobre os quatro membros, locomovendo-se com maior rapidez [18].

Nessa idade, o brinquedo bem agarrado já pode ser atirado. Pega objetos pequenos com o polegar e o indicador (pinça) [18].


Décimo Mês

Atinge o sentar sem apoio independentemente, com bastante equilíbrio. Também já fica em pé sozinha segurando em objetos. Passa da posição em pé para sentada e sentada para em pé [19].

Esta idade é o estádio intermediário da horizontal para a vertical ainda instável. Os estádios intermediários melhoram. A criança fica em pé e tenta largar-se. Anda ao longo dos móveis, engatinha. Por isso, já não se pode deixá-la só [19].


Décimo Segundo Mês

Ainda preferem engatinhar, pois é uma locomoção mais rápida, mas já começam a dar os primeiros passos [20].


Referencias:

1.Vigiano AP, Reis CB, Recalde CSS, Mello JISC, Suenari L, Affara CR. A importância em estimular as fases do desenvolvimento motor normal de 0 a 18 meses. Fisioterapia em movimento 1997-1998; 10(2):31-43.

2.Goldberg C, Sant AV. Desenvolvimento motor normal. In: Tecklin JS. Fisioterapia pediátrica. São Paulo: Artmed; 2002. 13-34.

3.Burns YR, MacDonald J. Desenvolvimento da motricidade desde o nascimento até os 2 anos de idade. In: Fisioterapia e crescimento na infância. São Paulo: Santos; 1999. 31-42.

4.Shepherd RB. Desenvolvimento da motricidade da habilidade motora. In: Fisioterapia pediátrica. São Paulo: Santos; 1998. 09-42.
5.Silva RK, Gaetan ESM. A importância da estimulação ambiental e da intervenção fisioterapêutica precoce na habilitação de crianças com paralisia cerebral: uma visão neurofisiológica. Reabilitar 2004; 22(6): 49-57.

6.Rtliffe KT. A típica criança em desenvolvimento. In: Fisioterapia clínica pediátrica. São Paulo: Santos; 2000. 23-68.

7.Magalhães LC, Catarina PW, Barbosa VM, Mancini MC, Paixão ML. Estudo comparativo sobre o desempenho perceptual e motor na idade escolar em crianças nascidas pré termo e a termo. Arq. Neuro-Psiquiatr. 2003; 61.

8.Santos DCC, Gonçalves VMG, Gabbard C. Desenvolvimento motor durante o primeiro ano de vida: uma comparação entre lactentes brasileiros e americanos. Temas sobre desenvolvimento. 2000; 9(53): 34-37.

9.Flehmig I. Evolução normal e anômala primeiro mês-normal. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 111-122.

10.Flehmig I. Reflexos e reações In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 13-30.

11.Flehmig I. Segundo mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 123-136.

12.Flehmig I. Terceiro mês-normal motricidade grosseira In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 137-153.

13.Flehmig I. Quarto mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 155-172.

14.Flehmig I. Quinto mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 173-182.

15.Flehmig I. Sexto mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 183-191

16.Flehmig I. Sétimo mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 193-203.

17.Flehmig I. Oitavo mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 205-223.

18.Flehmig I. Nono mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 225-232

19.Flehmig I. Décimo mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 233-240.

20.Flehmig I. Décimo segundo mês-normal motricidade grosseira. In: Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente. São Paulo: Atheneu; 2004: 241-249.

Fonte

As células vermelhas de nosso sangue, as hemácias, são as responsáveis pelo transporte de oxigênio aos tecidos. Elas apresentam uma vida méd...

Icterícia Neonatal

As células vermelhas de nosso sangue, as hemácias, são as responsáveis pelo transporte de oxigênio aos tecidos. Elas apresentam uma vida média de 120 dias, após o qual são destruídas no baço e seus componentes são reaproveitados na produção de novas hemácias. Nessa destruição, o componente responsável por carregar o oxigênio, a hemoglobina, é quebrada em partes menores, uma das quais é convertida em bilirrubina.

Essa bilirrubina é capturada pelo fígado e após sofrer alguns processos é excretada (jogada fora) através da bile, que fica armazenada na vesícula. Quando alguma parte de todo esse complexo sistema está afetada, pode ocorrer icterícia.

Grande parte dos recém-nascidos apresenta icterícia nos primeiros dias de vida, sem significar, contudo, a presença de alguma doença. É a chamada icterícia "fisiológica" (ou normal) do recém-nascido. Porém, em alguns casos a icterícia decorre de alguma doença, devendo ser corretamente identificada, para permitir o tratamento adequado.

Icterícia "fisiológica" do recém-nascido

Esse tipo de icterícia acomete aproximadamente 2/3 dos recém-nascidos não-prematuros, sendo ainda mais freqüente nos prematuros. É uma circunstância normal, apresentando-se de forma leve na maioria das vezes e que regride espontaneamente, mas às vezes requer tratamento para evitar os problemas causados pelo excesso de bilirrubina no sangue.

Ela decorre de um conjunto de fatores que acabam levando ao aumento da produção de bilirrubina, a uma dificuldade de sua captação pelo fígado (o que permite seu acúmulo no sangue) e a um aumento da sua reabsorção nos intestinos. Tudo isso faz com que a concentração de bilirrubina no sangue aumente.

Embora esse acúmulo possa ser considerado normal, nem sempre as conseqüências são inócuas, especialmente se o bebê for prematuro. Neles, dependendo da situação, existe a necessidade de tratamento para evitar-se a impregnação da bilirrubina no cérebro, o que causa graves danos à criança.

Icterícia "não-fisiológica"

Quase todos os casos de icterícia não-fisiológica devem-se à exacerbação dos mesmos mecanismos que causam a icterícia fisiológica. Assim, as principais causas estão relacionadas com os distúrbios da produção de bilirrubina, da captação hepática, do metabolismo, da excreção e da reabsorção intestinal.

Algumas doenças que podem causar icterícia neonatal são:

• Anemia hemolítica: quando as hemácias são destruídas em excesso;
• Infecções;
• Síndrome de Gilbert, de Criegler-Najar: distúrbios do funcionamento de enzimas que atuam no metabolismo da bilirrubina;
• Icterícia do aleitamento materno;
• Jejum prolongado;
• Estenose hipertrófica do piloro.

Existem alguns dados que alertam os médicos para uma provável natureza patológica para a icterícia. Um dado importante que pode ser percebido pelas mães é a descoloração das fezes, o que se associado à icterícia, sugere um distúrbio da excreção de bile (que contém bilirrubina). Assim, o acompanhamento médico do recém-nascido desde seu nascimento permite a suspeita de algum problema, e faz com que sejam realizados exames que objetivam identificar a causa do problema.

Icterícia relacionada ao aleitamento materno

Aproximadamente um terço das crianças amamentadas ao seio apresentam concentrações aumentadas de bilirrubina no sangue. Apesar disso, não devemos atribuir ao leite materno a única causa da icterícia, sendo necessária a exclusão de outras causas potenciais.

Existem duas formas dessa icterícia. Uma inicia-se precocemente, é conhecida como icterícia do aleitamento e deve-se provavelmente à ingestão de poucas calorias e líquido, nos primeiros dias de vida. A outra forma é a icterícia do leite materno, de início mais tardio e de causa ainda não esclarecida; acredita-se que haja algum distúrbio (inibição) do metabolismo da bilirrubina.

Se o recém-nascido estiver bem e a concentração de bilirrubina não estiver acima dos níveis de risco, o aleitamento não deve ser interrompido. Porém, se as concentrações apresentarem comportamento ascendente e atingir níveis de risco, deve-se pesquisar outras causas e iniciar o tratamento. Se as outras causas forem excluídas, pode-se tentar interromper o aleitamento por 72 horas. Mas após esse período ele deve, sempre, ser reintroduzido.

Tratamento

O principal objetivo do tratamento é evitar o acúmulo de bilirrubina no cérebro, o que pode causar uma doença chamada kernicterus, a qual traz grandes problemas ao desenvolvimento da criança. Quando é identificada um causa tratável de icterícia, esse tratamento específico é de extrema importância. O tratamento da icterícia inclui basicamente duas opções.

A fototerapia ou banho de luz é a primeira opção, na maioria dos casos. Deve ser realizada no hospital, de preferência no alojamento conjunto. É ideal naqueles casos em que a elevação da bilirrubina é mais lenta e no tratamento da icterícia do prematuro. Consiste na exposição da criança a uma fonte de luz. A luz converte a bilirrubina, impregnada na pele e nas mucosas, em outra substância, que é "incolor" e não acumula no cérebro.

O outro método é a exsangüinotransfusão. É indicada para reduzir rapidamente a concentração de bilirrubina, quando há risco de acometimento do cérebro, especialmente se houver hemólise (destruição das hemácias). O risco de aparecimento de kernicterus é indicação absoluta para a realização desse tratamento. A exsangüinotransfusão consiste na retirada de todo o sangue da criança e a sua substituição por outro sangue, sem as concentrações altas de bilirrubina.

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